Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_863_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ческой); радикулоневрите; спонд илезе; висцеральных бо-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
лях, не требующих экстренной операции.
В положении пациента сидя или лежа на животе в месте предполагаемой блокады у наружного края разгибателя
спины кожные покровы обрабатывают антисептиком и
выполняют внутрикожную местную анестезию. На 2–3 см
влево или вправо от остистого отростка соответствующего
позвонка перпендикулярно к коже, предпосылая раствор
новокаина, проводят иглу до упора в поперечный отросток
или дужку позвонка. Затем, оттянув иглу на 1 см, в промежуток между поперечными отростками вводят 70–100 мл
0,25% раствора новокаина, который омывает спинномозговой нерв и его ветви: заднюю, межреберную и соединительную с симпатическим стволом (рис. 6.15).
Возможные осложнения: как правило, не бывает.
Блокада ганглиев поясничного симпатического ствола. Показана при ангиоспазме при облитерирующих за-
болеваниях сосудов нижних конечностей; болевом синдроме. Улучшает течение заболевания.
В положении пациента лежа на животе обрабатывают
кожные покровы антисептиком и выполняют местную
анестезию. На расстоянии 5 см слева или справа от остистых отростков I–IV поясничных позвонков вводят иглу
под углом 45° и продвигают ее на 1,5–2 см между попереч-
ными отростками к телу позвонка, после чего вводят 30 мл
0,5% раствора новокаина.
Паранефральная новокаи-
новая блокада. Показана ïðè
острой кишечной непроходимости (для дифференциальной диагностики); аппендикулярном инфильтрате; парезе
кишечника травматического
или послеоперационного генеза; травматическом и ожо-
Рис. 6.15. Паравертебральная
новокаиновая блокада:
1 – поперечный отросток; 2 – перелом
ребра; 3 – межреберный нерв; 4 –
мы шечный нерв; 5 – спинальный
ãàí ã ëèé
150
говом шоке; ранениях и повреждениях живота, таза и
нижних конечностей; мочекаменной болезни; остром холецистите; остром панкреатите;
рефлекторной анурии.
Пациента укладывают на здоровый бок с подложенным
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
под поясничную область валиком. Ногу, расположенную
сверху, выпрямляют, вторую сгибают в коленном суставе. После обработки антисептиком в угол, образованный
XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой
внутрикожно вводят 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10–12 см) иглу, насаженную на шприц с
раствором новокаина (рис. 6.16). Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10–20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора анестетика. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство.
Свободное поступление раствора новокаина через иглу и
отсутствие его обратного истечения после снятия шприца
указывает на правильное нахождение иглы. В паранефральное пространство вводят 60–120 мм 0,25% раствора новокаина, который распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных стволов.
Возможные осложнения: повреждение почки, прокол
кишки, нижней полой вены, почечных сосудов, развитие
забрюшинной флегмоны и паранефрита.
а
Рис. 6.16. Паранефральная блокада:
а – точка введения иглы; б – игла в паранефральной клетчатке
б
151
Блокада круглой связки печени. Показана ïðè ïå÷å-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ночной колике, остром холецистите и панкреатите.
В положении пациента лежа на спине обрабатывают
кожные покровы антисептиком и выполняют местную анестезию. Иглу вкалывают на 3 см выше и на 1–2 см правее
пупка, проводят через кожу, апоневроз, прямую мышцу
живота на глубину в среднем 8–10 см до предбрюшинной
клетчатки, в которую свободно вводят 50–70 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6.17). После отсоединения шприца
раствор не должен выделяться из канюли, что свидетельствует о нахождении иглы в круглой связке. При выраженном болевом синдроме и отсутствии явлений воспаления раствор новокаина вводят в комбинации со спазмолитиками, аналгетиками или антибиотиками.
Рис. 6.17. Блокада круглой связки печени
Противопоказания: разлитой перитонит; околопузыр-
ные и подпеченочные абсцессы.
Возможные осложнения: повреждения сосудов круглой
связки с образованием гематомы.
Блокада корня брыжейки. Производят на завершающем этапе хирургических вмешательств на органах
брюшной полости для профилактики послеоперационного
пареза кишечника.
Осторожно, чтобы не повредить сосуды, в корень брыжейки под листок брюшины вводят 60–80 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокада семенного канатика (круглой связки матки)
по Лорину – Эпштейну. Показана при почечной колике и
остром орхоэпидидимите.
152
В положении пациента лежа на спине пальпаторно
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
определяют наружное кольцо пахового канала и выходящий из него семенной канатик, который фиксируют большим и указательным пальцами левой руки. Правой рукой
выполняют местную анестезию, а затем иглу продвигают к
семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани
50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением по показаниям антибиотиков. У женщин раствор новокаина в той
же дозе вводят в область периферического отдела круглой
связки матки, т.е. в место прикрепления ее у наружного
отверстия пахового канала. При паховой грыже эта блокада противопоказана из-за возможности повреждения
иглой кишки в грыжевом мешке.
Внутритазовая блокада по Школьникову – Селивано-
ву. Показана при переломах костей таза; травмах нижних
конечностей; воспалительных заболеваниях органов таза,
не требующих оперативного лечения; облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
В положении пациента лежа на спине обрабатывают
кожные покровы антисептиком и на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно вводят 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Затем
иглу длиной 15–16 см проводят спереди назад и кнаружи
по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, предпосылая продвижению иглы непрерывное введение раствора анестетика. После соприкосновения иглы с костью ее немного вытягивают и продвигают
на глубину 12–14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости (рис. 6.18). При односторонней блокаде
вводят 400–450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней – по 250–300 мл с каждой стороны.
Пресакральная блокада. Показана при травме крестца
и органов таза; кокцигодинии; воспалительных заболеваниях малого таза; оперативных вмешательствах на прямой
кишке и в анальной области.
Противопоказания: воспалительные процессы в параректальной клетчатке; опухоли органов малого таза.
Пациента укладывают на бок с подтянутыми к животу
коленями или в промежностном положении с сильно приведенными к животу бедрами. Промежность обрабатывают антисептиком. Между копчиком и анальным отверстием внутрикожно вводят 2–3 мл 0,25% раствора новокаина,
153
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 6.18. Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову:
а – место введения иглы; б – положение иглы и распространение анестетика
а затем через зону анестезии вкалывают длинную тонкую
иглу по направлению к верхушке копчика и проводят ее
по передней поверхности крестца на глубину 10–12 см,
предпосылая струю раствора новокаина. При этом продвижение иглы контролируют указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку. В пресакральную
клетчатку (между крестцом и задней стенкой прямой кишки) вводят 80–100 мл 0,25% раствора новокаина, который
омывает крестцовое и подчревные нервные сплетения.
Околокопчиковая спирт-новокаиновая блокада по
Аминеву. Показана при кокцигодинии и анальном зуде.
Направлена на угнетение функции копчикового нервного
сплетения. В зависимости от возраста и веса пациента берут от 40 до 60–100 мл 0,5% раствора новокаина, в который добавляют спирт в таком количестве, чтобы получился 1–3% раствор.
Пациента укладывают на спину с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Это положение удобнее
принимать на гинекологическом кресле. После тщательной обработки антисептиками кожи промежности на середине расстояния между копчиком и задним краем заднепроходного отверстия тонкой иглой внутрикожно вводят
2–3 мл 0,25% раствора новокаина. Через анестезированный участок кожи вкалывают длинную иглу, соединенную
со шприцем, и под контролем указательного пальца левой
154
б
руки, введенного в прямую
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
кишку, продвигают ее параллельно передней поверхности копчика и вводят половину раствора. Затем иглу
вытягивают до подкожной
клетчатки и вновь направляют
в глубину попеременно вправо, влево и кзади, вводя остальное количество спирт-новокаиновой смеси (рис. 6.19).
Раствор должен про пи тывать все ткани, расположенные позади прямой кишки,
на передней и боковой поверхностях копчика и передней
поверхности нижней трети крестца. Если интенсивность
болей не снижается или боли уменьшились, но не исчезли полностью, то через 2–3 недели делают повторную блокаду.
Возможное осложнение: инфицирование параректаль-
ной клетчатки.
Перианальная блокада. Показана при остром воспале-
нии геморроидальных узлов и выраженных болях в области анального канала. Противопоказана при гнойных процессах на коже и в подкожной жировой клетчатке промежности. Положение пациента такое же, как и при околокопчиковой спирт-новокаиновой блокаде. После тщательной
обработки антисептиками кожи промежности, отступя от
края заднепроходного отверстия на 1,5–2 см, тонкой иглой
внутрикожно вводят 2–3 мл 0,25% раствора новокаина.
Вновь вкалывают иглу в край образовавшегося желвака и
внутрикожно вводят анестетик, образуя циркулярно вокруг заднепроходного отверстия сплошную линию «лимонной корочки». Из четырех равноудаленных друг от
друга точек, начиная от копчика, через этот желвак более длинной иглой вводят в параректальную клетчатку
на глубину 3–4 см по 20 мл 0,25% раствора новокаина.
По показаниям к раствору новокаина добавляют антибиотики.
Возможное осложнение: инфицирование параректаль-
ной клетчатки.
Рис. 6.19. Околокопчиковая
спирт-новокаиновая блокада по
Аминеву
155
Блокада поперечного сечения. При проведении этой
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
блокады раствор новокаина вводят в ткани и межтканевые
пространства по всей окружности конечности.
Показана при переломах длинных трубчатых костей, с
целью уменьшения ишемических болей при синдроме
длительного раздавливания и перед снятием жгута, продолжительное время находившегося на конечности. Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек в мягкие ткани на всю глубину до кости
вводят 250–500 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады.
Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости (рис. 6.20).
Рис. 6.20. Блокада поперечного сечения на предплечье
Футлярная блокада. При проведении блокады раствор
анестетика вводят в фасциально-мышечные футляры конечности.
Показана при острых воспалительных процессах дистальных отделов конечностей; укусах ядовитых змей,
скорпионов; ожогах и отморожениях конечностей; вывихах, переломах длинных трубчатых костей; фантомных болях; профилактике и лечении травматического шока при
ранениях и закрытых повреждениях конечностей.
Пациента укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Через
одну или две точки, расположенные в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка, тонкой иглой внутрикожно вводят 1–2 мл 0,25% раствора новокаина. Длинную
иглу, соединенную со шприцем, вкалывают через намеченную анестезированную точку, вводя непрерывно раствор
новокаина, и проводят до кости, а затем, оттянув иглу на
0,5 см, под максимальным давлением вводят раствор анес-
156
тетика. При извлечении иглы введение раствора продол-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
æàþò.
Для блокады плеча расходуют 100–120 мл 0,25% раствора новокаина, половину которого вводят в фасциальный футляр двуглавой мышцы на уровне средней трети
плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье, а
вторую половину – в футляр трехглавой мышцы плеча
(рис. 6.21, а). Блокаду предплечья выполняют в средней
трети, вводя в фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина.
Для блокады бедра расходуют 200–300 мл 0,25% раствора
новокаина, который вводят в передний, медиальный и задний фасциально-мышечные футляры (рис. 6.21, б). Блокаду голени выполняют на уровне средней ее трети, вводя в
фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей с наружной и внутренней стороны большеберцовой
кости по 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.
а
Рис. 6.21. Футлярная блокада плеча (а) и бедра (б)
Короткая блокада. Показана при купировании острых
воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки
(фурункул, карбункул, гидраденит и др.); мастите в фазе
серозного пропитывания (рис. 6.22); базис-анестезии при
вскрытии поверхностных гнойников.
В двух-четырех точках по окружности воспалительного
очага, отступив 1 см от его наружного края, внутрикожно
тонкой иглой вводят по 1–2 мл 0,25% раствора новокаина
для образования желваков. Через анестезированные точки
вкалывают более длинную иглу и в толщу подкожной
клетчатки по окружности воспалительного очага вводят
10–50 мл 0,25% раствора новокаина с соответствующим
антибиотиком, после чего иглу направляют под инфиль-
б
157
Рис. 6.22. Ретромаммарная новокаиновая блокада
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
трат и инъецируют еще 5–10 мл 0,25% раствора новокаина
с антибиотиком.
Для предупреждения осложнений, в частности распространения инфильтрации на окружающие ткани, следует
избегать проведения иглы через воспалительный очаг или
вводить в него раствор новокаина. Игла должна проходить
только через здоровые ткани в окружности очага.
Внутриносовая блокада. Неспецифический метод лечения многих заболеваний, так как слизистая оболочка
полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону, где расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, в непосредственной близости от заднего отдела полости носа находится крылон¸бный узел – важнейший коллектор интеро- и экстероцептивных импульсов.
Показана при острых воспалительных заболеваниях
околоносовых пазух, полости носа, глотки и гортани (ангина, фарингит, ларингит); флегмоне полости рта и корня
языка; послеоперационном и посттравматическом отеке
лица; вазомоторном рините, болезни Меньера, невралгии
тройничного нерва и др.
Блокаду выполняют под контролем зрения при передней риноскопии после смазывания слизистой оболочки
носа 1% раствором дикаина. В зависимости от характера
патологического процесса ее производят с одной или двух
158
сторон, однократно или многократно. Инъекцию осуществ-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ляют в боковую стенку полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, в передний либо задний отдел
нижней носовой раковины. 0,25–2% раствор новокаина
медленно вводят под слизистую оболочку (1–5 мл) или в
ее толщу (0,2–1 мл). Обычно начинают с малых доз и, если
пациент хорошо переносит блокаду, дозу постепенно увеличивают. Внутрислизистое введение имеет преимущества, так как в этом случае препарат контактирует непосредственно с нервными окончаниями, находящимися в
слизистой оболочке. При острых заболеваниях блокада
более эффективна, чем при хронических.
Передозировка местных анестетиков проявляется
симптомами перевозбуждения ЦНС: спутанностью сознания, возбуждением, тахикардией, повышением артериального давления, одышкой, повышением тонуса мышц до
тремора и судорог. В дальнейшем развертываются потеря
сознания, брадикардия, арефлексия, тахипноэ, сменяющееся параличом дыхания. Антидотом местных анестетиков
являются барбитураты.
6.3. Подготовка пациента к наркозу
Подготовку пациента к наркозу начинают с личного
контакта с ним после предварительного ознакомления с
историей болезни и уточнения показаний и противопоказаний к операции. При плановых вмешательствах осмотр
и знакомство с пациентом проводят за сутки и более до
операции, а при экстренных – непосредственно перед операцией. Выясняют род занятий, профессиональные вредности, перенесенные заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, инфаркт мозга, почечно-печеночная патология), а также регулярно принимаемые лекарственные
препараты (глюкокортикоиды, инсулин, гипотензивные
средства). Особое внимание обращают на переносимость
лекарственных препаратов (аллергологический анамнез).
В перечень обязательных методов обследования пациента до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, свертываемость крови (коагулограмма), группа крови и Rh-принадлежность, сахар кро-
159
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана