Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Недостатки:
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
● возможность ранения грудного лимфатического про-
тока или каротидной артерии при катетеризации слева;
● невозможность использования при внутричерепной
гипертензии, проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии;
● вероятность коллабирования вены при глубоком
шоке и гиповолемии.
Пункция и катетеризация бедренной вены
Показания:
● илеокавография;
● ангиокардиография;
● катетеризация сердца;
● длительная инфузионная терапия.
Противопоказания:
● воспаление кожи и тканей в зоне пункции;
● тромбоз бедренной вены;
● коагулопатии.
Сосудистый пучок выходит в область бедренного треугольника несколько медиальнее середины паховой связки. При этом артерия расположена латерально, а вена –
медиально.
Пациента укладывают на спину. Моют руки, высушивают их, надевают стерильные перчатки, дважды обрабатывают область пункции 1–2% раствором йодоната, обкладывают стерильными пеленками, снова обрабатывают 70°
этиловым спиртом и в проекции сосудистого пучка на
2–3 см ниже паховой связки выполняют местную анестезию 0,25–0,5% раствором новокаина. Пальпаторно определяют пульсацию бедренной артерии. Иглой, надетой на
шприц с раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида, повернутой срезом кверху и наклоненной под углом 45° по отношению к поверхности кожи,
на 1–1,5 см медиальнее пульсирующей артерии прокалывают кожу (рис. 4.17). Затем иглу осторожно продвигают
в проксимальном направлении в глубину и пунктируют
бедренную вену. Потягивая за поршень шприца, определяют попадание в вену (при правильной пункции в шприце
появляется темная венозная кровь). Через просвет иглы в
80
сосуд на глубину 10–12 см вво-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
дят проводник и извлекают иглу.
С помощью проводника поступательно-вращательным движением проводят в вену катетер, который после извлечения проводника подсоединяют к системе
для инфузий и лигатурой фиксируют к коже.
Появление при пункции вены
в шприце алой крови, поступающей пульсирующей струей,
указывает на повреждение бедренной артерии. В этом случае
иглу извлекают, а место пункции
прижимают на 2–3 мин.
Осложнения:
● повреждение бедренной артерии;
● паховый лимфаденит;
● абсцесс паховой области;
● тромбофлебит поверхностных вен;
● тромбоз глубоких вен (бедренной, подвздошной).
Для профилактики осложнений следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, ухода за катетером
и методику инфузионной терапии.
Рис. 4.17. Пункция бедрен-
íîé âåíû
4.5. Пункция и катетеризация артерий
Пункция и катетеризация периферических артерий
позволяет производить у пациентов диагностические, а
при терминальных состояниях и лечебные мероприятия
по поддержанию жизни, так как при внутриартериальном введении в крови создается более высокая концентрация лекарственных средств, что способствует быстрому проникновению их в ткани. Кроме того при внутриартериальном введении медикаментозные препараты
минуют тканевые фильтры (легкие, печень, почки), которые задерживают, разрушают и выводят их из организма.
Чрескожную катетеризацию артерий выполняют по методу Сельдингера.
81
Показания:
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
● прямая регистрация артериального давления;
● введение рентгеноконтрастных веществ при артерио-
графии;
● повторные исследования биохимического состава ар-
териальной крови;
● регистрация газов крови и КЩС;
● определение сердечного выброса;
● длительная регионарная лекарственная терапия;
● сердечно-легочная реанимация;
● искусственное кровообращение;
● создание артериовенозного шунта.
Противопоказания:
● воспалительный процесс в области артерии;
● облитерация артерии.
Пункция и катетеризация бедренной артерии
Место пункции дважды обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными салфетками, после
чего выполняют местную анестезию 0,25–0,5% раствором
новокаина, инфильтрируя при этом также фасциальный
футляр сосудисто-нервного пучка, что предупреждает
спазм артерии. Для пункции используют острую иглу с
внутренним диаметром 1,5 мм, которую вкалывают ниже
середины паховой связки, ориентируясь на пульсирующую стенку сосуда, и продвигают под углом 45° по отношению к артерии в проксимальном направлении. После
попадания иглы в сосуд, что подтверждается появлением
из павильона иглы пульсирующей струйки крови, через
иглу в просвет артерии вводят проводник, иглу извлекают
и для профилактики гематомы место пункции на 2–3 мин
прижимают марлевым шариком. По проводнику в артерию до необходимого уровня проводят катетер, который
после удаления проводника, промывания раствором гепарина и подсоединения к трансфузионно-инфузионной системе или шприцу с лекарственным препаратом фиксируют
к коже лигатурой или полоской лейкопластыря (рис. 4.18).
После извлечения иглы или катетера место пункции
прижимают ватным шариком в течение 5–10 мин, чтобы
предупредить образование гематомы, или накладывают
давящую повязку.
82
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
б
в
д
Рис. 4.18. Пункция и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру
а – обработка места пункции; б – проекция сосудистого пучка; в – пальпация
артерии; г – местная анестезия; д – пункция артерии; е – введение проводника;
(начало):
г
е
83
ж
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
з
и
Рис. 4.18. Пункция и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру
ж – извлечение иглы; з, и – введение катетера; к – подсоединение трансфузионно-
Пункция и катетеризация лучевой артерии
Рис. 4.19. Пункция и катетери-
зация лучевой артерии
84
(окончание):
инфузионной системы
Пункция и катетеризация
лучевой артерии аналогичны
пункции и катетеризации бедренной артерии и выполняются в нижней трети предплечья (рис. 4.19). Проекция
ее находится на линии, соединяющей медиальный край сухожилия двуглавой мышцы
плеча (середину локтевой
ямки) и точку на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка
лучевой кости.
к
4.6. Обнажение и катетеризация артерий
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
При невозможности чрескожной пункции или катетеризации артерию обнажают оперативным путем, после
чего пунктируют и катетеризируют по методу Сельдингера или же выполняют артериотомию. При необходимости
внутриартериальное переливание производят в магистральные сосуды полостей, а при травмах и отрывах конечностей – в зияющий конец сосуда.
Обнажение и катетеризация общей сонной артерии
Общую сонную артерию выделяют в пределах сонного
треугольника. Пациента укладывают на спину, подложив
под лопатки валик, запрокинув голову и повернув ее в
противоположную от места манипуляции сторону. Разрезом длиной 5–6 см по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы вниз от уровня верхнего края щитовидного хряща рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей и переднюю
стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую тупым крючком смещают кнаружи. Наружную яремную вену пересекают между двумя
лигатурами. По желобоватому зонду осторожно рассекают
заднюю стенку мышечного футляра вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. С помощью гидравлической препаровки 1–2% раствором новокаина тупо выделяют общую сонную артерию, отделив от
нее на передней стенке ramus superior ansae cervicais из
n. hypoglossus, на задненаружной стенке блуждающий
нерв и пограничный симпатический ствол, расположенный
кзади и кнутри. Артерию приподнимают на резиновом
турникете, пунктируют и вводят катетер, соединенный с
трансфузионно-инфузионной системой. Переливание производят под давлением 200–250 мм рт. ст.
При катетеризации аорты общую сонную артерию
выделяют на протяжении 3–4 см и под нее подводят два
резиновых турникета. Измеряют расстояние от места выделения артерии до границы между рукояткой и телом
грудины и отмечают его на катетере. Турникеты затягивают и между ними поперечно надсекают стенку артерии.
85
Через разрез в каудальном направлении до уровня сде-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ланной метки вводят катетер, который достигает восходящего отдела аорты, и соединяют его с системой для
внутриартериальной инфузии. После окончания трансфузии катетер извлекают и на рану в стенке артерии накладывают шов.
В нижней трети шеи общую сонную артерию обнажают
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Положение пациента такое же, как и при обнажении ее в
пределах сонного треугольника. Разрезом длиной 6–7 см
рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию вместе с подкожной мышцей вдоль наружного
края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Осторожно вскрывают вторую фасцию шеи и
отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной
яремной вены. По желобоватому зонду рассекают третью
фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Сместив грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри, а внутреннюю яремную вену кнаружи, выделяют общую сонную
артерию.
При срочных оперативных вмешательствах обнажают
лучевую артерию, расположенную поверхностно в нижней трети предплечья. Разрезом длиной 5–6 см по проекции артерии рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают
собственную фасцию и обнажают лучевую артерию с сопровождающими венами, которые расположены в лучевой
борозде между сухожилиями m. brachioradialis снаружи и
m. flexor carpi radialis изнутри. Если артерия имеет достаточный диаметр, то ее пунктируют. После введения иглы
в просвет артерию дистальнее места прокола пережимают,
чтобы нагнетаемые растворы или кровь поступали только
по направлению к сердцу. При небольшом диаметре артерию выделяют, берут на две лигатуры, между ними ножницами надсекают переднюю стенку и в проксимальном
направлении вводят катетер, который закрепляют лигатурой. После инфузии катетер удаляют, а место его введения
прижимают марлевой салфеткой на 3–5 мин. На большой
дефект атравматической иглой накладывают шов. В случае неудачи лучевую артерию перевязывают. Рану послойно ушивают и закрывают повязкой.
86
Обнажение и катетеризация плечевой артерии
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
При обнажении плечевой артерии в нижней трети плеча отведенной верхней конечности придают положение
супинации. Проекционная линия артерии проходит от
вершины подмышечной впадины до середины расстояния
между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча.
Прямой доступ. По проекционной линии разрезом
длиной 5–6 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, а
затем по желобоватому зонду –
собственную фасцию. Артерию
сопровождают две вены и срединный нерв (рис. 4.20). При
выделении артерии применяют
гидравлическую препаровку
1–2% раствором новокаина.
Окольный доступ. Используют для предупреждения ранения сосудисто-нервного пучка и
вовлечения его в рубцовый процесс. Разрезом длиной 6–8 см на
2 см кнаружи от проекционной
линии рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
и собственную фасцию вдоль
внутреннего края двуглавой
мышцы плеча, которую крючком отводят кнаружи. Затем по
желобоватому зонду осторожно
рассекают заднюю стенку мышечного влагалища, которое является также передней
стенкой футляра сосудисто-нервного пучка, и выделяют
плечевую артерию.
Рис. 4.20. Обнажение плече-
вой артерии:
1 – vasa brachialia; 2 – caput mediale m. triceps; 3 – septum intermusculare mediale; 4 – m. brachiales;
5 – n. medianus; 6 – m. biceps
brachii; 7 – собственная фасция
плеча
Обнажение и катетеризация бедренной артерии
Проекционная линия бедренной артерии идет от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. Обнажение ее производят в бедренном треугольнике дистальнее уровня отхождения глу-
87
бокой артерии бедра. Па-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
циента укладывают на
спину со слегка согнутой в
коленном и тазобедренном
суставах, отведенной и ротированной кнаружи нижней конечностью. По проекционной линии разрезом
длиной 8–10 см на 4–5 см
ниже паховой связки рас-
Рис. 4.21. Обнажение бедренной
артерии:
1 – v. femoralis; 2 – v. saphena magna;
3 – n. saphenus; 4 – a. femoralis
ее кнаружи, а затем по желобоватому зонду сращенное с
задней стенкой ложа мышцы влагалище сосудисто-нервного пучка. От передней стенки артерии отделяют n. saphenus и берут на резиновую полоску. Бедренная артерия
расположена кнаружи от вены (рис. 4.21). Их разделяют с
помощью гидравлической препаровки 1–2% раствором новокаина.
Обнажение и катетеризация задней
большеберцовой артерии
секают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию. Вскры вают
фасциальный футляр портняжной мышцы, отводят
Для обнажения задней большеберцовой артерии производят дугообразный длиной 5–6 см разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции позади медиальной лодыжки на середине расстояния между нею и ахилловым сухожилием. После рассечения по желобоватому
зонду плотных блестящих волокон retinaculum mm.
flexorum находят заднюю большеберцовую артерию с двумя сопровождающими венами. Кзади от них располагается большеберцовый нерв. В фасциальный футляр вводят
1–2% раствор новокаина. Артерию выделяют, пунктируют
между двумя лигатурами или надсекают ее переднюю
стенку, после чего в просвет вводят иглу или катетер.
В настоящее время длительную катетеризацию магистральных артерий предпочитают производить через их боковые ветви в наиболее доступных областях, что позволяет снизить риск осложнений (спазм, тромбоз, отслоение
88
интимы, кровотечение). Для катетеризации общей сонной
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
артерии наиболее часто используют a. temporalis super ficialis, для плечевой – a. thoracoacromialis, для бедренной –
a. epigastrica inferior и a. circumflexa ilium superficialis. При
лечении облитерирующих заболеваний артерий и гнойнонекротических процессов в области конечностей для внутриартериального введения лекарственных веществ наиболее часто производят катетеризацию аа. epigastrica inferior
и circumflexa ilium superficialis.
Обнажение и катетеризация нижней
надчревной артерии
Для обнажения нижней надчревной артерии вертикальным разрезом длиной 4–5 см на середине расстояния
между пупком и лонным сочленением рассекают по наружному краю влагалище прямой мышцы живота. Мышцу
смещают кнутри. В предбрюшной клетчатке выделяют и
берут на держалки нижнюю надчревную артерию. Периферический конец ее перевязывают, а в проксимальный
после вскрытия просвета вводят на глубину 8–9 см катетер диаметром около 2 мм и фиксируют его двумя лигатурами. Канюлю катетера через дополнительный прокол выводят наружу и фиксируют к коже.
Обнажение и катетеризация
a. circumflexa ilium superficialis
Обнажение a. circumflexa ilium superficialis производят
разрезом длиной 4–6 см параллельно паховой связке на 1 см
выше нее. Артерию выделяют на протяжении 2–3 см, дистальный конец ее перевязывают, а в проксимальный после
надсечения стенки вводят до уровня устья катетер, который фиксируют двумя лигатурами. Через дополнительный прокол катетер выводят наружу, подсоединяют к
трансфузионно-инфузионной системе и двумя-тремя швами фиксируют к коже бедра. При отключении системы
катетер заполняют раствором гепарина и перекрывают его
просвет. По окончании инфузий катетер удаляют из артерии, прижимают место прокола на 10–15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную лигатуру.
89
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана