Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
как эритроциты универсального донора будут разрушать-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ся антителами анти-О.
При беременности, если ребенок наследует антиген от
отца, а также при переливании иногруппной крови или ее
компонентов, введении некоторых вакцин и сывороток
возможно проникновение в кровь несвойственных организму агглютиногенов, что способно вызвать появление в
плазме иммунных агглютининов. Это имеет существенное
значение для трансфузиологии, так как при переливании
крови универсального донора, имеющего иммунные антитела анти-А или анти-В, реципиентам с группой крови
А (II), В (III) или АВ (IV) возможны гемолитические
осложнения. В этом случае иммунные антитела донорской
крови, в отличие от естественных антител, не связываются
с плазменным антигеном А или В, а соединяются с эритроцитами реципиента, вызывая их гемолиз. При переливании взрослому реципиенту до 500 мл такой крови возникающий гемолиз не дает гемотрансфузионного шока, но
при трансфузии большего количества вероятность шока
не исключена. В связи с этим появилось понятие «опас-
ный универсальный донор» – это лица О (I) группы крови, у которых концентрация приобретенных агглютининов возросла до опасных величин, вследствие чего их
кровь может быть перелита только реципиентам с одноименной группой крови.
Антигенная система Rh – Hr
В 1940 г. Ландштейнер и Винер обнаружили на эритроцитах человека новый, ранее неизвестный агглютиноген,
названный ими Rh-фактором. Углубленное изучение его
показало, что сыворотка Rh-положительной крови, в которой не должно быть антител по отношению к Rh-фактору,
во всех случаях агглютинировала Rh-отрицательные эритроциты, а иногда и Rh-положительные. Это навело на
мысль о том, что в крови человека имеется еще один антиген, который был выявлен в 1941 г. Ф. Левиным и обозначен как Hr-фактор.
В настоящее время известно свыше 30 сочетаний агглютиногенов, относящихся к системе Rh – Hr, но практическое значение при переливании крови имеют лишь
100
шесть: три из них являются разновидностями Rh-фактора
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
и три – Hr-фактора. Существуют две классификации указанных антигенов, которые одинаково широко используются в литературе:
● Винера: Rh, rh’, rh”, Hr, hr’, hr”;
● Фишера – Рейса: D, С, Е, d, с, е.
Антигены системы Rh – Hr выявляются у эмбрионов начиная с 5–8 недель развития, относятся к липопротеидам,
нерастворимы в воде, легко разрушаются под воздействием
высокой температуры и при высушивании, передаются по
наследству, не меняются в течение жизни, содержатся на
мембране эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, в жидкостях организма и околоплодных водах. Наиболее частой причиной изосерологических конфликтов при гемотрансфузиях
и беременности является антиген Rh (D), реже – rh’ (С), еще
реже – hr’ (с), затем rh” (Е) и hr” (е). Случаев иммунизации
по антигену Нr (d) до настоящего времени не выявлено.
Согласно мнению Фишера и Роже, образование антигенов системы резус контролируется тремя парами аллельных генов Dd, Сс, Ее, которые расположены на двух
хромосомах. Каждая из хромосом несет только три гена из
шести и лишь один из каждой пары: D или d, С или с, Е
или е. Поэтому эритроциты, не содержащие антигены rh’ (С)
или rh” (Е), всегда содержат аллельные антигены hr’ (с)
или hr” (е) и, наоборот, не содержащие hr’ (с) и hr” (е) –
всегда содержат аллельные антигены rh’ (С) или rh” (Е).
На эритроцитах указанные антигены образуют одну из
18 возможных комбинаций. Наиболее часто встречающиеся сочетания генов системы резус на наследуемой хромосоме Сdе – 53,2%, СDЕ – 15,8%, сDЕ – 14,5%, сdе – 12,3%.
При гемотрансфузиях следует учитывать, что чаще
всего иммунизацию вызывает антиген Rh (D), поэтому
при переливании крови необходимо предупредить введение этого антигена реципиенту, у которого его нет. В связи
с этим среди реципиентов можно выделить лишь две группы крови: Rh-положительную, к которой относится кровь
всех лиц, имеющих на эритроцитах антиген D, и Rhотрицательную, к которой относится кровь всех лиц, не
имеющих на эритроцитах антигена D. При таком разделении наличие у реципиента других антигенов системы Rh –
Hr не учитывается. Переливая Rh-положительную кровь
реципиентам с Rh-положительной кровью и Rh-отри ца-
101
тельную кровь реципиентам с Rh-отрицательной кровью,
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
можно предупредить иммунизацию по антигену D и избежать тяжелых постгемотрансфузионных осложнений.
У 1% лиц существуют слабые варианты антигена D, отличающиеся по структуре и количеству экспрессируемых
молекул на строме эритроцитов, которые объединены в
группу D
стью, вследствие чего выявить их бывает сложно. Подтип
u
имеет существенное значение, так как приводит к выра-
D
ботке особых антител, которые могут стать причиной развития резус-несовместимости крови донора и реципиента.
При наличии антигенов группы D
тается отрицательной, а кровь доноров – положительной.
Если у доноров определить резус-принадлежность по
тому же принципу, что и у реципиентов, Rh-отрицательная
донорская кровь 2–3% доноров будет содержать в эритроцитах антигены С или Е. В связи с этим к группе доноров
с Rh-отрицательной кровью должны относиться только те
лица, на эритроцитах которых нет антигенов Rh (D), rh’ (С)
и rh” (Е). Доноры же, на эритроцитах которых стандартными сыворотками обнаруживаются антигены Rh (D), rh’ (С),
rh” (Е), должны быть отнесены к группе Rh-положительных.
Это обстоятельство может иметь существенное значение,
так как лицо, на эритроцитах которого обнаруживаются
антигены rh’ (С) или rh” (Е), будучи донором, относится к
группе Rh-положительной, но, будучи реципиентом, считается Rh-отрицательным, так как не имеет антигена D.
Èç антигенов системы Нr наиболее частой причиной
иммунизации является антиген hr’ (с). Все лица с Rh-отрицательной кровью одновременно являются Нr-положи тельными,
так как имеют антиген hr’ (с). Среди лиц с Rh-положительной кровью около 81% имеют антиген hr’ (с) и также считаются Hr-положительными, а около 19% не имеют антигена hr’ (с) и считаются Нr-отрицательными. Опасность
антигена Нr заставляет предостеречь от трансфузий Rhотрицательной крови реципиентам с Rh-поло жительной
кровью или реципиентам, резус-принадлежность которых
не определена, так как можно вызвать иммунизацию или
постгемотрансфузионное осложнение по антигену hr’ (с),
если больной окажется Нr-отрицательным. При переливании одноименной по резус-фактору крови этой опасности
практически нет.
102
u è
характеризуются сниженной иммуногенно-
u
кровь реципиентов счи-
Резус-антитела, относящиеся к классу IgG, появля-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ются в результате иммунизации лиц с Rh-отрицательной
кровью. Это возможно при гемотрансфузиях Rh-положительной крови или при беременности женщины с резус-отрицательной кровью резус-положительным плодом.
Резус-антитела являются неполными, моновалентными и
блокирующими, могут фиксироваться к Rh-поло жи тельным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Они агглютинируют эритроциты только в присутствии коллоидных
растворов, протеолитических ферментов или под влиянием антиглобулиновой прецитипирующей сыворотки.
Забор крови для определения группы
по системе АВО и Rh-фактору
Для определения группы крови по системе АВО ватным тампоном с антисептиком обрабатывают 4-й палец
левой руки и копьем делают прокол мягких тканей в области ногтевой фаланги. Первую появившуюся капельку
крови стирают тампоном с антисептиком. Слегка массируя палец, последующие несколько капель крови собирают в лунке планшета.
Для определения резус-принадлежности из локтевой
вены в сухую пробирку набирают 5–8 мл крови, которую
для образования сгустка отстаивают в течение 30–40 мин
при комнатной температуре. Формирование сгустка можно ускорить, поместив пробирку с кровью в термостат или
на водяную баню. Для исследования используют свободные эритроциты со дна пробирки. В ряде случаев для
определения резус-принадлежности кровь помещают в
пробирку с изотоническим раствором натрия цитрата и
центрифугируют в течение 1 мин при 1000 оборотов, используя для исследования концентрированную взвесь
эритроцитов со дна пробирки. Кровь, взятая для определения антигена системы резус, может храниться в течение
2–3 суток при температуре 4–8 °Ñ.
Определение группы крови по системе АВО
Определение группы крови стандартными сыворотками. Исследование проводят при хорошем освещении и тем-
пературе воздуха от 15 до 25 °С на планшетах с лунками,
103
используя активные стандартные изоагглютинирующие сы-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
воротки групп О (I), А (II), В (III) и АВ (IV) двух разных
серий с титром не ниже 1:32. Перед исследованием необходимо убедиться, что сыворотки прозрачны, не содержат
осадка, имеют достаточный срок годности, правильно расположены в штативе и каждый флакон имеет отдельную
маркированную пипетку. На левой стороне планшета
О (I), в середине – А (II), справа – В (III), а по верхнему
краю – фамилию и инициалы пациента. Под соответствующими обозначениями наносят одну-две капли стандартных сывороток двух серий в следующем порядке: слева –
О (I), в середине – А (II), справа – В (III). Таким образом,
на планшете получается шесть капель, которые образуют
два ряда. Капли исследуемой крови объемом с булавочную
головку помещают рядом с каждой каплей стандартной сыворотки, после чего их осторожно перемешивают отдельными стеклянными палочками. Соотношение объема исследуемой крови и сыворотки должно быть 1 : 10.
Возможна более простая методика. В свободную лунку
на планшете наносят одну большую каплю крови, из которой часть забирают уголком предметного стекла и переносят в каплю сыворотки, аккуратно перемешивая. Кровь
всякий раз берут новым уголком. После этого планшет
осторожно покачивают. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин в капли, где наступила
агглютинация, добавляют по одной капле 0,9% раствора
натрия хлорида и продолжают наблюдение. При наличии
агглютинации во всех каплях необходимо контрольное исследование с сывороткой АВ (IV) группы.
пишут
Оценка результатов определения групп крови стандартными
изогемагглютинирующими сыворотками
Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки Групповая принад-
Î (I) À (II) Â (III) ÀÂ (IV)
1234 5
104
лежность исследуе-
Таблица 5.1
мой крови
Î (I)
Окончание табл. 5.1
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
1234 5
À (II)
 (III)
ÀÂ (IV)
Окончательная оценка результатов проводится по ис-
течении 5 мин (табл. 5.1):
● отсутствие агглютинации во всех трех каплях указывает на то, что в исследуемой крови нет аглютиногенов А
и В и она относится к группе О (I);
● агглютинация в каплях с сыворотками О (I) и В (III)
указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген А и она относится к группе А (II);
● агглютинация в каплях с сыворотками О (I) и А (II)
указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген В и она относится к группе В (III);
● агглютинация во всех трех каплях указывает на наличие в исследуемой крови агглютиногенов А и В, поэтому кровь относится к группе АВ (IV). Однако, учитывая
то, что агглютинация со всеми сыворотками возможна
также вследствие неспецифической агглютинации, для
окончательного заключения необходимо провести контрольное исследование со стандартной сывороткой АВ (IV).
Лишь отсутствие агглютинации исследуемой крови с
сывороткой группы АВ (IV) позволяет отнести кровь к
IV группе.
Определение группы крови двойной реакцией (стан-
дартными сыворотками и стандартными эритроцитами).
Стандартные эритроциты представляют собой 10–20%
взвесь свежих нативных эритроцитов или отмытых от консерванта тест-клеток групп О (I), А (II) и В (III) в 0,9%
растворе натрия хлорида или цитратно-солевом растворе.
105
На планшет наносят по две капли стандартных сывороток
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
О (I), А (II) и В (III) групп двух серий. Соответственно
каждой группе сывороток располагают по одной маленькой
капле стандартных эритроцитов О (I), А (II) и В (III) групп.
В стандартные сыворотки добавляют по одной капле исследуемой крови, а в стандартные эритроциты – по две капли
исследуемой сыворотки. Количество крови должно быть в
8–10 раз меньше, чем сыворотки. Капли перемешивают стеклянной палочкой и, покачивая планшет в руках в течение
5 мин, следят за наступлением агглютинации. Если агглютинация нечеткая, к смеси сыворотки и крови дополнительно добавляют по одной капле 0,9% раствора натрия хлорида, после чего делают заключение о групповой принадлежности исследуемой крови (табл. 5.2).
Таблица 5.2
Оценка результатов определения групп крови двойной реакцией
Результаты исследования
крови со стандартными сыво-
Î
αβ
ротками
(I) Àβ (II) Âα (III) Î (I) À (II) Â (III)
сыворотки (плазмы) со стан-
дартными эритроцитами
Групповая
принадлежность
исследуе-
мой крови
Î (I)
À (II)
 (III)
ÀÂ (IV)
Определение группы крови моноклональными антите-
лами. С этой целью используют моноклональные антите-
106
ла, полученные с применением гибридомной биотехноло-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
гии. Гибридома – это клеточный гибрид, образованный
путем слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы)
с иммунным лимфоцитом и способный к неограниченному росту и синтезу специфических моноклональных антител. Разработаны стандартные цоликлоны анти-А и анти-В.
Они представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей, носителей соответствующей гибридомы, в
которой содержатся специфические иммуноглобулины,
направленные против групповых антигенов А и В человека. Цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего
цвета) выпускаются как в нативной, так и в лиофизированной форме в ампулах по 20, 50, 100 и 200 доз с приложенным растворителем. Среди достоинств моноклональных антител – высокая активность, полная стандартность
и более быстрая реакция агглютинации. Цоликлоны не
содержат антител иной спецификации и поэтому не вызывают неспецифической агглютинации эритроцитов человека, исключают передачу вирусов гепатита и ВИЧинфекции. Методика позволяет отказаться от доноров,
кровь которых используют для приготовления стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Однако следует
помнить, что цоликлоны не выявляют слабые подгруппы
крови, содержащие разновидности агглютиногена А,
вследствие чего этот метод ограниченно пригоден для использования в клинической практике.
Таблица 5.3
Оценка результатов определения групп крови
моноклональными антителами
Моноклональные антитела Группа исследуемой
àíòè-ÀÂ àíòè-À àíòè-Â
крови
Î (I)
À (II)
 (III)
ÀÂ (IV)
107
Исследование группы крови начинают с нанесения на
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
белый планшет по одной большой капле цоликлонов
анти-А и анти-В одной серии под соответствующими надписями анти-А и анти-В. Рядом с ними наносят по одной
маленькой капле исследуемой крови, перемешивают и наблюдают в течение 2–3 мин за реакцией агглютинации
(табл. 5.3). При подозрении на спонтанную агглютинацию
у лиц с группой крови АВ (IV) проводят исследование с
добавлением 0,9% раствора натрия хлорида. Дополнительным контролем правильности определения группы крови
антителами анти-А и анти-В является моноклональный
реагент анти-АВ, в результате реакции с которым наблюдается агглютинация эритроцитов групп А (II), В (III) и
АВ (IV) и отсутствует у эритроцитов группы О (I).
Ошибки при определении групповой
принадлежности крови
Ошибки при определении групп крови могут быть обусловлены техническими причинами, неполноценностью
реагентов и биологическими особенностями исследуемой
крови.
Ошибки по техническим причинам:
● слабая освещенность;
● отсутствие маркировки и неправильное расположе-
ние реагентов на планшете;
● нарушение соотношения тестовых реактивов и иссле-
дуемой крови;
● применение нестандартных и недостаточно чистых
планшетов, пипеток и стеклянных палочек;
● преждевременная оценка результатов реакции агглю-
тинации;
● несоблюдение температурного режима реакции агглютинации (менее 15 °С или более 25 °С), в результате
чего возможно появление ложной холодовой агглютинации или быстрого высыхания исследуемой капли крови с
образованием «монетных столбиков»;
● недобавление физиологического раствора. Эта ошибка может привести к тому, что за специфическую агглютинацию принимают ложную (псевдоагглютинация), под которой подразумевают способность эритроцитов склеивать-
108
ся в «монетные столбики» с сохранением мембран, неза-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
висимо от их агглютинабельных свойств. В отличие от
истинной агглютинации, при которой происходит разрушение мембран эритроцитов, граница между форменными
элементами крови хорошо видна под микроскопом. После
добавления изотонического раствора натрия хлорида и покачивания планшета агрегаты монетных столбиков, как
правило, распадаются. В случае возникновения каких-либо сомнений весь ход реакции наблюдают при слабом увеличении микроскопа, что позволяет легко отличить «монетные столбики» от истинной агглютинации;
● неправильная запись группы крови на бланке или в
истории болезни.
Ошибки, обусловленные применением неполноцен-
ных реагентов:
● применение стандартных сывороток с титром ниже
1 : 32;
● использование реагентов с истекшим сроком хранения;
● применение реагентов, приготовленных в нестериль-
ных условиях или неправильно консервированных, в результате чего возможно возникновение неспецифической
«бактериальной» агглютинации;
● затруднение интерпретации результатов реакции агглютинации при выпадении в осадок фибрина. Это связано с тем, что стандартные сыворотки готовят из плазмы
крови путем дефибринирования последней раствором
кальция хлорида, поэтому они могут содержать избыточное количество ионов кальция. Для получения правильных результатов исследование крови необходимо повторить, используя для этого тестовые реактивы, приготовленные из нативных сывороток.
Ошибки, обусловленные биологическими особенно-
стями исследуемой крови:
● слабая агглютинабельность эритроцитов – связана с
наличием разновидностей агглютиногена А. В этом случае
при определении группы крови без исследования сыворотки стандартными эритроцитами на наличие агглютининов кровь подгруппы А
группу В (III), а кровь подгруппы А
Для идентификации агглютиногена А
рить исследование с другими сериями реагентов, используя другую лабораторную посуду с увеличением времени
В (IV) могут определить как
2
(II) – как группу О (I).
2
необходимо повто-
2
109
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана