Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Слизистая оболочка розового или красного цвета, несколько отечная, влажная,
блестящая, сосудистый рисунок смазан. На слизистой оболочке видно небольшое
количество слизи. Циркулярные складки отсутствуют. У детей старшего возраста
наблюдают продольную складчатость (рис. 6-94).
Сигмовидная кишка
Просвет сигмовидной кишки округлой формы, окаймлен выступающими по бокам
полулунными складками, разделенными межгаустральными промежутками. Слизистая
оболочка светло-розового или белого цвета с желтоватым оттенком. В проксимальном
отделе цвет сигмовидной кишки светлее, чем в дистальном. Поверхность слизистой
оболочки гладкая, но при детальном рассмотрении видна волнообразная структура.
Хорошо выражен сосудистый рисунок, который чаще построен по ветвистому типу,
причем обычно видны наиболее крупные сосуды подслизистого слоя (1-2-го порядка)
(рис. 6-95).
Нисходящая и поперечно-ободочная кишка
Просвет кишки в виде равностороннего треугольника. Слизистая оболочка этих отделов
свет-
Рис. 6-94. Складки ампулы прямой кишки
201
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-95. Слизистая оболочка сигмовидной кишки
202
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-96. Поперечно-ободочная кишка. Просвет кишки треугольный, видны
выраженные гаустры
203
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-97. Фрагмент слизистой оболочки восходящей кишки: четкие гаустры, эластичные
складки, выраженный сосудистый рисунок
204
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-98. Купол слепой кишки. В левом углу снимка - щелевидная баугиниевая
заслонка. Внизу, посередине, - устье червеобразного отростка. Видны четкий сосудистый
рисунок и гаустры, сходящиеся над устьем червеобразного отростка ленты
лая, гладкая, блестящая, с выраженным сосудистым рисунком. Видны сосуды 1-3-го
порядка. Хорошо определяются циркулярные высокие тонкие складки. В поперечноободочной кишке у детей среднего и старшего возраста можно видеть сальниковую
ленту (рис. 6-96).
Восходящая кишка
Слизистая оболочка восходящей кишки имеет ярко-розовый или красный цвет,
несколько отечна. В межгаустральных промежутках хорошо виден сосудистый рисунок,
на верхушках складок он менее выражен, складки высокие (рис. 6-97).
Слепая кишка
По внешнему виду слепая кишка похожа на восходящую. Отличие - сходящиеся ленты,
образующие треугольную площадку, у основания которой открывается устье
червеобразного отростка. Илео-цекальный клапан выглядит уплощенным. Устье
205
https://t.me/medicina_free
полуоткрыто, направлено вниз. У детей старшего возраста устье илеоцекального клапана
сомкнуто, может выступать в просвет кишки (рис. 6-98).
При перистальтической волне, когда содержимое тонкой кишки поступает в толстую
кишку, может происходить пролабирование слизистой оболочки тонкой кишки в толстую
на 1-2 см.
Подвздошная кишка
Слизистая оболочка подвздошной кишки шероховатая, мелкозернистая, светло-желтого
цвета. Почти у всех детей видны лимфоидные фолликулы, реже - пейеровы бляшки.
Циркулярная складчатость не выражена. При расправлении кишки видны мелкие
петлистые сосуды подслизистого слоя
(рис. 6-99).
КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Многие болезни кишечника, как инфекционного, так и неинфекционного характера,
сопровождаются появлением крови в кале (рис. 6-100). Появление крови в каловых
массах возможно также при различных хронических неспецифических заболеваниях
кишечника, таких как болезнь Крона и язвенный колит. Диагностика этих заболеваний
представляет определенные трудности, обусловленные сложностью выполнения в
детском возрасте эндоскопических и морфологических методов исследования.
Появление неизмененной крови в испражнениях характерно для геморроя, трещин
заднего прохода, одиночных или множественных полипов, локализующихся в
дистальных отделах толстой кишки.
206
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-99. Слизистая оболочка подвздошной кишки
Причиной появления крови в кале у детей могут быть такие редкие заболевания, как
сосудистые эктазии (гемангиомы) кишечника, пептические язвы желудочно-кишечных
анастомозов.
По характеру примеси крови, выраженности ге-моколита уже на первых стадиях
диагностики можно сориентироваться о возможной причине и уровне кровотечения. Так,
если темные сгустки крови перемешаны с каловыми массами, источник кровотечения,
скорее всего, локализуется в подвздошной кишке, и его причиной, как правило, бывают
дивертикул Меккеля, который выявляют у 2-3% населения, или кровоточащие опухоли и
полипы подвздошной кишки.
При наличии в кале жидкой темной крови, также перемешанной с каловыми массами,
источник кровотечения локализуется или в терминальных отделах подвздошной кишки,
или в проксимальной части (до уровня поперечно-ободочного сегмента) толстой кишки.
Причиной кровотечения может быть инвагинация или кровоточащий полип.
Скопления жидкой крови темно-вишневого или алого цвета на поверхности каловых
масс, обычно в конце акта дефекации, свидетельствуют о наличии кровоточащего полипа
в дистальных отделах толстой кишки. Прожилки крови темного или ярко-алого цвета,
прослеживаемые на поверхности каловых масс на всем их протяжении, чаще всего
207
https://t.me/medicina_free
бывают признаком геморроидального кровотечения или трещины слизистой оболочки
толстой кишки. Несформированные каловые массы, перемешанные с жидкой кровью,
нередко с примесью слизи, свидетельствуют о болезни Крона, неспецифическом
язвенном или выраженном инфекционном колите.
Рис. 6-100. Кровь в просвете кишки
Сосудистые эктазии
Сосудистые эктазии существуют под разными названиями: телеангиэктазии, гемангиомы,
ангио-дисплазии, артериовенозные аномалии, ветвистые аневризмы, сосудистые
мальформации. Не существует единой классификации сосудистых эктазий, недостаточно
изучены их этиология и патогенез. По мнению S. Boley et al., причина дилатации сосудов
слизистой оболочки - повторные, часто повторяющиеся неполные обструкции вен
подслизистого слоя стенки кишки, особенно в тех местах, где они проходят через
мышечную оболочку (Петров В.П. и др., 1987). Имеются указания, что множественные
артериовенозные аномалии кишечника могут протекать с дефицитом определенных
протеинов, в частности протеина S. Дефицит последнего приводит к высокому риску
развития глубокого тромбоза, поверхностного тромбофлебита, легочной эмболии
(Guarnei F. et al., 1989) (рис. 6-101).
208
https://t.me/medicina_free
Основное клиническое проявление сосудистых эктазий - повторное кишечное
кровотечение. Для этой патологии характерно наличие в кале неизмененной крови.
Однако этот симптом, обозначаемый как гематошезия, встречается весьма редко - не
более 5% среди больных с желудочно-кишечными кровотечениями, поэтому
диагностика сосудистых эктазий у детей представляет большие трудности. В целях
установления источника кровотечения применяют комплексное обследование,
включающее эзофагогастродуоденоскопию, ко-лоноскопию, лапароскопию,
рентгенорадиологи-ческие методы. Дифференциальную диагностику обычно проводят с
геморроем, трещиной анального отверстия, неспецифическим язвенным колитом,
болезнью Крона с преимущественной локализаци-
Рис. 6-101. Ангиоэктазия. Кровотечение
ей в подвздошной кишке и другими заболеваниями, основной симптом которых наличие неизмененной крови в кале. Эффективна радионуклидная диагностика, в
частности, с использованием коротко-живущих нуклидов, таких как
кровотечения не обнаружен, показана лапароскопия.
В распознавании сосудистых аномалий в стенке кишечника перспективна селективная
ангиография. Большое преимущество метода - возможность обнаружения источника
99м
Тс. Если источник
209
https://t.me/medicina_free
кровотечения как в период кровотечения, так и при его отсутствии. В пользу сосудистых
эктазий свидетельствуют обнаружение экстравазатов в просвете кишки и нарушение
архитектоники сосудов в определенном месте.
Болезнь Рандю-Вебера-Ослера
К группе сосудистых аномалий относят наследственные телеангиэктазии, которые
располагаются не только на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, но и на
коже и видимых слизистых оболочках. Речь идет о болезни Рандю- Вебера-Ослера.
В литературе это заболевание известно под различными названиями: наследственная
геморрагическая телеангиэктазия, телеангиэктати-ческая болезнь, наследственносемейный ангио-матоз, наследственная геморрагическая ангиома, болезнь Ослера.
Подробное клиническое описание заболевания сделал французский терапевт Н. Rendu в
1894 г., патолого-анатомические исследования выполнил канадский терапевт W. Osler в
1907-1908 гг., а британский врач Р. Р. Weber разграничил наследственные
телеангиэктазии и гемофилию.
Болезнь относится к наследственной аномалии сосудов и передается по аутосомнодоминантному типу. В то же время наблюдают спорадические случаи возникновения
заболевания. Причины телеан-гиэктазий неизвестны.
Телеангиэктазии располагаются главным образом на красной кайме губ и в области
слизистой оболочки носа, полости рта. Кроме того, множественные ангиомы имеются на
коже лица, головы, туловища, конечностей. Первые проявления заболевания обычно
возникают в детстве в виде носовых кровотечений, в дальнейшем происходит
формирование телеангиэктазий на коже лица, конечностей.
Заболевание характеризуется кровотечениями из множественных телеангиэктазий кожи,
видимых слизистых оболочек, а также внутренних органов. Аналогичные образования,
помимо желудочно-кишечного тракта, развиваются на слизистой оболочке бронхов,
мочевого пузыря, в печени, почках, селезенке. Кровотечения из внутренних органов, как
правило, возникают в зрелом возрасте, и для детей они нехарактерны (рис. 6-102, 6-103).
Язвенный колит
К числу заболеваний, осложняющихся кишечным кровотечением, относят язвенный
колит. Это воспалительно-дистрофическое заболевание, поражающее прямую и
ободочную кишку и характеризующееся рецидивирующим или непрерывным течением.
Диагностика неспецифического язвенного колита основана на данных клинического
обследования, эндоскопического и морфологического исследований биопсийного и
операционного материала.
210
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана