Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 8-3. Расположение троакаров для рабочих инструментов: а - правильное; б, в -
неправильное (цит. по: Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И.
Эндоскопическая хирургия у детей. - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002)
неудобна для хирурга из-за зеркального характера изображения на экране.
Стандартное лапароскопическое исследование брюшной полости проводят во всех
случаях лапароскопии - диагностической или лечебно-хирургической. При
диагностическом осмотре брюшной полости в основном используют два (очень редко
три) троакара.
РЕВИЗИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ВЫШЕ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ)
491
https://t.me/medicina_free
Эту процедуру удобнее проводить, приподняв головной конец операционного стола
примерно на 30° (в результате такого наклона стола происходит смещение книзу
поперечно-ободочной кишки и большого сальника).
В ходе ревизии осматривают следующие отделы:
□ печень, круглую связку печени (практически только самая задняя часть печени плохо
визуализируется при лапароскопическом исследовании);
□ желчный пузырь на всем протяжении;
□ антродуоденальный отдел желудка;
□ печеночный изгиб ободочной кишки;
□ проекционную область забрюшинно расположенной правой почки, которая у
маленьких детей с их тонкой париетальной брюшиной нередко хорошо просматривается
почти на всем протяжении;
□ переднюю стенку желудка и lig. gastro-colicum;
□ кардиальный отдел желудка, пищеводно-желу-дочный переход и lig. gepato-gastricum
(осматривают после поднятия пальпатором левой доли печени и введения лапароскопа
под нее);
□ селезенку;
□ селезеночный угол толстой кишки;
□ диафрагму и париетальную брюшину верхнего этажа брюшной полости.
РЕВИЗИЯ СРЕДНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Обычно осмотр проводят в положении больного на спине с некоторым наклоном стола в
ту или другую сторону в зависимости от осматриваемого отдела брюшной полости.
В ходе ревизии осматривают следующие отделы:
□ слепую кишку с червеобразным отростком;
□ восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую кишку;
□ большой сальник;
□ лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и илеоцекального угла;
□ всю тонкую кишку от илеоцекального перехода до связки Трейтца.
492
https://t.me/medicina_free
Проводить ревизию тонкой кишки удобнее ретроградно, начиная от илеоцекального
угла. В большинстве случаев при этом пользуются зондом-пальпатором, поочередно
выводя в поле зрения и осматривая тонкую кишку петля за петлей. В некоторых случаях,
когда требуется наиболее тщательная ревизия именно тонкой кишки (например,
подозрение на дивертикул Меккеля, ангио-матоз тонкой кишки и др.), используют два
атрав-матических зажима-граспера, позволяющих очень удобно перебирать петли кишки
без риска пропустить какую-либо из них. При осмотре наиболее проксимального отдела
тощей кишки и связки Трейтца требуется опустить головной конец операционного стола,
а также отвести кверху - переместить в верхний этаж брюшной полости - сальник и
поперечно-ободочную кишку.
При необходимости можно осмотреть нижний отдел аорты и подвздошные сосуды;
проводят также ревизию передней брюшной стенки.
ОСМОТР ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И ПАХОВЫХ ОБЛАСТЕЙ
Осмотр удобнее проводить в положении Трен-деленбурга с углом примерно 30°.
Последовательность осмотра:
□ область внутренних паховых колец с двух сторон;
□ брюшинные складки - plica mediana (urachus), plicae medialis - с двух сторон
(облитерирован-ные пупочные артерии);
□ сосудистые пучки левого и правого яичка;
□ a. epigastrica inferior с обеих сторон;
□ семявыносящие протоки от внутреннего пахового кольца до мочевого пузыря;
□ круглые связки матки у девочек;
□ маточные трубы, матка, яичники;
□ сигмовидная и прямая кишка до переходной складки брюшины;
□ мочеточники с обеих сторон;
□ место бифуркации общей подвздошной артерии.
При строгом выполнении всех деталей методики риск лапароскопии сводится к
минимуму и не превышает риск любого открытого хирургического доступа.
Методики диагностической лапароскопии при различных экстренных и плановых
хирургических
заболеваниях с учетом возрастных особенностей ребенка детально освещены в
соответствующих разделах руководства.
493
https://t.me/medicina_free
МИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: ИМА-ПРЕСС, 1996.
2. Поддубный И.В. Лапароскопические операции в детской хирургии: Автореф. дис. ... д-
ра мед. наук. - М., 1997.
3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР-МЕД,
1998.
ЗАБОЛЕВАНИЯЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - полиэтиологическое заболевание, обусловленное
ретроградным поступлением желудочного сока или других повреждающих субстанций из
желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. В структуре заболеваний пищевода у
детей ГЭР стоит на первом месте.
Основными причинами развития ГЭР считают несостоятельность антирефлюксного
барьера (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов
транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную
способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию
желудка. В основном различают функциональную и органическую несостоятельность
антирефлюксного барьера. В основе функциональной несостоятельности
антирефлюксных механизмов, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности
пищевода со стороны центральной и вегетативной нервной систем. Органическая
несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера возникает при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы, после химических ожогов пищевода и вследствие перенесенных
оперативных вмешательств на пищеводе и желудке.
Недостаточность антирефлюксных механизмов приводит к ретроградному забросу
желудочного содержимого в пищевод с последующим повреждением слизистой
оболочки и развитием рефлюкс-эзофагита. Выраженность воспалительных изменений
пищевода зависит от состава и концентрации
рефлюксирующего содержимого. Соляная кислота вызывает денатурацию белка и некроз
слизистой оболочки пищевода. Однако наиболее повреждающее действие оказывает
рефлюкс соляной кислоты в комбинации с желчными кислотами и ферментами
поджелудочной железы (кислотно-щелочной реф-люкс). Сочетание соляной кислоты с
дуоденальным содержимым в рефлюксном материале наблюдают при развитии
дуоденогастрального рефюкса, основной патофизиологический механизм которого нарушение опорожнения из желудка. Нарушение опорожнения желудка у детей, в
отличие от взрослых, признано одним из основных факторов развития ГЭР, которое
встречается до 60% случаев. Принято считать, что задержка эвакуации из желудка
вызывает растяжение его кардиального отдела, тем самым вызывая увеличение частоты
и длительности расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
494
https://t.me/medicina_free
В развитии тяжелого рефлюкс-эзофагита с исходом в пептический стеноз или метаплазию
эпителия пищевода ведущую роль играет кислотно-щелочной
(дуоденогастроэзофагеальный) рефлюкс. Механизмы формирования пептического
стеноза и метаплазии эпителия пищевода идентичны таковым рефлюкс-эзофагита с тем
лишь отличием, что при таких осложнениях отмечают более длительный контакт кислоты
со слизистой оболочкой пищевода. Непрерывный рефлюкс приводит к образованию
глубоких и сливных язв, повреждению мышечной и нервной систем пищевода,
накоплению коллагена I типа и формирования рубцовой ткани. При метаплазии
пищевода происходит замещение плоского многослойного эпителия пищевода
цилиндроклеточным эпителием желудка или тощей кишки.
Диагностика
Рентгенологическое исследование до сих пор остается наиболее распространенным
методом диагностики ГЭР, хотя информативность его не превышает 60-86%.
Диагностическая ценность этого исследования, несомненно, высока в обнаружении
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пеп-тического стеноза пищевода.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на две группы параэзофагеальные и эзофа-геальные. При эзофагеальных грыжах пищеводножелудочный переход располагается выше уровня диафрагмы. При этом степень
смещения желудка может быть разной и меняться в зависимости от положения ребенка
и объема заполнения желудка. Для параэзофагеальных грыж характерно смещение части
желудка вверх с его расположением рядом с пищеводом.
Рентгенографическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы зависит от их
формы. При параэзофагеальных грыжах в грудной поло-
сти справа или слева от срединной линии выявляют полость с уровнем жидкости, при
этом газовый пузырь желудка, находящийся в брюшной полости, уменьшен или
отсутствует. Эзофагеальную грыжу, как правило, удается обнаружить лишь при
контрастировании желудочно-кишечного тракта. Контрастное исследование с бариевой
взвесью выявляет желудок типа песочных часов, верхний отдел которого располагается в
грудной полости, а нижний - в брюшной (рис. 8-4), причем бариевая взвесь может
переливаться из одного отдела желудка в другой.
Эндоскопия - основной метод диагностики рефлюкс-эзофагита (рис. 8-5, 8-6), однако у
40% больных его диагностика затруднена в связи с отсутствием ярко выраженных
эндоскопических признаков. Именно поэтому для достоверной диагностики рефлюксэзофагита и метаплазии эпителия пищевода во время эндоскопии необходима биопсия
слизистой оболочки.
Стандартом диагностики ГЭР стал суточный рН-мониторинг пищевода, достоверность
которого составляет 97-100% (рис. 8-7). Эта методика дает количественную оценку ГЭР,
позволяет оценить степень тяжести и характер рефлюкса, а также причинноследственную связь у больных с ре-
495
https://t.me/medicina_free
Рис. 8-4. Рентгенологическая картина при ГЭР. Отмечается сглаженный угод Гиса и
заброс бария в верхнюю треть пищевода
496
https://t.me/medicina_free
Рис. 8-5. Фиброэзофагоскопия - фибринозно-эрозивный рефлюкс-эзофагит и
пептический стеноз пищевода
497
https://t.me/medicina_free
Рис. 8-6. Метаплазия пищевода
Рис. 8-7. Двадцатичетырехчасовой рН-мониторинг пищевода. рН-грамма пищевода.
Отмечается снижение рН (4,0) пищевода с 12.10 до 13.00
спираторными нарушениями. Неоценимая роль рН-метрии отводится для оценки
результатов лечения ГЭР, особенно после хирургического лечения. До сих пор
сохраняется неоднозначное мнение относительно роли суточного pH-мониторинга
пищевода в обнаружении рефлюкса дуоденальным содержимым - щелочного рефлюкса.
Наиболее достоверно судить о щелочном рефлюксе позволяют комбинированное
исследование pH пищевода и желудка или суточная спектрофотометрия желчных кислот
в просвете пищевода.
498
https://t.me/medicina_free
Такие методы исследования, как манометрия пищевода и изотопная сцинтиграфия,
используют для изучения моторики пищевода и функции нижнего пищеводного
сфинктера, а также эвакуатор-ной функции желудка.
Клиническая картина
Клинические проявления ГЭР можно разделить на три группы: симптомы нарушения
питания, поражения пищевода и респираторные нарушения. Для детей старшего
возраста характерны изжога, отрыжка, боли в эпигастрии или за грудиной. У младенцев
и детей дошкольного возраста превалируют симптомы нарушения питания (срыгивание и
рвота, потеря массы тела, отставание в физическом развитии) и внепищеводные
нарушения (пневмония, бронхит, бронхиальная астма, ларингит и т.д.). При эрозивноязвенном рефлюкс-эзофагите у детей возможны рвота с примесью крови и анемия.
К наиболее частым респираторным проявлениям ГЭР можно отнести аспирационную
пневмонию, бронхит, ларингит, синусит, отит, кашель, апноэ, удушье. Респираторные
нарушения при ГЭР возникают вследствие микроаспирации и рефлекторного бронхоили
ларингоспазма, из-за раздражения нейрорецепторов блуждающих нервов. Чаще всего у
детей младшего возраста наблюдают кашель и стридор. Частая рвота может привести к
аспирации желудочного содержимого и стать причиной возникновения пневмонии.
Аспирационная пневмония чаще развивается у детей с грубой неврологической
патологией, дискоординацией глоточного аппарата. У пациентов с бронхиальной астмой
и стридором ГЭР может провоцировать бронхо-спазм даже при отсутствии аспирации рефлек-торно.
Нарушение проходимости пищевода в результате его стенозирования из-за рубцового
процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии,
пищеводной рвотой, быстрой потерей массы тела и отставанием в физическом развитии.
Лечение
С развитием фармакотерапии за последнее десятилетие достигнут значительный успех
медикаментозной терапии ГЭР. Использование прокинетиков (домперидона) и
ингибиторов протонного насоса (омепразола) позволяет получить положительный
результат у 80% больных с ГЭР. Однако известно, что у 100% больных через 12 мес после
отмены терапии наступает рецидив заболевания, что требует постоянной многолетней
поддерживающей терапии. В этой ситуации альтернативное решение проблемы хирургическое лечение.
Основные показания к оперативному лечению ГЭР у детей: неэффективность
консервативной терапии, эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз и
метаплазия пищевода, респираторные осложнения, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы. Хирургическое лечение при ГЭР направлено на ликвидацию его осложнений
и создание эффективного антирефлюксного барьера. При грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы срочность операции зависит от выраженности клинических проявлений и
эффективности консервативного лечения. При параэзофагеальных грыжах, на фоне
отсутствия явных клинических симптомов, операцию можно выполнить и по достижении
ребенком ясельного возраста. Однако когда возникают признаки нарушения пассажа из
499
https://t.me/medicina_free
желудка или ущемления, оперативное вмешательство выполняют по экстренным или
срочным показаниям.
На сегодняшний день наиболее эффективный и распространенный способ оперативного
лечения ГЭР - фундопликация по Ниссену. При выполнении этой операции в брюшном
отделе пищевода создают клапанный механизм (зону высокого давления), способный
предупредить рефлюкс из желудка в пищевод. Основной этап операции - формирование
вокруг пищевода антирефлюксной манжеты (360°) высотой до 1-2 см.
Возможность фундопликации по Ниссену лапароскопическим способом делает ее
наиболее выгодной технологией лечения ГЭР у детей с хорошими функциональными и
косметическими результатами. Применение этой операции в наших наблюдениях
позволило получить положительные результаты более чем у 90% детей с ГЭР.
Лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и
фундопликация по Ниссену
Основные этапы лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы:
□ низведение желудка из средостения в брюшную полость;
□ иссечение грыжевого мешка;
□ хиатопластика и фиксация пищевода к диафрагме;
□ фундопликация по Ниссену.
Положение пациента - лежа на спине со сложенными или разведенными ногами,
головой к монитору; оператор располагается у ног, первый ассистент - справа, второй
ассистент - слева от пациента (рис. 8-8).
Инструменты и оборудование
При фундопликации используют пять портов, расположение их указано на рис. 8-9.
500
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана