Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
одном наблюдении при торакоскопическом удалении бронхоген-ной кисты применяли
струйную высокочастотную вентиляцию легких.
Инструменты и оборудование
Используют три троакара диаметром 3 и 4 мм.
□ Порт 1: расположение - четвертое межреберье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°) 4 мм.
□ Порт 2: расположение - по переднеподмы-шечной линии в четвертом межреберье.
• Инструменты - атравматический оконча-тый зажим 3 мм.
□ Порт 3: расположение - по заднеподмышеч-ной линии в пятом межреберье.
• Инструменты - атравматический зажим-манипулятор 3 мм.
□ Порт 4: расположение - седьмое или восьмое межреберье по среднеподмышечной
линии (рис. 7-124) (порт дополнительный, используют при необходимости).
Первый троакар (диаметром 4 мм) для телескопа устанавливают в четвертом
межреберье по средне-подмышечной линии. После установки первого троакара
начинают инсуффляцию СО2 в плевральную полость под давлением 6-8 мм рт. ст.
Далее устанавливают остальные троакары диаметром 3 мм для манипуляторов по
передне- и за-днеподмышечной линиям в четвертом и пятом межреберьях. При
необходимости устанавливают
Рис. 7-123. Положение ребенка на операционном столе: а - лежа на животе
(правостороннее расположение образования) с приподнятым правым боком: 1 -
оперирующий хирург, 2 - ассистент, 3 - анестезиолог, 4 - операционная сестра, 5 монитор; б - лежа на здоровом боку (правостороннее расположение образования): 1 оперирующий хирург, 2 - ассистент, 3 - анестезиолог, 4 - операционная сестра, 5 монитор
421
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-124. Расположение троакаров
422
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-125. Бронхогенная киста: 1 - бронхогенная киста; 2 - пищевод; 3 - трахея
четвертый троакар в седьмом или восьмом межреберье по среднеподмышечной линии.
Ход операции
Первым этапом выполняют осмотр и ревизию плевральной полости и средостения для
определения точной анатомической локализации бронхо-генных и энтерогенных кист
(рис. 7-125, 7-126).
Техника торакоскопического удаления кист заключается в осторожном их вылущивании
после рассечения медиастинальной плевры, непосредственно под которой они
находятся. При кистах, расположенных в среднем средостении, в некоторых случаях
требуется пересечение не-
423
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-126. Энтерогенная киста (1)
Рис. 7-127. Этапы торакоскопической операции при бронхогенной кисте: 1 -
бронхогенная киста; 2 - содержимое кисты
424
https://t.me/medicina_free
парной вены, которую коагулируют монополярным коагулятором. Ввиду напряжения и
тонкости стенок бронхогенной кисты ее предварительно пунктируют и удаляют
содержимое (как правило, беловато-желтоватую жидкость или слизь), приступают к
выделению ее основания (рис. 7-127, 7-128). С помощью монополярной коагуляции
оболочки кисты полностью иссекают и остатки слизистой оболочки на стенке трахеи или
пищевода коагулируют. При расположении кист в области пищевода особую трудность
для удаления представляют интрамуральные кисты (рис. 7-129).
Для сокращения времени и увеличения надежности гемостаза сосуды до 7 мм
предпочтительнее обрабатывать аппаратом Biclamp или Ligasure. Надежный гемостаз
сосудов толщиной от 2 до 16 мм обеспечивают клипсы типоразмеров M, ML, L, XL, на
сосуды большего диаметра накладывают гемоста-тические клипсы Hem-o-lock. Для
надежного аэростаза при лобэктомии на долевой бронх наклады-
Рис. 7-128. Этапы торакоскопической операции при бронхогенной кисте: 1 -
бронхогенная киста; 2 - ложе кисты
425
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-129. Этапы торакоскопического удаления энтеро-генной кисты - выделение
энтерогенной кисты: 1 - эн-терогенная киста; 2 - пищевод
426
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-130. Кистозная тератома заднего средостения у новорожденного
(рентгенограмма в прямой проекции). 1 - кистозная тератома
427
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-131. Кистозная тератома заднего средостения у новорожденного
(рентгенограмма в боковой проекции). 1 - кистозная тератома
вают клипсы Hem-o-lock, при атипичной резекции легкого предпочтительнее
использовать сшивающий аппарат. Для надежного аэростаза при лобэктомии на долевой
бронх накладывают клипсы Hem-o-lock, при атипичной резекции легкого
предпочтительнее использовать сшивающий аппарат.
Особенность торакоскопических вмешательств при объемных образованиях средостения
кистоз-ного характера заключается в том, что размеры удаляемого образования
практически не имеют принципиального значения при их удалении. Поскольку при
428
https://t.me/medicina_free
вскрытии кистозных образований и эвакуации содержимого, как правило, тонкостенные
оболоч-
ки спадаются, полученное увеличенное рабочее пространство позволяет полностью
резецировать остатки оболочек и радикально обработать ложе кистозного образования
(рис. 7-130-7-133).
Таким образом, оптимизацию рабочего пространства достигают уменьшением размеров
самого образования путем пункции (в случае кист) или путем использования
пролонгированного карбокси-торакса с внутриплевральным давлением 6-8 мм рт. ст.
(эмфизема легкого).
Возможные сложности и осложнения □ При непосредственной связи бронхогенной
кисты с трахеей, когда имеется, по сути, еди-
Рис. 7-132. Интраоперационная картина при удалении кистозной тератомы заднего
средостения у новорожденного: 1 - кистозное образование, занимающее большую часть
плевральной полости; 2 - грудная стенка
429
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-133. Интраоперационная картина при удалении кистозной тератомы заднего
средостения у новорожденного: 1 и 2 - кистозные полости после эвакуации
содержимого; 3 - легкое
ная стенка, возможно образование дефекта в трахее. Дефект необходимо полностью
ушить до полной герметизации раневой поверхности и отсутствия продувания воздуха. В
некоторых случаях можно использовать следующий прием: после закрытия дефекта
трахеи интубационную трубку необходимо подтянуть и затем проверить герметичность
швов трахеи. □ Особую трудность для удаления представляют бронхогенные
бифуркационные кисты, сообщающиеся с просветом трахеи. Сообщение может быть
настолько широким, что после удаления кисты образуются обширные дефекты,
требующие выполнения реконструктивно-пластических операций на трахее. Таким
образом, роль торакоскопии в лечении больных с бронхогенными и энтерогенными
кистами имеет все большее значение. Кистозный характер этих образований идеально
подходит для выполнения торакоскопических вмешательств. Удаление кистозных
образований, занимающих весь объем плевральной полости, возможно также у
новорожденных и детей раннего возраста с ограниченным объемом плевральной
полости.
Гемангиомы и лимфангиомы средостения
В средостении сосудистые образования встречаются редко и составляют не более 0,3%
всех сосудистых образований другой локализации
(рис. 7-134).
430
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана