Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Первое описание успешного лечения новорожденного с врожденной диафрагмальной
грыжей представили W.E. Ladd и R.E. Gross (Бостон, США) в 1940 г., когда у ребенка
через 40 ч после его рождения с успехом была восстановлена диафрагма. В 1946 г. R. E.
Gross опубликовал сведения о первой серии операций при диафрагмальных грыжах, в
результате которых выжило 12 из 19 детей.
Впервые эндохирургическую методику коррекции диафрагмальной грыжи из
лапароскопического доступа при заднелатеральной локализации дефекта предложили D.
van der Zee и K. Bax. В 2001 г. F. Becmeur, R. R. Jamali, R. Moog опубликовали первый опыт
оперативной коррекции заднелатераль-ного дефекта диафрагмы из торакоскопического
доступа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Каждый вид диафрагмальных грыж имеет специфическую симптоматику, хотя можно
выделить два ведущих симптомокомплекса: сердечные и легочные нарушения. Сразу
после рождения или через несколько часов развиваются дыхательные нарушения и
цианоз. Острая дыхательная недостаточность прогрессирует очень быстро. При осмотре,
помимо цианоза, обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием
стороны поражения и отсутствием экскурсии этой половины. Очень характерный
симптом - запавший ладьевидный живот (рис. 7-156).
При аускультации выслушивают отсутствие или резкое ослабление дыхания. Сердечные
тоны (при левосторонней грыже) слева выслушиваются справа от грудины, при
правосторонней - по переднеподмышечной линии слева, что указывает на смещение
сердца в здоровую сторону.
При истинных диафрагмальных грыжах, при выпячивании ограниченной части
диафрагмы справа, когда содержимое составляет внедрившийся участок печени,
клинические симптомы отсутствуют. Дети ничем не отличаются от здоровых, хорошо
развиваются, не отставая от своих сверстников. При подобных грыжах, локализующихся
слева, несмотря на отсутствие видимых клинических проявлений, существует некоторое
смещение сердца с его ротацией, что может вызвать скрытые сердечнососудистые
нарушения.
При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непостоянны, чаще их выявляют
у детей ясельного или школьного возраста, когда они начинают жаловаться на
болезненные неприят-
461
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-156. Внешний вид ребенка с левосторонней врожденной диафрагмальной
грыжей
ные ощущения в эпигастральной области. Иногда возникают тошнота и рвота.
Респираторные и сердечно-сосудистые нарушения для этого вида грыж нехарактерны.
При френоперикардиальных грыжах ведущие симптомы - цианоз, одышка, беспокойство,
реже рвота, возникающие в результате смещения в полость перикарда петель
кишечника. Симптомы заболевания часто появляются еще в первые недели и месяцы
жизни, с возрастом они не исчезают.
ДИАГНОСТИКА
Постнатальная диагностика диафрагмальных грыж не всегда проста. Наибольшее
значение следует придавать рентгенологическому исследованию. Для левосторонних
диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевидные просветления над всей
левой половиной грудной клетки, обычно имеющие пятнистый рисунок (рис. 7-157).
Отличить ложную диафрагмальную грыжу от истинной трудно, особенно если
плевральная полость заполнена внедрившимися петлями кишок. Обычно при истинных
грыжах удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка,
ограничивающий эвентрированные органы брюшной полости в грудную клетку (рис. 7-
158).
Если состояние больного позволяет и существуют трудности в дифференциальной
диагностике, следует провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ)
или обследование
462
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-157. Рентгенограмма ребенка с левосторонней ди-афрагмальной грыжей
463
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-158. Рентгенограмма ребенка с истинной левосторонней диафрагмальной грыжей
желудочно-кишечного тракта с рентгеноконтраст-ным веществом. При этом четко
устанавливают, какой отдел кишечника находится в грудной полости.
При расположении истинной грыжи справа обычно ее содержимым бывает часть печени,
поэтому рентгенологически тень грыжевого выпячивания будет иметь плотную
интенсивность, сливающуюся в нижних отделах с основной тенью печени, а верхний
контур грыжи будет сферическим, т.е. создается впечатление наличия плотной округлой
464
https://t.me/medicina_free
опухоли легкого, примыкающей к диафрагме (рис. 7-159). Уточнить диагноз позволяет
выполнение МСКТ, УЗИ грудной клетки и брюшной полости.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение врожденных диафрагмальных грыж - хирургическое. Исключение составляют
бессимптомно протекающие небольшие грыжи, локализующиеся справа, когда
содержимым бывает часть печени. Срочность лечения зависит от выраженности
симптомов дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.
Обычно при ложных диафрагмальных или истинных больших грыжах респираторные и
сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно
длительная предопера-
465
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-159. Рентгенограмма ребенка с истинной правосторонней диафрагмальной
грыжей. Стрелкой указано смещение тени средостения в условно здоровую сторону,
пунктирной линией обозначен правый купол диафрагмы
ционная подготовка. Ее длительность определяется степенью легочной гипертензии,
установленной по данным эхокардиографии.
Торакоскопическая пластика купола диафрагмы
Инструменты и оборудование
466
https://t.me/medicina_free
При пластике диафрагмы используют три порта. В случае необходимости, например при
фиксации имплантата или купола диафрагмы к задней поверхности грудной клетки,
используют дополнительный инструмент, который вводят в плевральную полость через
отдельные проколы на грудной стенке.
□ Порт 1: расположение - во втором межребе-рье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°) 4,7 мм.
□ Порт 2: расположение - в третьем или четвертом межреберье по заднеподмышечной
линии.
□ Инструменты - 3,2 мм, захватывающий атрав-матический зажим (окончатый) 3 мм.
□ Порт 3: расположение - в третьем межреберье по переднеподмышечной линии.
• Инструменты - 4,7 мм, щипцы для захвата и диссекции по Kelly 3 мм, микроножницы
крючкообразные (по Hook) 3 мм, ультра-микроиглодержатель (по KOH) 3 мм, проталкиватель узла 3 мм, диссекционный электрод-крючок 3 мм, аспиратор-ирригатор 3
мм, захватывающий атравматический зажим (окончатый) 3 мм.
Положение пациента на операционном столе - лежа на правом боку при левосторонней
локализации грыжи, на левом - при правостороннем поражении; в положении эмбриона
с приподнятой грудной клеткой на небольшом валике. Верхние конечности выводят
кпереди, чтобы избежать компрессии плечевого нервного сплетения, а также для
придания равновесия ребенку в положении лежа на боку. Пациента располагают
поперек операционного стола, ногами к монитору, лицом к анестезиологу.
Оперирующий хирург располагается у головы пациента, ассистент - справа от
оперирующего хирурга; операционная сестра стоит слева от оперирующего хирурга (рис.
7-160).
Техника операции
При торакоскопии в плевральной полости величина парциального давление газа
достаточно вариабельна и зависит от состояния ребенка. Среднее значение колеблется в
пределах 4-6 мм рт. ст. Важное значение имеет использование термофлятора, который
позволяет поддерживать постоянную температуру и давление газа в плевральной
полости, препятствуя переохлаждению и резким перепадам давления.
Для обеспечения максимального удобства при эндоскопической коррекции врожденной
диафрагмальной грыжи необходима правильная организация оперативного
пространства. Первый троакар вводят во второе межреберье по среднеподмышечной
линии и начинают инсуффляцию СО2 под давлением 3-4 мм рт. ст. со скоростью 1 л/мин.
Этот троакар затем используют для ввода телескопа с оптикой 30°, проводят ревизию
плевральной полости. Устанавливают остальные троакары в третье или четвертое
межреберье по заднеподмышечной линии и в третье межреберье по
переднеподмышеч-ной линии для ввода инструментов (рис. 7-161).
467
https://t.me/medicina_free
При проведении троакаров используют остроконечный стилет с конической формой
острия. Необходимо выдержать период адаптации во время инсуффляции углекислого
газа. Этот этап операции - один из наиболее угрожающих по развитию
кардиореспираторной дестабилизации.
После создания пространства в плевральной полости определяют наличие либо
отсутствие грыжевого мешка и визуализируют органы, расположенные в грудной
полости, что определяет дальнейшую тактику. Эвентрация органов зависит от дефекта
диафрагмы и определяется при обзоре плевральной полости. В некоторых случаях в
плевральной полости может визуализироваться секвестр легкого (рис. 7-162).
Все инструменты, тубус телескопа, шовный материал обрабатывают стерильным
вазелиновым маслом для уменьшения силы трения инструментов и для более плавных
их перемещений. Последовательное погружение органов способствует растя-
Рис. 7-160. Положение ребенка на столе. Расположение операционной бригады: 1 -
оперирующий хирург; 2 - ассистент; 3 - анестезиолог; 4 - операционная сестра; 5 монитор
468
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-161. Схема расположения троакаров (1-3)
жению брюшной полости. Важное значение имеет искусственный карбокситоракс,
который, помимо растяжения брюшной стенки, способствует удержанию органов в
брюшной полости.
При левосторонней локализации порока погружение грыжевого содержимого также
начинают с кишечных петель, желудка, селезенки, доли печени. В этом случае наиболее
уязвимым органом оказывается селезенка. Помимо развития кровотечения при ранении
селезенки во время ее погружения (рис. 7-163), существует риск перекрута сосудистой
ножки селезенки, что приводит к острому нарушению кровоснабжения органа.
После полного погружения органов в брюшную полость оценивают дефект диафрагмы
(рис. 7-164).
Следующим этапом проводят тщательную мобилизацию краев диафрагмы, используя
для этого электрод-крючок или щипцы для захвата и дис-секции по Kelly. Наиболее часто
необходимо мобилизовать заднюю губу купола диафрагмы от задней стенки грудной
клетки и/или паранефральной клетчатки. Этот этап считают очень важным, т.к.
469
https://t.me/medicina_free
дополнительная мобилизация части купола диафрагмы позволяет уменьшить натяжение
в зоне наложения швов и переместить почку в ее физиологическое положение (рис. 7-
165).
При правосторонней локализации порока погружение грыжевого содержимого начинают
с кишечных петель. Наиболее технически трудно удается погрузить печень, поскольку
структура печени у новорожденного очень мягкая и любое усилие может привести к
ранению печени с развитием кровотечения. После тщательной мобилизации и
сопоставления мышечных частей диа-
Рис. 7-162. Визуализация органов в плевральной полости при осмотре: а - грыжевое
содержимое - петли кишечника; б - грыжевое содержимое - петли кишечника и
селезенка; в - грыжевое содержимое - желудок, селезенка, печень, легочный секвестр; г грыжевое содержимое - петли кишечника, желудок, верхний полюс почки. 1 - петли
кишечника; 2 - желудок; 3 - селезенка; 4 - левая доля печени; 5 - верхний полюс почки; 6
- легочный секвестр
470
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана