Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
лиз), а также учащенный пульс и падение артериального
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
давления указывают на то, что переливаемая донорская
кровь является биологически несовместимой с кровью пациента.
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.05.2011г. № 39 «Об утверждении Инструкции о порядке создания и деятельности комиссий по контролю за переливанием крови и ее компонентов и установлении перечня требований безопасности
при переливании крови и ее компонентов, критериев отнесения организаций здравоохранения к организациям
здравоохранения с низкой трансфузиологической активностью».
Порядок создания и деятельности комиссий по
контролю за переливанием крови и ее компонентов.
С 10.06.2011 г. комиссия по контролю за переливанием
крови и ее компонентов
в каждой организации здравоохранения, осуществляющей
гемотрансфузионную терапию. В ее составе должно быть
не менее 5 ведущих специалистов клиники (желательно
заведующих структурными подразделениями с высокой
трансфузионной активностью), имеющих теоретическую
последипломную подготовку по клинической трансфузиологии и практический опыт оказания трансфузиологической помощи. Председателем комиссии, как правило, назначается заместитель руководителя организации здравоохранения по медицинской части, заместителем – заместитель главного врача по хирургии (родовспоможению), секретарем – заведующий отделением переливания крови
либо заведующий кабинетом трансфузиологической помощи. По решению руководителя организации здравоохранения с низкой трансфузиологической активностью контроль применения компонентов и препаратов крови может
быть возложен на ответственного специалиста (заведующего кабинетом трансфузиологической помощи). Рассчитать достоверную трансфузионную активность в процентах за год (месяц, квартал) можно по формуле: суммарное количество переливаний разделить на количество пользованных пациентов и умножить на 100 (низкий уровень –
до 5%, средний – от 5 до 10%, высокий – свыше 10%).
В целях анализа состояния и совершенствования оказания трансфузиологической помощи руководитель учреж-
120
создается приказом руководителя
дения здравоохранения ежегодно планирует обсуждение
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
данного вопроса на медицинском совете.
Перечень требований безопасности при переливании
крови и ее компонентов.
1. Определить групповую принадлежность крови реципиента в структурном подразделении и клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения по
системе АВО Всемирной организации здравоохранения.
2. В случае расхождения результатов провести повторное определение групповой принадлежности крови реципиента по системе АВО из вновь полученного образца
крови реципиента в структурном подразделении и клинико-диагностической лаборатории.
3. Определить групповую принадлежность крови реципиента по системе Rh Всемирной организации здравоохранения в клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения.
4. В случае затруднительного определения групповой
принадлежности крови реципиента по системам АВО и
Rh в клинико-диагностической лаборатории организации
здравоохранения образец крови пациента направляется в
специализированную лабораторию ГУ РНПЦ ГТ.
5. В структурном подразделении организации здравоохранения непосредственно перед переливанием определить групповую принадлежность крови по системе АВО из
образца крови реципиента и переливаемых эритроцитов.
6. Перед каждым переливанием крови и ее компонентов определить в клинико-диагностической лаборатории
организации здравоохранения наличие антиэритроцитарных аллоиммунных антител в крови реципиента. Исследование по выявлению антиэритроцитарных аллоиммунных
антител в крови реципиента показано проводить также в
случае повторного назначения эритроцитсодержащих сред
через несколько дней после первой трансфузии, равно как
и последующих с интервалами в 3–5 дней. После применения свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов, криопреципитата определение антиэритроцитарных
антител не проводят.
7. Провести пробы на совместимость сыворотки крови
реципиента и эритроцитов донора по системам АВО и Rh
в структурном подразделении организации здравоохранения.
121
Методы гемотрансфузий
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Прямое переливание. Предусматривает трансфузию
цельной крови непосредственно от донора пациенту. Основным достоинством метода является поступление в организм реципиента неизмененной крови без консерванта,
имеющей полноценные клеточные элементы, биологически активные компоненты и факторы свертывающей системы. Однако вследствие большой вероятности попадания
в кровеносное русло пациента мелких тромбов, переливания недостаточно проверенной донорской крови, риска
инфицирования донора классическое прямое переливание
крови в настоящее время не применяют. Лишь по строгим
показаниям допустимо переливание свежей теп лой донорской крови, которую заготавливают от донора резерва во
флакон со стабилизатором и сразу же переливают реципиенту, что полностью исключает риск заражения донора.
Непрямое переливание. Является основным методом
гемотрансфузии, так как позволяет заготовить большие
объемы проверенной донорской крови, отличается простотой выполнения, несложностью технического оснащения
и исключает опасность инфицирования донора. Заготовленная во флаконы или пакеты с консервантом донорская
кровь и ее компоненты составляет так называемые банки
крови и используется по мере необходимости. Однако метод имеет недостатки: в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторые свои лечебные свойства, а консервант может вызвать побочные реакции у пациента.
Обменное переливание. Представляет собой частичное
или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или
превышающим объемом донорской крови. Основной целью обменного переливания является удаление вместе с
кровью различных ядов, токсических веществ, продуктов
распада тканей и гемолиза, антител и т.д. Метод сочетает в
себе заместительный и дезинтоксикационный эффекты,
поэтому применяется при гемолитической болезни новорожденных, массивном внутрисосудистом гемолизе и тяжелых отравлениях. Для обменного переливания предпочтительна свежезаготовленная кровь, однако допустимо
также использование консервированной донорской крови
122
малых сроков хранения (до 5 суток). Переливание произ-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
водят в любую поверхностную вену, а кровопускание – из
крупных венозных стволов или артерий. Существует два
способа обменного переливания крови:
● непрерывно-одномоментный (скорость трансфузии
соизмеряется со скоростью эксфузии);
● прерывисто-последовательный (удаление и введение
крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно через одну и ту же вену).
Аутогемотрансфузия. Это переливание заранее заго-
товленной собственной крови пациента. Она показана
больным с редкими группами крови, которые подвержены
опасности развития тяжелых постгемотрансфузионных
реакций и осложнений и которым невозможно подобрать
донорскую кровь или ее компоненты при оперативных
вмешательствах с предполагаемой значительной кровопотерей. Аутогемотрансфузия противопоказана при исходной анемии, выраженной лейко- и тромбоцитопении, гипопротеинемии, воспалительных процессах, глубоких поражениях печени и почек, злокачественных новообразованиях. Широкое применение ее ограничено сроком годности крови и ее компонентов при консервировании стандартными растворами. Перспективно криоконсервирование, позволяющее задолго до операции заготовить и длительно хранить необходимое количество аутокрови.
Аутогемотрансфузия может быть однократной и ступенчато-поэтапной. Однократная показана при операциях
с небольшой кровопотерей. Аутокровь заготавливают за
72 ч до операции или же непосредственно перед операцией в объеме 400–500 мл, возмещая эксфузию кровезамещающими растворами. Переливают ее пациенту в конце операции после завершения травматичного этапа или в раннем послеоперационном периоде. Ступенчато-поэтапный
метод позволяет накопить значительные объемы крови
путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод «прыгающей лягушки»). У пациента берут и консервируют 400 мл крови, возмещая кровопотерю кровезаменителем. Через несколько дней берут
уже 600 мл крови, возмещая кровопотерю ранее заготовленными 400 мл крови и кровезаменителями. Еще через
несколько дней аналогичным образом заготавливают
800 мл аутокрови с возвращением консервированных ра-
123
нее 600 мл и введением кровезаменителей. Таким образом,
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
к моменту операции можно создать достаточный запас
собственной крови пациента.
Реинфузия. Является разновидностью аутогемотранс-
фузии и заключается в переливании пациенту его собственной крови, излившейся в полости или операционную
рану. Чаще всего метод используют при нарушенной трубной беременности, разрывах яичников и селезенки, кровотечениях в плевральную полость, оперативных вмешательствах на костях таза, бедренной кости и позвоночнике.
В асептических условиях излившуюся кровь собирают во
флаконы, смешивают с гемоконсервантом, фильтруют через 8 слоев марли и внутривенно переливают через систему для гемотрансфузии. В настоящее время созданы специальные аппараты для реинфузии крови, теряемой во
время операции (Cell Saver, Haemolyte и др.). Реинфузию
можно сочетать с переливанием донорской крови или любого кровезаменителя. Она противопоказана при времени
нахождения излившейся крови в полости более 12 часов, а
также при сопутствующем повреждении желудка и кишечника.
По способу введения гемотрансфузии могут быть:
● внутривенные;
● внутриартериальные;
● внутрикостные.
В клинической практике переливание крови и ее компонентов выполняют в основном внутривенно в подкожные вены конечностей, а при инфузии в течение 2–3 и более суток – в магистральные вены (подключичную, яремную). Внутриартериальное переливание производят в бедренную или плечевую артерию при массивной кровопотере и тяжелом травматическом шоке с резким ослаблением
сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления. Внутрикостные гемотрансфузии в
гребень подвздошной кости, пяточную кость или эпифиз
большеберцовой кости применяют при невозможности использовать внутривенный путь. Очень редко используют
другие методы переливания: в пещеристые тела полового
члена, роднички новорожденных и др.
В зависимости от скорости введения различают гемотрансфузии:
● капельные;
124
● струйные;
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
● струйно-капельные.
Скорость трансфузии зависит от состояния пациента и
определяется врачом. Переливание крови и ее компонентов
со скоростью 1–5 мл в минуту считают капельным, 10 мл и
более – струйным, а 5–10 мл – струйно-капельным.
Плазмоферез. Представляет собой удаление 50–90%
объема циркулирующей плазмы из крови пациента и замещение ее донорской свежезамороженной плазмой, растворами альбумина, кристаллоидов и коллоидов. Метод
способствует улучшению центральной и периферической
гемодинамики и усилению бактерицидной активности
нейтрофилов. Наибольший эффект наступает после удаления не менее 2500 мл плазмы. Лечебный плазмоферез в
клинической практике используют для удаления из организма экзо- и эндотоксинов, иммунных комплексов, иммуноглобулина и нормализации функционального состояния печени и почек.
Механизм действия перелитой крови
Биологический эффект гемотрансфузии обусловлен
воздействием перелитой крови на элементы нервной рецепции, ферментные и гормональные системы организма.
Гемозаместительное действие. Переливание крови
оказывает гемозаместительное действие, которое заключается в возмещении утраченной организмом части крови.
Введенные в организм эритроциты живут в кровеносном
русле реципиента 30–35 суток, выполняя кислороднотранспортную функцию, лейкоциты повышают иммунные
способности, а тромбоциты корригируют систему свертывания. Донорские белки, циркулирующие в сосудистом
русле реципиента до 18–36 суток, восстанавливают гемодинамику, создают пассивный иммунитет, вместе с жирами и углеводами включаются в цепь биохимических реакций, нормализуют кислотно-щелочное равновесие, а факторы свертывающей системы регулируют агрегатное состояние крови больного. Однако клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания.
Гемодинамическое действие. Перелитая донорская
кровь восстанавливает объем циркулирующей крови, сти-
125
мулирует приток межтканевой жидкости в сосудистое
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
русло, что способствует увеличению венозного притока к
правым отделам сердца и повышению минутного объема
крови. Расширяются капилляры, артериолы и венулы, сокращаются артериовенозные шунты, вследствие чего восстанавливается микроциркуляция, повышается потребление кислорода тканями и нормализуются показатели кислотно-щелочного равновесия.
Гемостатическое действие. Перелитая донорская
кровь вызывает умеренную гиперкоагуляцию за счет
увеличения тромбопластической и снижения антикоагулянтной функции крови. Предполагается, что с перелитой
кровью в организм реципиента поступают вещества, активизирующие процессы образования протромбина и понижающие проницаемость сосудистой стенки (ферменты,
белки, кальций, аскорбиновая кислота). Переливание небольших доз (около 250 мл) теплой крови или крови с
малым сроком хранения (до 3 суток) оказывает существенный гемостатический эффект благодаря вводимым
тромбоцитам и прокоагулянтам – факторам свертывающей
системы. В то же время переливание массивных доз донорской крови в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).
Иммунобиологическое действие. Переливание крови
стимулирует факторы естественного иммунитета за счет
повышения фагоцитарной активности гранулоцитов и
увеличения выработки антител. Вместе с тем поступающие в организм пациента донорские гранулоциты, макрофаги, лимфоциты, комплементы, иммуноглобулины,
цитокины и различные антитела повышают его резистентность. Особенно высокими иммунобиологическими свойствами обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, – антистафилококковая, антисинегнойная плазма, антистафилококковый, противостолбнячный иммуноглобулины и т.д.
Стимулирующее действие. Переливание крови оказы-
вает стимулирующее действие, проявляющееся начиная с
третьих суток после переливания малых и средних доз
крови. Вероятно, механизм его обусловлен типичной
стрессовой реакцией, которая повышает основной обмен,
газообмен, фагоцитарную активность гранулоцитов, сти-
126
мулирует углеводный и белковый обмены, выработку ан-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
тител. При угнетении костного мозга повторное переливание крови или эритроцитарной взвеси значительно улучшает кроветворение.
Дезинтоксикационное действие. Переливание крови
значительно снижает явления интоксикации вследствие
увеличения объема циркулирующей плазмы, уменьшения
концентрации токсинов и ядов, активации функции печени и почек, улучшения кровоснабжения тканей и восстановления окислительных процессов.
Гемотрансфузионные осложнения
Выделяют механические, реактивные и инфекционные
гемотрансфузионные осложнения.
Осложнения механического характера связаны с по-
грешностями при проведении гемотрансфузии.
Острое расширение сердца (острая кардиоваскулярная недостаточность) является следствием пере-
грузки сердца большим объемом быстро влитой в венозную систему крови. Клинически проявляется болями в области сердца, стеснением в груди, затруднением дыхания,
цианозом, резким падением артериального давления, повышением ЦВД, тахикардией, аритмией. Острое расширение сердца может привести к смерти пациента. Лечение
заключается в немедленном прекращении гемотрансфузии, внутривенном введении кардиотонических средств и
вазопрессоров, придании пациенту возвышенного положения, согревании ног, введении диуретических средств, ингаляции увлажненного кислорода. По показаниям проводят закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Профилактика – уменьшение скорости и объема инфузионной терапии, контроль ЦВД и диуреза.
Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении трансфузионно-инфузионной системы. Клини-
чески проявляется внезапным ухудшением общего состояния, появлением возбуждения, затруднением дыхания,
цианозом, частым нитевидным пульсом, снижением артериального давления. При оказании первой помощи опускают головной и поднимают ножной конец кровати, вводят
сердечные средства, а при клинической смерти проводят
полный объем реанимационных мероприятий.
127
Тромбозы и эмболии обусловлены попаданием в вену
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
пациента сгустков крови, образовавшихся вследствие неправильной стабилизации донорской крови, переливания
больших доз консервированной крови длительных сроков
хранения или нарушения техники гемотрансфузии. Кли-
нически проявляется тромбоэмболией ветвей легочной артерии: внезапные боли в груди, одышка, кашель, возможно
кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз. Лече-
ние заключается в проведении тромболитической терапии
активаторами фибринолиза, антикоагулянтной, сосудорасширяющей и инфузионной терапии с применением
препаратов, улучшающих реологические свойства крови.
Нарушение кровообращения в конечности после внут-
риартериальных трансфузий встречается редко. Трав-
матизация стенки артерии при гемотрансфузии может
привести к тромбозу или эмболии периферических сосудов сгустками крови, вследствие чего развивается клини-
ческая картина острого нарушения артериального кровообращения. Лечение оперативное – тромбэмболэктомия.
Осложнения реактивного характера встречаются наи-
более часто и развиваются вследствие несовместимости
переливаемой крови или ее компонентов, а также реакции
организма на трансфузионную среду. Среди осложнений
реактивного характера выделяют гемотрансфузионные реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения.
Гемотрансфузионные реакции
Пирогенные реакции возникают при воздействии на
организм реципиента неспецифических протеинов, которые являются продуктами распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов. Клинически
проявляются повышением температуры тела, ознобом,
чувством жара.
Антигенные (негемолитические) реакции обусловле-
ны сенсибилизацией организма реципиента антигенами
лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы предыдущими
беременностями или ранее проведенными гемотрансфузиями. В 50% случаев их возникновение связано с антилейкоцитарными антителами. Клиническая картина чаще всего развивается через 20–30 мин после окончания гемотрансфузии: озноб, повышение температуры тела, брадикардия, головная боль, боль в пояснице.
128
Аллергические реакции связаны с сенсибилизацией
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
организма к различным иммуноглобулинам и по тяжести
могут быть от легкой степени до анафилактического шока.
Клинически проявляются крапивницей, отеком Квинке,
бронхоспазмом. При анафилактическом шоке, в патогенезе которого главную роль играет реакция «антиген – àíòè-
тело», пациенты беспокойны, покрыты холодным и липким потом, жалуются на затрудненное дыхание. Отмечаются гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, шумное дыхание, глухость сердечных
тонов, падение артериального давления, отек легких.
Различают реакции легкой, средней и тяжелой степени:
● реакции легкой степени сопровождаются повышени-
ем температуры тела в пределах 1 °С, болями в мышцах,
конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием;
● реакции средней степени проявляются подъемом тем-
пературы тела на 1,5–2 °С, нарастающим ознобом, учаще-
нием пульса и снижением давления, иногда крапивницей;
● реакции тяжелой степени характеризуются сильной
головной болью, болями в пояснице и костях, возбуждением или спутанным сознанием, подъемом температуры
тела более чем на 2 °С, потрясающим ознобом, одышкой,
тахикардией, падением артериального давления, крапивницей или отеком Квинке.
При реакциях легкой степени тяжести достаточно прекратить гемотрансфузию, укутать пациента, к ногам положить грелки и дать обильное, горячее и сладкое питье.
При реакциях средней и тяжелой степени по показаниям
назначают адреналин, кордиамин, строфантин, аналгетики, антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Пациентам в состоянии анафилактического шока показана
комплексная противошоковая терапия.
Гемотрансфузионные осложнения
Гемотрансфузионный шок возникает при перелива-
нии несовместимых по системе АВО и резус-фактору крови или эритроцитарной массы, что приводит к массивному
внутрисосудистому гемолизу эритроцитов донора агглютининами реципиента. В крови пациента появляется большое количество продуктов гемолиза (свободного гемоглобина, биогенных аминов, тромбопластина), под влиянием
которых возникает спазм периферических сосудов, быстро
129
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана