Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.7. Осложнения пункции, обнажения
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
и катетеризации артерий
Пункция, обнажение и катетеризация артерий могут
вызвать:
● длительный спазм артерии;
● аррозивное кровотечение;
● гематому;
● ложную аневризму;
● тромбоз артерии;
● воздушную эмболию;
● неврит.
При нагнетании крови и кровезаменителей в периферические артерии под давлением свыше 200 мм рт. ст. возможно развитие их длительного спазма, который проявляется бледностью кожи, слабостью мышц, скованностью
движений пальцев, потерей чувствительности и понижением температуры конечности. Описаны случаи даже
омертвения тканей, которые потребовали ампутации конечности. Для профилактики спазма выполняют периартериальную новокаиновую блокаду, в просвет артерии
вводят 5–10 мл 0,25% раствора новокаина, бережно обращаются с элементами сосудисто-нервного пучка и избегают переливания в артерию охлажденной крови или трансфузионных сред.
Для предупреждения аррозивного кровотечения, воз-
никновения гематомы è ложной аневризмы в момент
извлечения иглы артерию в зоне пункции прижимают
на 5 мин. Если после этого кровотечение продолжается,
то артерию обнажают и на дефект накладывают пристеночные швы.
Тромбоз è обтурация просвета лучевой артерии не
угрожают жизнеспособности кисти. Однако перед пункцией обязательно проводят пробу на адекватность коллатерального кровообращения. По проекции сосуда лучевую
артерию пережимают пальцами и просят пациента несколько раз сжать и разжать пальцы. При достаточном
коллатеральном кровообращении через 10 с бледный оттенок кожи ладони сменяется нормальным цветом.
Тромбоз бедренной артерии в зоне нахождения катетера
и образование тромба в просвете самого катетера с эмболизацией артерии на протяжении являются грозными
90
осложнениями. Для их профилактики при переливании
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
крови и ее компонентов применяют трансфузионно-инфузионные системы с фильтром, который задерживает микросгустки, а также проводят антикоагулянтную терапию.
При выраженной ишемии тканей и угрозе омертвения выполняют тромбэктомию.
Воздушная эмболия возникает чаще всего при мониторном контроле артериального давления прямым методом,
попадании пузырьков воздуха из шприца при промывании
катетера, недостаточном контроле за герметичностью
трансфузионно-инфузионной системы и уровнем трансфузионной среды во флаконе, при запоздалом прекращении трансфузии.
Невриты с клинической картиной пареза или паралича
возникают при грубом выделении артерии и травме расположенных рядом нервов, при паравазальном введении
трансфузионных сред и сдавлении нервов образовавшимися рубцами.
Глава 5. Трансфузионная терапия
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
5.1. Универсальная
трансфузионно-инфузионная система
Стерильные универсальные трансфузионно-инфузионные системы однократного применения выпускают из
прозрачных полимерных материалов (поливинилхлорида)
в стерильной упаковке с указанием серии, даты изготовления и срока годности. Они состоят из капельницы с фильтром (ячейки 15 мкр) и пластиковой двухпросветной иглой
сверху, магистральной трубки с роликовым зажимом и
инъекционного узла (рис. 5.1). Один канал двухпросветной иглы предназначен для инфузии, а второй, имеющий
клапан и фильтр, не пропускающий бактерии, – для поступления воздуха во флакон или контейнер. Роликовый
зажим позволяет контролировать скорость инфузии. Инъекционный узел включает порт для дополнительных инъекций, изготовленный из медицинского латекса, канюлю
для соединения с иглой и металлическую иглу из медицинской нержавеющей стали, имеющую трехгранную лазерную заточку и покрытую силиконом.
инъекционная иглы закрыты специальными колпачками.
Пластиковая и
Рис. 5.1. Трансфузионно-инфузионная система однократного
92
применения
Подготовка и заполнение трансфузионно-инфузион-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ной системы:
● тщательно моют руки, надевают нарукавники, маску,
очки (защитный экран) и перчатки;
● проверяют срок годности и герметичность упаковки;
● уточняют название, дозу и срок годности препарата
для инфузии;
● шариком с антисептиком обрабатывают металличе-
скую крышку и флакон (контейнер) до этикетки;
● не стерильным зажимом (пинцетом) вскрывают центральную часть металлической крышки флакона (контейнера) с лекарственным препаратом;
● шариком с антисептиком обрабатывают пробку флакона (штуцер контейнера);
● шариком с антисептиком обрабатывают упаковочный
пакет системы;
● разорвав упаковочный пакет или вскрыв его ножницами, извлекают систему;
● закрывают роликовый зажим;
● снимают защитный колпачок с двухпросветной иглы
и вводят ее до упора в пробку флакона или штуцер контейнера;
● флакон (контейнер) переворачивают, устанавливают
(подвешивают) на штативе и закрепляют;
● надавливая на корпус капельницы, заполняют ее до
погружения фильтра в трансфузионную (инфузионную)
среду;
● снимают защитный колпачок с инъекционной иглы;
● плавно отпуская роликовый зажим, заполняют систе-
му трансфузионной (инфузионной) средой до появления
капель из инъекционной иглы;
● закрывают роликовый зажим;
● надевают на инъекционную иглу защитный кол-
пачок;
● проверяют отсутствие пузырьков воздуха в трубках
системы;
● устанавливают штатив с заправленной системой в
удобное место рядом с постелью пациента;
● если трансфузию (инфузию) производят из флакона,
то обязательно открывают клапан воздуховода, если из
контейнера – клапан воздуховода не открывают.
93
5.2. Подкожные инфузии
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Подкожная инфузия – это медленное (не более 20–
30 капель в минуту) введение кровезаменителей в подкожную клетчатку, расположенную на переднебоковой поверхности брюшной стенки, в подвздошных областях, на
бедрах или под молочными железами. Ее применяют при
обезвоживании организма (неукротимая рвота, частый
жидкий стул), ожогах, отравлениях, в послеоперационном
периоде после вмешательств на желудочно-кишечном
тракте и т.д. Обычно вводят 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и другие кристаллоидные
кровезаменители, которые подогревают до температуры
37–39 °С, что способствует более быстрому всасыванию
препарата. После заполнения трансфузионно-инфузионной системы флакон (контейнер) устанавливают (подвешивают) на штативе на высоте 1 м по отношению к пациенту, а затем производят подкожную пункцию и инфузию.
Чтобы не вызвать повреждения подкожной клетчатки,
в сутки можно вводить не более 3 л кровезаменителей, а
одномоментно – не более 500 мл. Первую половину суточного количества растворов вводят с 9 до 15 ч, вторую – с
18 до 24 ч. Наиболее удобным местом для длительных
подкожных вливаний является передненаружная поверхность бедра. По окончании процедуры для уменьшения
болей и ускорения всасывания препарата к области инфузии прикладывают теплую грелку на 1–1,5 ч.
5.3. Внутривенные инфузии
Внутривенные инфузии выполняют в зависимости от
показаний путем венепункции, венесекции, катетеризации
периферических или центральных вен. Они могут быть
капельными и струйными.
Внутривенное капельное вливание проводят длительно, поэтому пациента укладывают на спину в удобном положении, а конечность фиксируют мягким бинтом. Переливаемый раствор должен иметь температуру 38–40 °Ñ.
Заполняют трансфузионно-инфузионную систему, подсоединяют ее к внутривенному катетеру или после венепункции к инъекционной игле и приступают к вливанию
94
раствора в вену. Проверяют, не поступает ли жидкость под
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
кожу, затем фиксируют иглу лейкопластырем и область
пункции закрывают стерильной салфеткой. Флакон (контейнер) с трансфузионным (инфузионным) раствором помещают на высоте 1 м над уровнем постели пациента. Скорость инфузии регулируют роликовым зажимом – чаще
всего она составляет 40–60 капель в минуту.
Во время вливания следят за состоянием пациента и
работой всей системы: не промокает ли повязка раствором, не образовался ли инфильтрат в области вливания, не
прекратился ли ток жидкости из-за перегиба трубок или
тромбоза вены и т.д. В случае прекращения тока жидкости
вследствие тромбирования вены повышать давление в
трансфузионно-инфузионной системе и пытаться прочистить канюлю нельзя. В такой ситуации производят венепункцию в другом месте. При необходимости дополнительно ввести пациенту внутривенно какое-либо лекарственное средство используют шприц с инъекционной
иглой диаметром не более 0,8 мм, делая прокол инъекционного порта системы после обработки его антисептиком.
Если лекарство нужно ввести в организм пациента медленно, его с помощью шприца и инъекционной иглы вливают во флакон (контейнер) с раствором для внутривенного вливания.
Капельный метод переливания трансфузионно-инфузионных сред имеет ряд достоинст: позволяет вводить
большие объемы жидкости (до нескольких литров в сутки), хорошо переносится пациентами, вводимая жидкость
медленно всасывается и дольше задерживается в организме, не вызывает больших колебаний артериального давления и не усложняет работу сердца.
Ê струйным вливаниям прибегают при необходимости быстро возместить объем циркулирующей крови (массивные кровопотери во время операции, шок или коллапс). Однако одномоментно струйно можно перелить не
более 500 мл растворов.
5.4. Внутриартериальные инфузии
При внутриартериальных инфузиях лекарственные
средства меньше, чем при внутривенных, связываются с
95
белками плазмы, минуют тканевые фильтры (легкие, пе-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
чень, почки), в которых могут задерживаться, разрушаться
и выводиться, что значительно повышает их концентрацию в крови, способствует более быстрому проникновению
в ткани организма и выраженному лечебному эффекту.
Показания:
● остановка сердца при клинической смерти, вызван-
ная массивной невосполненной кровопотерей;
● терминальное состояние, связанное с длительной гипотензией (позволяет в сжатые сроки перелить достаточное количество крови, снабдить кровью коронарные сосуды и сосуды головного мозга, рефлекторно стимулировать
сердечную деятельность);
● длительное введение растворов лекарственных средств
в аорту или ее ветви (селективно) с целью создания максимальной их концентрации в очаге поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструктивных поражениях органов брюшной и грудной полостей, конечностей,
при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, с
целью тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и
облитерирующих заболеваниях артерий;
● внезапное массивное кровотечение во время торакальных операций;
● электротравма;
● асфиксия различной этиологии;
● интоксикация различного происхождения.
Внутриартериальную инфузию (трансфузию) выполняет врач. Объем вводимых растворов может колебаться
от 3 до 5 л в сутки и зависит от характера патологии, состояния пациента, его возраста, биохимических и гемодинамических показателей.
Внутриартериальную инфузию (трансфузию) производят с помощью трансфузионно-инфузионной системы под
давлением 160–220 мм рт. ст., которое создают путем нагнетания воздуха во флакон (контейнер) с помощью баллона Ричардсона и манометра, присоединенных к системе
через клапан воздуховода. Давление ниже указанного уровня может оказаться неэффективным, а более высокое – вызвать кровоизлияние в различные органы, особенно в
спинной мозг, вследствие разрыва мелких сосудов.
В Европе и США выпускают специальные трансфузионно-инфузионные системы для внутриартериальных пе-
96
реливаний, которые имеют аналогичную отечественным
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
конструкцию, но в два раза более длинную магистральную
трубку. Повышенное давление в такой системе создается
за счет значительного подъема флакона (контейнера) на
штативе по отношению к постели пациента.
Рефлекторная стимуляция тонуса сосудов усиливается
при внутриартериальной инфузии с меняющимся давлением (пульсирующей струей) – сильное ритмичное растяжение артериальных стенок оказывает более мощное
воздействие на нервно-рецепторный аппарат сосудистой
стенки и является более физиологичным. Для создания
пульсирующего тока крови трубку системы пережимают
пальцем или зажимом 60–80 раз в минуту. Эффект от
внут риартериальной трансфузии наблюдается при вливании со скоростью 200–250 мл в 1,5–2 мин под постоянным
давлением и в течение 20–30 мин при дробном переливании. Для достижения эффекта при шоке бывает достаточно ввести в артерию 100–250 мл крови, а при клинической
смерти и длительной артериальной гипотензии – до 1000 мл.
Продолжительность дробного переливания различна – от
нескольких минут до нескольких часов (при затянувшейся гипотонии или развитии торпидного шока).
После восстановления сердечной деятельности давление снижают до 120–140 мм рт. ст. При усилении сердечной деятельности начинают переливание крови и кровезаменителей в вену, продолжая внутриартериальное нагнетание до отчетливого улучшения деятельности сердца.
5.5. Гемотрансфузия
Антигенная система АВО
Ландштейнер в 1900–1901 гг. выделил три группы крови, которые обозначил буквами А, В, С. В 1902 г. Декастелло и Штурли обнаружили редкую четвертую группу
крови. В 1906 г. Янский доказал, что для людей закономерными являются четыре группы крови, и предложил
свою цифровую классификацию: I, II, III, IV. Дунгерн и
Гиршфельд в 1910 г. назвали выявленные Ландштейнером, Декастелло, Штурли и Янским антигены эритроци-
97
тов человека агглютиногенами A и В, а соответствующие
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
им антитела – агглютининами α è β. В 1928 г. гигиеническая комиссия Лиги Наций утвердила международную
классификацию групп крови, разделив всех людей по четырем группам: О, А, В, АВ. Эта классификация применяется
и в нашей стране, но в номенклатуру добавлено цифровое
обозначение группы крови: О (I), А (II), В (III), АВ (IV):
● О (I) – на эритроцитах отсутствуют групповые агглю-
тиногены, а в плазме имеются агглютинины α è β (Î
● А (II) – эритроциты содержат агглютиноген А, а в
плазме имеется агглютинин β (À
● В (III) – эритроциты содержат агглютиноген В, а в
плазме имеется агглютинин α (Â
● АВ (IV) – на эритроцитах имеются агглютиногены А
и В, а в плазме агглютини ны отсутствуют (АВ
В Европе 44% людей имеют группу крови А (II). Группа крови О (I) является второй по частоте – 39%, В (III)
встречается у 12%, а группа АВ (IV) – у 4–5%. В Беларуси
статистика такова: O (I) – 35%, А (II) – 37%, В (III) –
19,67% и АВ (IV) – 7%.
Агглютинины представляют собой γ-глобулины плазмы крови, относящиеся к классу IgM, которые взаимодействуют с одноименными антигенами крови. Они могут
быть естественными (α è β) и изоиммунными (анти-А и
анти-В). Агглютинин α соединяется только с агглютиногеном А, а агглютинин β – только с агглютиногеном В.
В крови новорожденных групповые агглютинины (α è β)
обнаруживаются только после 10 месяцев.
полное отсутствие естественных агглютининов α è β иногда отмечается при иммунодефицитных состояниях у пациентов с новообразованиями и болезнями крови, у пожилых людей, при проведении иммуносупрессивной терапии, во время тяжелого инфекционного процесса, что может создать сложности при определении группы крови.
Агглютиногены являются составной частью клеточных
структур форменных элементов крови и представлены полисахаридами, связанными в мембране клетки с липидами
и белками. Они содержатся также в тканях, слюне, желудочном соке, желчи, околоплодных водах. Агглютиногены
развиваются на ранних стадиях внутриутробного развития, являются термостабильными и в высушенном состоянии сохраняются годами.
98
);
β
);
α
).
0
Снижение или
);
αβ
Агглютиноген А представлен несколькими разновид-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ностями. Агглютиноген А
крови А (II), дает крупнозернистую и быстро появляющуюся реакцию агглютинации. Агглютиноген А
реже (до 12%) и дает мелкозернистую агглютинацию, появляющуюся иногда к 4–5-й минуте. Агглютиногены А
отличаются также своей антигенной структурой. Сыво-
À
2
ротка подгрупп А
жит экстраагглютинин α
(II) и А2В (IV) довольно часто содер-
2
только с эритроцитами А
групп А
траагглютинин α
эритроцитами
разновидности агглютиногена А (A
и др.), встречающиеся весьма редко (1 на 1000 человек)
A
g
и обладающие еще более низкой активностью.
(II) и А1В (IV) довольно редко встречается экс-
1
, вступающий в реакцию агглютинации с
2
. В настоящее время выявлены и другие
À2
Агглютиноген В неоднороден по своему составу (В
, Bx и др.), однако все его разновидности близки по ан-
B
w
тигенной структуре, поэтому в клинической практике это
встречается у 88% лиц с группой
1
встречается
2
1
который дает агглютинацию
1,
. В то же время в сыворотке под-
1
, A4, A5, Am, A0, Ax, Àу,
3
è
3
,
существенного значения не имеет.
Агглютиноген О, обнаруженный в группе крови О (I),
представляет собой «испорченный» мутациями и нефункционирующий агглютиноген А, который также находится
на эритроцитах подгрупп А
настолько слабым антигеном, что даже при многократном
(II) и А2В (IV) и является
2
введении в организм антитела к нему практически не образуются.
Для эритроцитов всех групп крови характерно наличие субстанции Н, которую считают веществом-предшественником. Она встречается чаще у лиц с О (I) группой
крови.
Весьма редко встречаются индивидуумы, группа крови которых отличается от обычной схемы по системе
АВО. В частности, имеется так называемая дефективная
группа крови, в которой какой-либо из естественных агглютининов или оба сразу (А
методами не определяются. Еще реже встречается «бом-
, В0, Оα, Оβ, О00) обычными
0
бейский» тип крови, впервые выявленный у одного из
жителей Бомбея. Он характеризуется отсутствием агглютиногенов О, А, В, Н и наличием агглютининов α, β,
àíòè-Î è àíòè-Í.
Реципиентам с такой группой крови
можно переливать кровь только «бомбейского» типа, так
99
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана