Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сит в основном от возраста пациента, уровня ПСА и объ-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ема предстательной железы. Как правило, биопсию производят из шести точек. При этом материал берут раздельно
из правой и левой доли предстательной железы, используя
по три точки с каждой стороны. Непосредственно перед
биопсией пациентам выполняют очистительную клизму.
Не позднее чем за 2 ч до процедуры проводят антибактериальную профилактику антибиотиками фторхинолонового ряда (инъекционная форма) или цефалоспоринами.
Возможно также назначение фторхинолонов в таблетированной форме накануне вечером.
Трансперинеальная (промежностная) биопсия
предстательной железы
Пациента укладывают на операционный стол на спину
с приподнятыми и разведенными ногами. На промежности в области предстоящей пункции, отступив на 1,5 см
кпереди от анального отверстия, выполняют местную анестезию 0,5% раствором новокаина (тримекаина, лидокаина). У пациентов с повышенной возбудимостью применяют кратковременный наркоз.
Под контролем указательного пальца, введенного в
прямую кишку, специальной иглой-троакаром прокалывают кожу промежности и проводят ее к необходимому
участку предстательной железы. Пункционная игла снабжена особым предохранителем в виде муфты для предупреждения слишком глубокого ее введения и перфорации
мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Введя
иглу в ткань предстательной железы на глубину 1–1,5 см,
наружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением небольшого количества спирта в пункционный канал для предупреждения возможного попадания опухолевых клеток. Кровотечение из места пункции останавливают давлением пальца на предстательную железу через прямую кишку.
Трансректальная биопсия предстательной железы
Трансректальную пункционную биопсию применяют в
тех случаях, когда патологические очаги расположены в
420
верхних сегментах предста-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
тельной железы. Пункционную
иглу вводят под контролем
пальца в прямую кишку и над
подозрительным участком предстательной железы пунктируют
стенку прямой кишки, параректальную клетчатку, а затем
ткань предстательной железы.
После забора столбика ткани
для морфологического исследования в полости прямой
кишки оставляют марлевый
тампон на 12–24 ч.
С внедрением в клиническую практику ультразвуковых
методов исследования прицельную пункционную биопсию предстательной железы выполняют под контролем
ректального ультразвукового датчика, введенного в прямую кишку (рис. 9.31). Процедура обычно не требует специального анестезиологического пособия и хорошо переносится пациентами. Иногда с целью анестезии в прямую
кишку за 7–10 мин до биопсии вводят препараты типа
«Катаджель» или «Инстиллагель». У эмоционально лабильных пациентов перед процедурой применяют седативные препараты.
Рис. 9.31. Трансректальная би-
опсия предстательной железы
под контролем УЗИ
9.17. Катетеризация мочевого пузыря
Показания:
● острая и хроническая задержка мочи;
● необходимость эндоуретрального и эндовезикального
введения лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ;
● определение емкости и тонуса мочевого пузыря;
● эвакуация остаточной мочи и определение ее коли-
чества.
Противопоказания:
● острые воспалительные процессы уретры;
● острые воспалительные процессы мочевого пузыря;
● острый простатит;
● травматический разрыв уретры.
421
После оперативного вмешательства пациенты иногда
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
не могут самостоятельно помочиться в связи с рефлекторным спазмом сфинктера и потерей умения мочиться лежа.
В такой ситуации при отсутствии противопоказаний после небольших операций, например после аппендэктомии,
их необходимо посадить или поставить на ноги, что у
большинства приводит к желаемому результату. К мочеиспусканию побуждает льющаяся, журчащая вода (открыть
в палате кран с водой), теплое судно, грелка на область
мочевого пузыря, введение спазмолитиков и обезболивающих средств. Если эти меры не оказали влияния, то необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.
Металлические катетеры различают по длине – мужские
(250 мм), женские и детские (150 мм), по форме и по калибру (от ¹ 5 до ¹ 20, по шкале Шаррьера). Выпускают также
эластичные резиновые катетеры (Нелатона) с глухим изогнутым концом, одним боковым отверстием и воронкообразным расширением на другом конце, головчатые катетеры (Гюйона) из полимерных материалов с открытым дистальным концом без боковых отверстий. Для длительного
дренирования мочевого пузыря используют катетеры с баллонами Померанцева – Фоули и самоудерживающиеся катетеры Пеццера. Для введения мягких катетеров применяют специальный мандрен длиной 400–470 мм.
Пациента укладывают на спину со слегка разведенными ногами. Между бедрами ставят резервуар для сбора
мочи. Руки моют теплой водой с мылом, просушивают
марлевой салфеткой, обрабатывают спиртом и надевают
стерильные перчатки. Половые органы пациента обмывают водой, наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают ватным шариком, смоченным в растворе
антисептического препарата (фурацилина, борной кислоты, хлоргексидина).
Катетеризация мочевого пузыря у женщины трудностей не представляет. Для этого становятся справа от нее,
левой рукой раздвигают половые губы, находят наружное
отверстие мочеиспускательного канала и правой рукой
вводят катетер до появления мочи (рис. 9.32).
При катетеризации мочевого пузыря мягким катетером
у мужчины становятся справа от него, в левую руку берут
обнаженную головку полового члена, а в правую – катетер,
смоченный глицерином или вазелиновым маслом. Для вы-
422
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.32. Катетеризация мочевого пузыря у женщин:
а – виды катетеров; б – введение катетера
прямления переднего отдела уретры половой член вытягивают на максимальную длину перпендикулярно к поверхности тела. Дистальный конец катетера фиксируют между
4-м и 5-м пальцами правой руки, а проксимальный удерживают пинцетом и медленно, без насилия вводят в мочеиспускательный канал (рис. 9.33). При продвижении катетера в мочевой пузырь половой член несколько вытягивают, что способствует разглаживанию складок слизистой
оболочки уретры. Иногда
процесс введения катетера
встречает препятствие в области наружного сфинктера
вследствие рефлекторного
спазма мышц. В та ких случаях временно приостанавливают продвижение катетера, слегка извлекают его
обратно и предлагают пациенту сделать несколько
глубоких вдохов, что расслабляет сфинктер и позволяет катетеру свободно
пройти по предстательной
части уретры. При попадании катетера в мочевой пузырь через него начинает
вытекать моча.
Рис. 9.33. Катетеризация моче-
вого пузыря мягким катетером у
б
мужчин
423
При аденоме предстательной железы катетеризация
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
мочевого пузыря мягким катетером представляет большие
трудности, поэтому прибегают к введению металлического
катетера.
Пациента укладывают на спину с валиком под крестцом. Взяв тремя пальцами правой руки за павильон, металлический катетер располагают вдоль средней линии
живота клювом вниз и медленно, плавно, без какого-либо
насилия вводят до перепончатой части мочеиспускательного канала (рис. 9.34, а). Затем катетер приподнимают
перпендикулярно к поверхности живота, убеждаются в
том, что он расположен в срединной плоскости, и проводят через перепончатую часть уретры (рис. 9.34, б). После
этого катетер отклоняют книзу и, придерживая его через
промежность и используя легкое давление, проводят через
предстательную часть мочеиспускательного канала в мочевой пузырь (рис. 9.34, в).
а
Рис. 9.34. Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером у
424
в
мужчин
б
Катетеризацию считают удавшейся, если по катетеру
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
выделяется моча, отсутствуют кровотечение и боль в области уретры. При хронической задержке мочи, сильно
растянутом мочевом пузыре и впервые производимой катетеризации не следует быстро опорожнять пузырь, так
как у ослабленных пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пониженной функцией почек
это может привести к нарушению выделительной способности почек вплоть до анурии и уремии.
Осложнения. При грубом проведении катетеризации
металлическим катетером можно повредить стенку мочеиспускательного канала, вызвать кровотечение из него, создать ложный ход. Возможно появление воспаления придатка яичка (эпидидимита) и катетеризационной (уретральной) лихорадки.
Ложный ход возникает в местах естественных сужений
уретры, при наличии патологических изменений (стриктура уретры, аденома предстательной железы). Эпидидимит
является следствием недостаточно тщательного соблюдения асептики или эндогенной инфекции. Для его профилактики применяют антибактериальные средства, назначают ношение суспензория.
Уретральная лихорадка развивается спустя некоторое
время после выполнения процедуры и проявляется ознобом, потливостью, гектической температурой, иногда резким ослаблением сердечной деятельности. Причины ее –
микроорганизмы или их токсины, проникающие в кровеносное русло из воспалительных очагов через поврежденную слизистую оболочку уретры. Для предупреждения
уретральной лихорадки пациентам, которые являются носителями инфекции мочевых путей, накануне катетеризации назначают антибиотики.
9.18. Пункция мочевого пузыря
Показания: острая задержка мочи при невозможности
выпустить ее с помощью резинового или металлического
катетера.
Противопоказания отсутствуют.
Пункцию мочевого пузыря выполняют длинной иглой
или троакаром. Пациента укладывают на операционный
425
Рис. 9.35. Надлобковая пункция мочевого пузыря
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
или перевязочный стол на спину. Обработку рук и операционного поля осуществляют так же, как при оперативном
вмешательстве. После определения верхней границы мочевого пузыря, растянутого мочой, на 2 см выше лонного
сочленения производят послойную местную анестезию
кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и предпузырной
клетчатки 0,25% раствором новокаина. Иглой, соединенной
со шприцем, или троакаром под углом 90° прокалывают
ткани брюшной стенки и переднюю стенку мочевого пузыря (рис. 9.35). Мочу выпускают мелкими порциями, что
предупреждает возникновение осложнений (в том числе
кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давления. При пункции троакаром по нему в мочевой пузырь можно установить дренаж для постоянного отведения мочи (пункционная эпицистос томия).
Осложнения: при небрежном проведении иглы или
троакара возможно повреждение кишечника.
9.19. Тампонада матки и влагалища
Показания: гипотоническое маточное кровотечение в
послеродовом периоде.
Предварительно опорожняют мочевой пузырь родильницы. Наружные половые органы, влагалище и шейку
матки обрабатывают антисептиком. Во влагалище вводят большие зеркала, захватывают шейку матки зажимами (пулевые щипцы) и подтягивают к входу во влага-
426
лище. С помощью длинного пинцета или изогнутого
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
корнцанга полость матки последовательно от дна до шейки туго тампонируют стерильными длинными широкими
марлевыми тампонами. Затем снимают зажимы с шейки
матки и туго тампонируют влагалище.
Введенные тампоны могут оставаться в матке в течение
нескольких часов. Они способствуют образованию тромбов в кровоточащих сосудах и сокращению мускулатуры
матки. Отрицательной стороной тампонады матки является возможность инфицирования полости матки.
В настоящее время этот метод остановки кровотечения
используют в очень редких случаях при оказании доврачебной или первой врачебной помощи вне родильного стационара как временную меру, позволяющую транспортировать родильницу в родовспомогательное учреждение.
9.20. Пальцевое исследование прямой кишки
Показания:
● желудочно-кишечное кровотечение;
● кровянистые и слизистые выделения из прямой кишки;
● кишечная непроходимость;
● полипы толстой кишки;
● опухоли толстой кишки;
● запоры;
● недержание кала;
● парапроктит;
● геморрой;
● рубцовая деформация прямой кишки;
● опухоли малого таза (придатков матки, кисты яични-
ков, тератомы);
● абсцесс дугласового пространства.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет:
● оценить состояние тканей анального канала и замы-
кательной функции сфинктера заднего прохода;
● определить степень подготовки прямой кишки для
эндоскопического исследования;
● оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки;
● определить состояние окружающих прямую кишку
органов и тканей;
427
● выявить или предварительно определить патологиче-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ский процесс;
● оценить характер отделяемого из прямой кишки;
● выбрать оптимальное положение тела пациента для
выполнения основного целенаправленного обследования.
Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми
в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленнолоктевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и
приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту
придают положение на корточках. При подозрении на
перитонит или абсцесс пальцевое ректальное исследование осуществляют в положении пациента на спине, так
как только при этом условии можно выявить симптом
нависания и болезненность передней полуокружности
стенки прямой кишки.
Пальцевому ректальному исследованию всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего
прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего
прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию
кожи и др.).
Указательный палец правой руки, на которую надета
резиновая перчатка, обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход. Пациенту рекомендуют потужиться, как при дефекации, а во время исследования
максимально расслабиться. Ладонной поверхностью ногтевой фаланги введенного в кишку пальца скользят по
слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, а
затем поочередно обследуют остальные стороны кишки,
обращая внимание на тонус наружного и внутреннего
сфинктеров, подвижность, эластичность и характер складчатости слизистой оболочки анального канала и прямой
кишки, проходимость ее просвета, наличие опухолей,
сдавливающих извне образований (рис. 9.36, 9.37). Исследование анального канала осуществляют последовательным ощупыванием его стенок, начиная (чаще всего) с зад-
428
Рис. 9.36. Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
положении
Рис. 9.37. Пальцевое исследование прямой кишки в положении на
ней или (реже) с передней его полуокружности. При этом
особое внимание обращают на его заднюю и переднюю
стенки, так как патологические процессы чаще всего локализуются именно в этих зонах. При выведении пальца из
прямой кишки обращают внимание на цвет кала, следы
крови, гноя, слизи на перчатке.
У детей младшего возраста при необходимости бимануального поиска инвагината пальцевое ректальное исследование выполняют под кратковременным наркозом, который за счет релаксации мышц передней брюшной стенки
значительно увеличивает возможности данной манипуляции. Грубое и насильственное введение пальца, особенно у
маленьких детей, может привести к повреждению слизистой оболочки кишки в области анального канала. Для профилактики этого палец в прямую кишку вводят осторожно после предварительного смазывания его и анального
канала вазелиновым маслом.
спине
429
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана