Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
наблюдения реакции. Специфическими реагентами уточ-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
нения группы крови методом прямой реакции при наличии слабых вариантов антигена А является цоликлон
анти-А
которых патологических состояниях (онкологические и
хронические инфекционные заболевания, болезни крови)
также наблюдается слабая агглютинабельность эритроцитов. В этой ситуации для исключения ошибки следует четко соблюдать условия и время реакции;
это способность эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ (IV) и сыворотку собственной крови. Неспецифическая агглютинация у 0,07% здоровых людей обусловлена сенсибилизацией эритроцитов
тепловыми или холодовыми аутоантигенами. Она наблюдается также при некоторых инфекционных заболеваниях,
сопровождающихся септицемией (феномен Томсена), при
болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, ожогах и
онкологических заболеваниях. При возникновении неспецифической агглютинации необходимо проверить,
происходит ли агглютинация тестируемой крови в стандартной сыворотке группы АВ (IV) и изотоническом растворе натрия хлорида. Группа крови при панагглютинации может быть определена после трехкратного отмывания эритроцитов теплым физиологическим раствором
(37 °С – при наличии холодовых или 56 °С – при наличии
тепловых аутоантигенов). Во избежание ошибок не следует допускать определения группы крови при температуре
ниже 15 °С, так как изоагглютинины α è β относятся к
холодовым антителам.
шет на 5 мин помещают в термостат при температуре 37 °С,
под влиянием которой неспецифическая агглютинация
исчезает, а истинная остается. Целесообразно повторить
определение с использованием моноклональных антител.
В случае отсутствия эффекта от отмывания эритроцитов
необходимо провести повторное взятие образца крови в
предварительно согретую пробирку, поместив ее в термоконтейнер для поддержания температуры на уровне 37 °Ñ.
Определение группы крови производят при температуре
37 °С, для чего используют предварительно подогретые реактивы, изотонический раствор натрия хлорида и планшет;
110
и реагент анти-А1. Следует помнить, что при не-
ñë
● неспецифическая агглютинация (панагглютинация) –
Для устранения неспецифической агглютинации план-
● особенности крови у новорожденных – так как агглю-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
тинационные свойства эритроцитов у новорожденных
снижены, а агглютиногены А и В еще недостаточно сформированы, для определения группы крови используют реактивы с максимально высоким титром изогемагглютининов. Из-за отсутствия агглютининов α è β в течение первого года жизни на реакцию со стандартными эритроцитами полагаться не следует;
● агглютинация, маскированная гемолизом – сыворотки
некоторых лиц содержат активные гемолизины анти-А
(реже анти-В), которые могут лизировать стандартные
эритроциты, что создает впечатление отсутствия агглютинации. Гемолиз предотвращают путем разведения исследуемой сыворотки изотоническим раствором натрия хлорида или прогреванием ее в течение 30 мин при температуре 56 °С (имеет значение при определении групп крови
стандартными эритроцитами);
● агглютинация, обусловленная наличием в сыворотке
исследуемой крови антител другой групповой системы –
при перекрестном методе могут быть получены разноречивые результаты, если в исследуемой крови содержатся
полные антитела, относящиеся к другой групповой системе, но способные реагировать с соответствующими эритроцитами на плоскости при комнатной температуре подобно изоагглютининам α è β. Таковыми могут быть антитела анти-М, анти-N, анти-Lе
рые другие;
● кровяные химеры – это наличие в кровяном русле
двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе
крови и другим антигенам. Различают химеры истинные и
трансфузионные. Трансфузионные химеры возникают в ре-
зультате многократного переливания эритроцитов универсальной группы О (I) реципиентам с группой крови А (II),
В (III) или АВ (IV). Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, у которых в период внутриутробного развития благодаря межплацентарным анастомозам произошел обмен родоначальными кроветворными
клетками. Истинный кровяной химеризм наблюдается после пересадки аллогенного костного мозга. Трансфузионные
химеры носят транзиторный характер. После прекращения
трансфузий крови они быстро исчезают. Непостоянны
à
, анти-Lв, анти-Н и некото-
111
также химеры, связанные с функционированием транс-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
плантированного костного мозга. Кровяной химеризм у
близнецов более стоек и может выявляться в течение всей
жизни. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в отдельных случаях половина
эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, относится к одной, а вторая – к другой группе крови. Реципиентам, имеющим кровяную химеру, переливают кровь, не содержащую агглютиногенов, по отношению к которым у
них могут быть агглютинины. Поэтому такие реципиенты
предварительно должны быть обследованы на наличие в
их крови групповых антител α è β.
Определение резус-принадлежности крови
Определение Rh-принадлежности крови стандартным
универсальным реагентом в пробирке без подогрева.
Стандартный реагент антирезус Rh (D) содержит поликлональные неполные анти-D-антитела. Одновременно с
исследованием крови пациента производят контрольное
исследование стандартных резус-положительных эритроцитов той же группы или группы O (I) и стандартных резус-отрицательных эритроцитов, обязательно одногруппных с исследуемой кровью.
На дно конусовидной пробирки вносят 1 каплю стандартного универсального реагента антирезус и 1 каплю исследуемой крови (эритроцитов). Содержимое перемешивают встряхиванием, а затем пробирку медленно вращают
вокруг оси, наклоняя ее почти горизонтально, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Агглютинация наступает в течение первой минуты. Однако с целью образования
устойчивого комплекса антиген–антитело и более выраженной агглютинации, особенно при наличии антигена
u
D
, вращение пробирки продолжают не менее 3 мин. За-
тем для исключения неспецифической агглютинации эритроцитов в пробирку добавляют 2–3 мл изотонического
раствора натрия хлорида и, не взбалтывая, содержимое
перемешивают 2–3-кратным переворачиванием пробирки.
Оценку проводят визуально. Наличие агглютинации в
виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости свидетельствует о резус-положительной,
112
а отсутствие – о резус-отрицательной принадлежности ис-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
следуемой крови. Результат считается истинным при наличии агглютинации со стандартными резус-положительными эритроцитами и отсутствии ее со стандартными резус-отрицательными эритроцитами, одногруппными с исследуемой кровью по системе АВО.
Определение Rh-принадлежности крови на плоскости
анти-D IgM (полные антитела) моноклональным реагентом. Òàê êàê наиболее четкая реакция агглютинации на-
блюдается при использовании высокой концентрации
эритроцитов и температуре около 37 °С, желательно использовать подогретый планшет, на который наносят
большую каплю реагента. Рядом помещают маленькую каплю исследуемой крови, которую стеклянной палочкой
смешивают с реагентом. Спустя 10–15 с пластинку в течение 20–30 с покачивают. Несмотря на то что реакция агглютинации часто отчетливо видна уже через 30–60 с, результат учитывают только через 3 мин, так как реакция
агглютинации с эритроцитами, несущими антиген D
исходит медленнее.
Агглютинация свидетельствует о наличии в исследуемых эритроцитах антигена D и о резус-положительной
принадлежности крови. Отсутствие агглютинации является признаком того, что исследуемые эритроциты не содержат антигена D и кровь резус-отрицательная. В случае
слабой агглютинации следует предположить наличие на
эритроцитах слабого антигена D и провести исследование
фенотипа эритроцитов в непрямом антиглобулиновом тесте (непрямой пробе Кумбса) с использованием IgG (неполных) анти-D-антител.
Определение слабых форм антигена D (D
этапе исследования реакцией конглютинации с желатином в пробирочном тесте с помощью анти-D IgG (неполные антитела) моноклонального реагента.
Параллельно с исследованием осуществляют постановку трех контрольных проб:
● со стандартными резус-положительными эритроци-
òàìè;
● со стандартными резус-отрицательными эритроци-
òàìè;
● с исследуемыми эритроцитами и раствором желати-
на, но без анти-D-антител.
u
u)
на втором
, ïðî-
113
В пробирку вносят 1 каплю свободных эритроцитов из-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
под сгустка свернувшейся крови или эритроцитов, отмытых от консерванта. Добавляют 2 капли 10% желатина,
предварительно прогретого при 45–50 °С до разжижения,
и 1 каплю реагента анти-D. Суспензию перемешивают, инкубируют 10–15 мин на водяной бане или 30 мин в термостате при температуре 48 °С и прибавляют 5–6 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пробирку осторожно
1–2 раза переворачивают и визуально определяют наличие
агглютинатов.
Агглютинация эритроцитов свидетельствует о присутствии в них антигена D. В случае четкой агглютинации в
образце крови, резус-отрицательной по результатам исследования с помощью анти-D IgM моноклональных антител,
делают заключение о наличии антигена D
мелкопесочной агглютинации кровь тестируют в непрямом антиглобулиновом тесте. Аналогичным образом наряду с моноклональными реагентами можно использовать
стандартные аллоиммунные сыворотки с неполными антиD-антителами. При наличии неадекватных результатов
контрольных проб определение резус-принадлежности
следует повторить с использованием других реагентов или
образца желатина. При агглютинации исследуемых эритроцитов желатином в отсутствие анти-D-антител можно
предположить наличие на эритроцитах адсорбированных
антиэритроцитарных антител анти-резус или иной специфичности.
u
. При нечеткой
Показания и противопоказания к гемотрансфузии
Переливание цельной донорской крови или ее компонентов является лечебным методом, к которому следует
относиться как к операции трансплантации в организм чужеродной ткани со всеми вытекающими из этого последствиями: возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови донора, риском вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования, а также развития аллосенсибилизации и других иммунологических
реакций. У пациента с иммунодепрессией возможно также
развитие реакции «трансплантат против хозяина». Кроме
этого при переливании цельной крови реципиент наряду с
114
необходимыми ему компонентами, например эритроцита-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ми, получает функционально неполноценные тромбоциты,
лейкоциты, антитела и антигены, которые могут стать
причиной постгемотрансфузионных осложнений. Поэтому в настоящее время показаний к переливанию цельной
донорской крови практически нет, и утвердился принцип
возмещения только конкретных, недостающих организму
пациента компонентов крови. Гемотрансфузия цельной
крови оправдана лишь при массивной кровопотере, отсутствии эритроцитарной массы, взвеси или свежезамороженной плазмы. Допустимо также проведение обменного
переливания цельной крови при лечении гемолитической
болезни новорожденных.
Переливаемые компоненты крови должны быть той же
группы крови и резус-принадлежности, что и у пациента.
При отсутствии одногруппных компонентов по системе
АВО по жизненным показаниям допускается переливание
резус-отрицательных эритроцитов группы О (I) реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл.
Детям можно переливать только одногруппную кровь и ее
компоненты. Донорская резус-отрицательная эритроцитарная масса или взвесь группы А (II) или В (III) по жизненным показаниям может быть перелита реципиенту с
группой АВ (IV) независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту
может быть перелита плазма группы АВ (IV).
Так как гемотрансфузия связана с введением в организм большого количества продуктов распада белков, она
приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения, к активации всех видов обмена, что может обострить патологические процессы
(хронические воспалительные заболевания, опухоли и т.д.).
Введение же дополнительного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечнососудистую систему. Поэтому показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов разделяют на
абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям
относятся ситуации, когда выполнение гемотрансфузии
обязательно и отказ от нее может привести к резкому
ухудшению состояния или смерти пациента. Относитель-
ные показания – это ситуации, когда переливание крови
или ее компонентов играет лишь вспомогательную роль
среди других лечебных мероприятий.
115
Абсолютные показания:
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
● острая кровопотеря более 20% ОЦК;
● травматический шок II–III степени;
● тяжелые операции, сопровождающиеся обширными
повреждениями тканей и кровотечением.
Относительные показания:
● анемия;
● заболевания воспалительного характера с тяжелой
интоксикацией;
● продолжающееся кровотечение;
● нарушения свертывающей системы;
● снижение иммунного статуса организма;
● длительные хронические воспалительные процессы
со снижением регенерации и реактивности;
● некоторые отравления.
Учитывая распространенность и характеристики кровезаменителей, которые могут выполнять значительную
часть функций крови, в настоящее время основным относительным показанием для гемотрансфузии является ане-
мия.
Абсолютные противопоказания:
● острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопро-
вождающаяся отеком легких;
● инфаркт миокарда.
Следует отметить, что в критических ситуациях и при
наличии жизненных показаний (массивная кровопотеря,
травматический шок) абсолютных противопоказаний для
гемотрансфузии не существует.
Относительные противопоказания:
● свежие тромбозы и эмболии;
● септический эндокардит с декомпенсацией крово-
обращения;
● пороки сердца, миокардиты в стадии декомпенсации;
● гипертоническая болезнь III стадии;
● тяжелые расстройства мозгового кровообращения;
● кровоизлияние в мозг;
● милиарный и диссеминированный туберкулез;
● тяжелые нарушения функции печени;
● прогрессирующий диффузный гломерулонефрит;
● амилоидоз почек;
● нефросклероз;
116
● ревматизм (особенно с ревматической пурпурой);
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
● заболевания, связанные с аллергизацией организма
(экзема, бронхиальная астма, поливалентная аллергия
и т.д.).
Определение годности консервированной
донорской крови (бракираж)
Определение годности консервированной донорской
крови для переливания начинают с внешнего осмотра упаковки, обращая внимание на ее целость и герметичность, а
также на наличие полностью заполненной этикетки, на которой должны быть указаны дата заготовки или срок годности, группа и резус-принадлежность, объем, наименование консерванта, наименование учреждения-заготовителя,
фамилия и инициалы донора, фамилия и инициалы врача,
производившего заготовку. Если выявлены какие-либо дефекты (сколы, трещины стекла и т.д.) или этикетка не содержит всей необходимой информации, кровь считается
непригодной и переливать ее нельзя.
Кровь, хранившаяся во флаконах в холодильнике, часто расслаивается на три слоя: на дне образуется темнокрасного цвета слой эритроцитов, над ним – очень тонкий
белесоватый слой лейкоцитов и сверху – прозрачный,
слегка желтоватый слой плазмы. Консервированная кровь,
имеющая сгустки, мутную с хлопьями вследствие инфицирования или окрашенную в результате гемолиза эритроцитов в красный цвет плазму, непригодна для переливания. Иногда в хранившейся при температуре 4–6 °С донорской крови над плазмой наблюдается тонкий слой
светло-серого цвета, который образован всплывшими липидами (хилезная кровь). Аналогичного характера слой
может возникнуть и в результате деятельности микрофлоры (инфицированная кровь). Для того чтобы отличить липидную пленку от бактериальной, кровь подогревают до
37 °С на водяной бане. Если пленка над плазмой после
подогревания растворилась, то это хилезная кровь, которая может быть использована для гемотрансфузии, но
если пленка сохранилась, это свидетельствует о ее бактериальном характере и такую кровь переливать нельзя.
117
Пробы на индивидуальную совместимость
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Зная группу и резус-принадлежность крови пациента,
для переливания выбирают одногруппную по системе
АВО и резус-фактору донорскую кровь. Перед гемотрансфузией после контрольного определения группы крови у
донора и реципиента обязательно проводят пробы на индивидуальную совместимость.
Проба на совместимость по группам крови системы
АВО. На белый планшет наносят 2–3 капли сыворотки
реципиента и маленькую каплю крови донора из флакона,
чтобы соотношение крови и сыворотки было 1 : 10. Реакцию проводят при температуре 15–25 °С. Капли перемешивают сухой стеклянной палочкой и планшет слегка покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин.
Затем для исключения псевдоагглютинации добавляют
каплю изотонического раствора натрия хлорида и наблюдают еще 2 мин. Появление агглютинации говорит о том,
что кровь донора несовместима с кровью пациента и не
может быть ему перелита.
Проба на резус-совместимость с использованием 33%
раствора полиглюкина. Проба позволяет предупредить
трансфузии несовместимых эритроцитов реципиенту, сенсибилизированному к антигенам системы резус по факторам D, С, Е, с, е и некоторым антигенам других систем. На
конусовидной центрифужной пробирке пишут фамилию,
инициалы, группу крови реципиента и номер флакона с
донорской кровью. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки пациента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, чтобы содержимое
растекалось по стенкам в нижней трети пробирки. По истечении 5 мин в пробирку добавляют 2–3 мл изотонического раствора натрия хлорида и содержимое перемешивают путем 2–3-кратного переворачивания ее (не взбалтывать!). Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью
пациента. Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови донора с кровью реципиента по резус-фактору.
118
Биологическая проба. Проба завершает исследование
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
индивидуальной совместимости крови реципиента и донора. Заправляют систему для внутривенного переливания донорской кровью (эритроцитной массой, плазмой) и
пациенту внутривенно струйно! переливают 10–15 мл.
Затем капельницу перекрывают и в течение 3 мин наблюдают за состоянием реципиента. Для предупреждения
свертывания крови в просвете иглы во время трехминутного перерыва трансфузию продолжают со скоростью не
более 20 капель в минуту. При отсутствии признаков биологической несовместимости (беспокойство, чувство жара,
стеснение в груди, одышка, боль в эпигастрии и поясничной области, головная боль, гиперемия кожных покровов,
сменяющаяся бледностью, повышение температуры тела,
снижение артериального давления, учащение пульса) пациенту вновь струйно вводят 10–15 мл крови и снова наблюдают в течение 3 мин. При отсутствии клинических
признаков процедуру повторяют в третий раз. Если за время проведения пробы реакции на переливание не выявлено, кровь донора биологически совместима с кровью пациента и может быть ему перелита.
При проведении биологической пробы у детей трехкратно струйно с интервалами в 3 мин переливают кровь
в следующих дозах: детям до 2 лет – по 2 мл, до 5 лет – по
5 мл, до 10 лет – по 10 мл, старше 10 лет – по 15 мл.
Грубой ошибкой является введение указанных доз крови
не струйно, а капельно, так как при капельном введении
возможно переливание значительно большего количества
несовместимой крови без выраженной реакции, что приводит к развитию постгемотрансфузионного шока.
Определенные трудности возникают при проведении
биологической пробы у пациентов, находящихся под наркозом во время хирургических вмешательств. Изменение
частоты пульса, артериального давления, окраски кожных
покровов, окраски мочи могут зависеть не только от проводимой биологической пробы, но и от характера манипуляций оперирующего хирурга, кровопотери, введения лекарственных веществ и наркоза. Поэтому в сомнительных
случаях после переливания первых 100 мл крови из каждого флакона в сухую чистую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови из вены больного и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (гемо-
119
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана