Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
□ Диаметром 3,5 мм - троакары с силиконовым лепестковым клапаном с переходником
с замком Luer, применяют главным образом у детей младшей возрастной группы.
□ Диаметром 4,7 мм - троакары с силиконовым лепестковым клапаном, применяют в
большинстве случаев во всех возрастных группах. Данные троакары оптимально
подходят для экстракорпоральной техники узловязания и для оптики диаметром 4 мм.
□ Диаметром 6 мм - троакары с силиконовым лепестковым клапаном и переходником с
замком Luer для интра- и экстракорпоральной техники узловязания с резьбой на
внешней стороне канюли.
□ Диаметром 11 мм - троакары с силиконовым лепестковым клапаном, используют при
необходимости применения телескопа диаметром 10 мм, эндоклипатора (10 мм) и/или
эндоскопического сшивающего аппарата. Для одновременного использования
инструментов различного диаметра удобны специальные переходники.
Инструменты для выполнения манипуляций
К инструментам для выполнения манипуляций относят:
□ щипцы для захватывания и препарирования;
□ ножницы;
□ инструменты для наложения узлов;
□ эндоскопические аппликаторы и лигатурные системы;
□ эндоскопические сшивающие аппараты. Щипцы для захватывания и препарирования.
Большинство современных инструментов имеют модульную конструкцию и состоят из
нескольких составных частей. Щипцы делят на атравматичес-
271
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-12. Троакары с лепестковым силиконовым клапаном: 1 - стилет; 2 - тубус троакара
(гильза); 3 - клапанный механизм; 4 - коннектор для инсуффляционной трубки
Рис. 7-13. Щипцы фирмы Karl Storz: 1, 2, 3 - атравмати-ческие щипцы с одной
подвижной браншей; 4 - атрав-матические щипцы с двумя подвижными браншами
272
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-14. Щипцы для препарирования фирмы Karl Storz
Рис. 7-15. Экстракорпоральная техника завязывания узлов
кие и с зубцами в зависимости от конструкции браншей. По особенностям конструкции
бранши отличаются по длине, ширине, наличию и характеру насечек, форме зубцов. От
этого в основном и определяется область их применения и задач. Эндоскопические
щипцы имеют несколько назначений: жесткий захват тканей, атравматичный захват и
удержание органов и тканей, атравматиче-ская диссекция, монополярная коагуляция. По
характеру конструкции браншей щипцы также делят
273
https://t.me/medicina_free
на инструменты с одной и с двумя подвижными браншами (рис. 7-13). Инструменты
первого типа применяют в основном для захватывания и отделения полых органов,
механического гемостаза, а также для препарирования; вторые - для захватывания
тканей и препарирования (рис. 7-14).
В своей работе мы применяем разнообразные щипцы для захватывания и
препарирования фирмы Karl Storz серии Clickline® следующих размеров: диаметром 3
мм длиной 20 см; диаметром 3,5 мм длиной 30 см; диаметром 5 мм длиной 30 см.
Оригинальная конструкция щипцов, предназначенная для многократного использования,
дает хирургу следующие преимущества: свободный выбор между различными
рукоятками; вращаемые на 360° тубусы облегчают использование инструментов в любой
клинической ситуации; инструменты легко разбираются нажатием кнопки, благодаря
чему заметно сокращается время, необходимое при замене частей инструмента во
время операции; благодаря модульной конструкции можно скомпоновать инструмент с
учетом индивидуальных задач. Различные формы рукояток щипцов (с фиксаторами или
без них) преследуют цель наибольшего удобства в обращении для хирурга и, кроме того,
максимального приближения к привычным движениям (как при открытых операциях).
Инструменты для наложения узлов. Выполнение эндохирургических швов ручным
способом - наиболее трудный, но в то же время ключевой технический прием.
Существует также ручной механический шов, который выполняют с помощью аппарата
EndoStitch?. Однако его применение ограничено в детской практике из-за необходимости
использования троакара большого диаметра (10 мм). При выполнении эндоскопического
ручного шва в своей работе мы используем экстракорпоральную технику завязывания
узлов. Для этого применяют три инструмента диаметром 3 или 5 мм - иглодержатель,
атравматические щипцы и толкатель узлов (рис. 7-15).
Существуют разнообразные конструкции эндоскопических иглодержателей, с различной
формой браншей и рукояток. Наиболее удобен иглодержатель Szabo-Berci, который
позволяет оператору при проведении этого сложного эндоскопического технического
приема в наибольшей степени повторять привычные при открытых операциях движения
хирурга. Для более эффективной работы предлагаются иглодержатели с браншами с
алмазным покрытием, которое обеспечивает оптимальную безопасность при фиксации
иглы в любом положении.
При всех эндоскопических операциях мы использовали шовный материал Ethibond
(Ethicon)
и PDSII (Ethicon). Ethibond - синтетический плетеный нерассасывающийся хирургический
шовный материал с покрытием, изготовлен из полимера (этилена терефталата),
обеспечивает высокую надежность узлов. Нити Ethibond покрыты полибу-тилатом, что
придает им гладкость и облегчает прохождение через ткани, а также повышает манипуляционные свойства шовного материала. Дополнительное преимущество
полибутилата - сродство к основным полиэфирным волокнам нити, благодаря чему
исключается риск отделения покрытия от нити при ее нахождении в тканях. Шовный
материал Ethibond вызывает минимальную первоначальную воспалительную реакцию в
ткани с последующей постепенной инкапсуляцией шовного материала фиброзной
соединительной тканью. Опыты по подкожной имплантации на крысах показали
274
https://t.me/medicina_free
отсутствие значительных изменений прочности на растяжение в течение всего
оценочного периода, составляющего 180 дней. Мы в своей работе используем
хирургические нити Ethibond с изогнутыми иглами 4/0 или 2/0.
Эндоскопические аппликаторы и лигатурные системы. Приход из открытой хирургии в
эндоскопическую клипс и инструментов для их наложения (по терминологии разных
авторов - «клиперы», «клипаторы» или «клип-аппликаторы») значительно облегчил
работу эндохирургов и во многом предопределил быстрое распространение по всему
миру этой методики. По данным Европейской ассоциации эндохирургов, опытному
специалисту требуется в среднем около 40 с для наложения стандартного тройного
эндоскопического узла, в то время как для наложения клипсы требуется лишь сжать
рукоятки инструмента. Тип клипс (типоразмер) связан со стандартом, используемым
производителем клип-аппликатора. Чаще всего это клипсы американского стандарта
(Pilling-Weck) или одного из двух европейских (Karl Storz, SLS). Лигирующие клипсы
изготовлены из титана и предназначены для пережатия (лигирования) сосудов там, где
необходимо использование нерассасывающихся материалов. Титановые клипсы, в
отличие от стальных, не вызывают артефактов при КТ и МРТ. Для каждого размера клипс
имеются соответствующие инструменты для их наложения (клип-аппликаторы),
применяемые при открытых и эндоскопических операциях. Для удобства работы
картриджи с клипсами и рукоятки клип-аппликаторов имеют совпадающую цветовую
маркировку.
Мы применяем два типа клип-аппликаторов.
□ Инструмент диаметром 10 мм для титановых клипс размером medium-large используют в случаях, когда требуется пересечение более
или менее крупных сосудистых или трубчатых образований.
□ Инструмент диаметром 5 мм для титановых клипс размером medium.
При торакоскопических операциях широко применяются лигатурные системы Hem-o-lock
(Pilling-
Weck, США) (рис. 7-16).
Клипсы Hem-o-lock изготовлены из нерассасы-вающегося биоинертного полимера
(пластиковые) и имеют четыре типоразмера: M, ML, L, XL, которые позволяют
лигировать сосуды и ткани диаметром и толщиной от 2 до 16 мм. При этом сосуды
диаметром до 10 мм можно лигировать аппликатором 5 мм, а сосуды до 16 мм аппликатором 10 мм. Оригинальная конструкция защелкивающегося замка клипс
обеспечивает эффективное и надежное их закрытие.
Особенности лигатурной системы Hem-o-lock:
□ конструкция аппликаторов и клипс обеспечивает надежную фиксацию клипс во время
доставки к сосудам и тканям;
275
https://t.me/medicina_free
□ конструкция клипсы дает возможность декли-пирования с сохранением целостности
сосуда или ткани;
□ наличие зубцов на внутренней поверхности клипсы позволяет «чистить» сосуды и
ткани до закрытия, а также препятствует соскальзыванию с них при закрытом замке;
□ клипсы легко пальпируются;
□ ренгенонеконтрастны, таким образом, не изменяют картины при МРТ, КТ и
рентгенологических исследованиях.
Как показывает практика, лигатурная система Hem-o-lock - эффективный и надежный
способ лигирования сосудов большого диаметра. Это значительно расширяет
возможности современной эндохирургии, особенно при торакоскопических резекциях
легких и при операциях на магистральных сосудах.
Эндоскопические сшивающие аппараты. Предназначены для одномоментного
прошивания и пере-
Рис. 7-16. Аппликатор Hem-o-lock
сечения тканей, сосудов и других анатомических структур. Большинство моделей
снабжены поворотным механизмом, а некоторые модели - и изгибаемой рабочей
частью. Сшивающие аппараты заряжают специальной кассетой, содержащей несколько
рядов титановых клипс. При торакосо-копических операциях линейные сшивающие
аппараты чаще всего применяют при резекциях легкого, пульмонэктомии, сегментарной
биопсии легкого. В своей работе мы используем эндоскопические режуще-сшивающие
аппараты Endopath (Ethicon Endo-Surgery, США). Линейные режуще-сшивающие аппараты
позволяют накладывать два двойных или тройных ряда расположенных в шахматном
порядке скобок и одновременно, за счет имеющегося ножа, пересекать ткани между
наложенными механическими швами. Основные достоинства эндоскопического
линейного сшивающего аппарата Endopath - артикуляционная рабочая часть инструмента
276
https://t.me/medicina_free
и наличие ножа. При этом рабочая часть аппарата вращается на ±45°. Несмотря на
технические характеристики и достоинства современных сшивающих аппаратов, имеются
ограничения в использовании их у детей младшей возрастной группы. К этим
ограничениям можно отнести необходимость установки в плевральную полость троакара
большого диаметра (11 мм). При относительно узких межреберных промежутках
установка троакаров такого диаметра неизбежно ведет к травме межреберных структур.
Размеры рабочей части сшивающих аппаратов по отношению к размерам плевральной
полости также не позволяют применять их у этих больных. Тем не менее мы уверены,
что дальнейшее техническое совершенствование эндоскопических сшивающих аппаратов
позволит использовать их в группе больных младшего возраста. Более широкое
внедрение сшивающих аппаратов в деятельность эндохирургов за счет большей их
доступности позволит значительно расширить возможности эндоскопического хирурга, а
также повысить простоту и надежность выполнения некоторых наиболее сложных этапов
оперативных вмешательств, особенно в торакоскопической хирургии.
Таким образом, современное эндоскопическое оборудование и инструменты позволяют
прецизи-онно, атравматично и надежно выполнять практически все известные в
традиционной торакальной хирургии технические приемы: доступ и визуализацию
операционного поля, различные виды препаровки, гемостаза, швов. Техническое
усовершенствование эндохирургического оборудования во многом способствует и
предопределяет развитие эндохирургии в целом и снимает многие ограничения на
возможные области применения торакоскопических методик в торакальной хирургии
детского возраста.
СТЕНОЗЫ БРОНХОВ У ДЕТЕЙ
Стенозы крупных бронхов у детей - крайне редкая патология. В мировой литературе
описаны лишь несколько случаев врожденных и приобретенных стенозов бронхов у
детей, требующих хирургического вмешательства [1, 2]. Этиология приобретенных
стенозов во многом связана с последствиями длительной интубации детей в периоде
новорожденности и грудном возрасте. Полная непроходимость главных бронхов может
развиться после перенесенных травм, травматических разрывов бронхов. Врожденные
стенозы крупных бронхов отмечаются крайне редко и, как правило, входят в состав
множественных врожденных пороков развития. Диагностируют также компрессионные
стенозы крупных бронхов в результате аномалии сосудов и наличия объемных
образований органов средостения и легких.
В данной главе рассмотрена патология, включающая поражение непосредственно
крупных бронхов, т.е. истинные стенозы и непроходимость бронхов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина стенозов бронхов складывается из признаков дыхательной
недостаточности и хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, чаще
всего проявляющегося картиной рецидивирующей пневмонии, локализующейся в
паренхиме прилежащего участка легкого.
ДИАГНОСТИКА
277
https://t.me/medicina_free
Диагностика стенозов бронхов представляет определенные трудности. Данные
традиционных и малоинвазивных методов исследования, таких как обзорная
рентгенограмма грудной клетки и КТ, чаще всего малоинформативны и неспецифичны.
На рентгенограмме, в частности, могут выявляться очаговые инфильтративные
изменения легких, свидетельствующие о воспалительном процессе, неравномерная
воздушность легочной ткани.
Данные КТ также недостоверны, косвенный признак стеноза крупного бронха - ателектаз
прилежащей доли легкого (рис. 7-17).
Наиболее достоверный метод диагностики - бронхоскопия, которая позволяет выявить
стеноз, точно определить его локализацию и диаметр просвета бронха (рис. 7-18).
ЛЕЧЕНИЕ
К настоящему времени описаны несколько различных методов коррекции данной
патологии, включая органосберегающие пластические операции, резекции легкого и
методы баллонной дилатации или бужирования крупных бронхов [3, 5].
Пластика бронха - радикальный, органосохраняющий метод оперативной коррекции,
однако реконструктивные операции на бронхах считают сложным методом и порой
технически трудновыполнимым вмешательством у новорожденных и детей раннего
возраста ввиду малых размеров анатомических структур. Несомненно, выполнение
органосберегающих операций у детей во всем мире признают методом выбора.
В настоящее время, с внедрением большего количества инновационных технологий,
усовершенствования медицинской техники, стали возможными все более и более
сложные оперативные вмешательства эндоскопическим методом. То-ракоскопические
бронхопластические операции впервые в мире выполнены на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф.
Филатова.
Торакоскопическая бронхопластика
Анестезиологическое обеспечение - одноле-гочная вентиляция.
Положение пациента
Выбор положения пациента на операционном столе осуществляется с учетом возможной
конверсии и задне-боковой торакотомии, а также наиболее удобной позиции для
визуализации структур корня легкого и междолевой борозды. Так, оптимальным считают
положение лежа на животе с приподнятым боком.
Оборудование и инструменты
Используют троакары диаметром 3 и 5 мм (рис. 7-19).
□ Порт 1: расположение - пятое межреберье по заднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
278
https://t.me/medicina_free
□ Порт 2: расположение - третье межреберье, выше проекционной линии первого
троакара.
• Инструменты - для правой руки (биполярный коагулятор, монополярный коагулятор-
крючок, эндоножницы, иглодержатель).
Рис. 7-17. Компьютерная томография грудной клетки, ателектаз правого легкого
279
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-18. Эндоскопическая картина стеноза промежуточного бронха справа
Рис. 7-19. Расположение троакаров
□ Порт 3: расположение - девятое межреберье, ниже проекционной линии первого
троакара.
280
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана