Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-102. Множественные ангиэктазии слизистой оболочки
Эндоскопическая картина зависит от тяжести процесса и длительности заболевания.
Различают фазы минимальной, умеренной и выраженной активности процесса.
В фазе минимальной активности клиническая картина скудная.
Эндоскопическая семиотика. Цвет слизистой оболочки красный или ярко-малиновый,
поверхность шероховатая, мелкозернистая, сосудистый рисунок не прослеживается. На
слизистой оболочке можно увидеть небольшие пятнышки белого цвета - микроабсцессы.
Контактная кровоточивость не выражена. Поскольку поражение захватывает только
слизистую оболочку, гаустры сохранены. Протяженность процесса небольшая (проктит,
проктосигмоидит).
В фазе умеренной активности количество микроабсцессов увеличивается, слизистая
оболочка приобретает пестрый вид. Микроабсцессы сливаются между собой, лопаются,
образуя поверхностные дефекты различной протяженности и формы (сливающиеся язвы)
на большой площади. Гаустры сглаживаются, т.к. процесс переходит на более глубокие
слои стенки кишки. Просвет кишки суживается.
211
https://t.me/medicina_free
При прогрессировании заболевания наступает фаза выраженной активности. Слизистая
оболочка кишки пестрая - участки ярко-красного цвета покрыты множественными язвами
различной формы и величины. Дно их покрыто фибринозным налетом (рис. 6-104).
Между язвами видна грануляционная ткань (псевдополипы). Характерна выраженная
контактная кровоточивость. В просвете кишки - слизь, кровь, гной. В этой фазе просвет
кишки резко суживается, появляются воспалительные стриктуры. Кишка представляет
собой узкую трубку, лишенную гаустр.
Различить эти три фазы можно только при острой и подострой формах язвенного колита.
При хронической форме это чрезвычайно сложно. Обычно наблюдают картину
хронического продуктивного воспаления без микроабсцессов.
Эндоскопическая семиотика хронической формы язвенного колита. Слизистая
оболочка кишки выглядит шероховатой, зернистой, имеет красный цвет. Выявляют
множественные эрозии и язвы различной формы и величины, дно которых покрыто
фибрином, слизью, гноем. Исчезает гаустрация. Видны полиповидные образования
различной формы и величины, которые деформируют и суживают просвет кишки.
Сосудистый рисунок в пораженных отделах кишки не прослеживается. Отечная слизистая
оболочка характеризуется повышенной контактной кровоточивостью.
Рис. 6-103. Кровотечение из ангиэктазии толстой кишки
212
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-104. Множественные язвы в фазе выраженной активности при язвенном колите
При стихании процесса может произойти полная репарация слизистой оболочки (фаза
ремиссии), однако слизистая оболочка остается тусклой, светлой, мозаичной. Сосудистый
рисунок деформирован в виде ангиомоподобных звездочек, отмечают расширение
подслизистых вен. Видны псевдополипы, которые разделяют на три группы:
□ полиповидные образования округлой формы, розового цвета, локализуются на
слизистой оболочке нормального вида;
□ псевдополипы в виде глыбок, на вершине которых видны фибрин и некротические
наложения; они могут быть причиной кровотечения (рис. 6-105);
□ длинные псевдополипы в виде перемычек («чемоданные ручки») или длинных
отростков слизистой оболочки в форме синехий.
Заболевание следует дифференцировать от болезни Крона, которая имеет сходную
клиническую и эндоскопическую картину.
213
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-105. Псевдополипы при язвенном колите
Болезнь Крона
Заболевание, описанное В. Crohn et al. в 1932 г., вначале обозначали как терминальный
илеит. В дальнейшем было установлено, что воспалительный процесс поражает все
отделы пищеварительного тракта, начиная от глотки и заканчивая задним проходом. Тем
не менее тонкая кишка поражается более чем в половине случаев, толстая кишка - у 1020% пациентов, сочетанное поражение тонкой и толстой кишки возникает у 20-40%
больных. Множественные локализации отмечают почти в половине случаев. Редко (у 2%
пациентов) имеется изолированное поражение двенадцатиперстной кишки.
В основе заболевания лежит неспецифическое воспалительное поражение различных
отделов пищеварительного тракта, характеризующееся сегментарностью,
прогредиентным течением с образованием гранулематозных инфильтратов,
распространяющихся на всю толщу кишечной стенки, которые осложняются
кровотечением, перфорацией, образованием как наружных, так и внутренних свищей, а
также стриктур и перианальных абсцессов.
Различают три фазы заболевания: инфильтрации, трещин и рубцевания. В зависимости от
протяженности процесса выделяют очаговые, многоочаговые и диффузные формы. На
214
https://t.me/medicina_free
протяжении кишки могут наблюдаться различные стадии процесса, особенно при
многоочаговых формах. Эндоскопическая семиотика. □ Фаза инфильтрации. Слизистая
оболочка отечна, выглядит лоснящейся, бледной, с желтоватым оттенком. Сосудистый
рисунок представлен только крупными артериальными стволами, более мелкие
разветвления не вид-
ны. На слизистой оболочке видны небольшие афтоподобные поверхностные изъязвления
с наложениями фибрина, окруженные венчиком гиперемии. Эти изъязвления могут
слегка возвышаться над окружающей слизистой оболочкой. Циркулярная складчатость
слизистой оболочки сохранена, но складки расширены. Появляются продольные складки,
которые не расправляются воздухом. Иногда видны небольшие поверхностные
изъязвления слизистой оболочки с мелкими псевдополипозны-ми образованиями.
Поражены глубокие слои толстой кишки, проявляющиеся сужениями кишки различной
степени выраженности (рис. 6-106).
□ Фаза трещин (деструктивная фаза). Характеризуется наличием обширных язвенных
дефектов. Чаще всего это продольные трещины, идущие вдоль толстой кишки. Трещины
дают боковые ответвления, соединяющиеся друг с другом. Между трещинами выступают
участки слизистой оболочки с формированием рельефа в виде булыжной мостовой,
покрытые некротитческими пленками и гнойными массами. При надавливании
выступает сливко-образный гной. Просвет кишки резко сужен. Подобные трещины
обычно множественные, но может быть одна длинная, глубокая и широкая язва, которая
тянется через весь пораженный сегмент. В фазе трещин формируются внутренние и
наружные свищи (рис. 6-107). Другая форма деструктивного процесса - обширные язвы,
циркулярно охватывающие всю толщу кишки. Края их неровные, подрытые,
инфильтрированные. Язвы окружены небольшим воспалительным валом, а слизистая
оболочка меж-
215
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-106. Поверхностные изъязвления слизистой оболочки с мелкими
псевдополипозными образованиями при болезни Крона
Рис. 6-107. Изменения слизистой оболочки в фазе трещин при болезни Крона
ду язвами выглядит нормальной. Дно такой язвы - мышечный слой, но иногда язвы могут
проникать через все слои стенки. Этой фазе соответствует наиболее тяжелая клиническая
картина, которая характеризуется анемией, диспротеинемией, водно-электролитными
нарушениями и т.д.
□ Фаза рубцевания. При стихании процесса происходит рубцевание язвы и заживление
трещин. В этой фазе формируются рубцовые стенозы вплоть до развития кишечной
непроходимости. Видны отверстия свищей, которые представляют собой дефект
слизистой оболочки с псевдополипозом вокруг него. Заживление слизистой оболочки
может быть полным, без следов, однако изменения в глубоких слоях толстой кишки
бывают необратимыми, и на этих участках можно видеть рельеф в виде булыжной
мостовой. Он представлен подсли-зистыми образованиями различной формы и
величины, которые деформируют и суживают кишку (рис. 6-108). При обширных
дефектах полного восстановления слизистой оболочки может не произойти, и
216
https://t.me/medicina_free
поверхностные язвенные дефекты иногда видны и в стадии полной клинической
ремиссии.
Тяжесть заболевания обусловлена локализацией и протяженностью воспалительного
процесса. Проктит и проктосигмоидит обычно протекают в легкой форме. Напротив,
левостороннее поражение и тотальный колит имеют среднетяжелую или тяжелую
форму.
Клинические проявления болезни Крона отличаются разнообразием и зависят от места
локализации поражения в том или ином отделе пищеварительного тракта. При
поражении пищевода отмечают типичную клиническую картину эзофагита; желудка боли в эпигастральной области, отрыжку, тош-
Рис. 6-108. Псевдополип при болезни Крона
ноту, рвоту. Если у больных имеется распространенное поражение тонкой кишки (еюнит),
характерна упорная диарея. При поражении тонкой и толстой кишки отмечают боли,
нередко столь интенсивные, что это напоминает картину острого живота.
Дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита на
ранних стадиях затруднена. Существует мнение, что эти два заболевания представляют
собой стадии (разновидности) одного и того же патологического процесса.
Для постановки правильного диагноза оценивают ряд признаков: локализацию и
протяженность поражения, изменения просвета кишки, измененения слизистой
оболочки, выраженность воспалительного процесса. Для болезни Крона характерны
очаговые и многоочаговые формы, а при неспецифическом язвенном колите в
217
https://t.me/medicina_free
большинстве наблюдений поражение носит диффузный характер. Илеоколи-ты и илеиты
при болезни Крона составляют 34,3%, а при неспецифическом язвенном колите - 6,1% с
вовлечением в процесс илеоцекального клапана.
Для болезни Крона характерен полиморфизм эндоскопических признаков, в то время как
при неспецифическом язвенном колите эндоскопическая картина более однообразна.
При неспецифическом язвенном колите процесс начинается со слизистой оболочки,
поэтому изменения ее резко выражены (зернистость, микроабсцессы, эрозии,
сливающиеся между собой). При болезни Крона изменения слизистой оболочки
появляются позднее. К ним относят афты, обширные неглубокие язвы, окруженные
воспалительным валом, глубокие язвы округлой формы, покрытые некротическими
пленками, длинные продольные трещины, которые могут распространяться на всю
толстую кишку.
При длительном течении обоих заболеваний эндоскопические различия могут исчезать,
однако при не-
специфическом язвенном колите изменения всегда более выражены, процесс, как
правило, диффузный и наиболее тяжелые изменения локализуются в дис-тальных
отделах толстой кишки. Эти диагностические признаки позволяют достаточно достоверно
установить характер патологического процесса.
Эрозивный колит
Эрозивный колит может быть проявлением инфекционного заболевания (микробного
или паразитарного), глистной инвазии (шистосоматоза), различных сосудистых
поражений (капилляроток-сикоза, ревматизма), осложнением септического или
травматического шока и т.д. Различают острый и хронический эрозивный колит.
Острый эрозивный колит
Слизистая оболочка кишки обычной окраски. На слизистой видны множественные
кровоточащие эрозии в сочетании с подслизистыми кровоизлияниями небольших
размеров. При септических состояниях и выраженной глистной инвазии преобладают
массивные подслизистые кровоизлияния, на фоне которых видны эрозии и язвы.
При поражении сосудов, в зависимости от степени нарушения кровоснабжения,
превалируют деструктивные процессы, которые при легком те-
чении могут напоминать картину неспецифического язвенного колита. При более
тяжелых процессах происходит отторжение слизистой оболочки. Пораженный сегмент
имеет вид циркулярной язвы с подрытыми краями, дно ее покрыто фибринозным
налетом, гнойными и некротическими наложениями.
Хронический эрозивный колит
На фоне катарального воспаления видны единичные и множественные эрозии,
возвышающиеся над окружающей слизистой оболочкой, с кратеро-образным
углублением в центре, покрытые фибринозными пленками.
218
https://t.me/medicina_free
Полипы
Полипы толстой кишки - наиболее частая причина кишечного кровотечения. Полипы
чаще выявляют у детей в возрасте до 10 лет. У 96% пациентов полипы локализуются в
прямой кишке. Наиболее часто у детей наблюдают ювенильные полипы и по-липоз (рис.
6-109).
Патогенез ювенильного полипоза неизвестен. Начальная стадия - изъязвление и
воспаление слизистой оболочки с закупоркой протоков желез толстой кишки. В
дальнейшем закупоренные железы претерпевают пролиферацию, ветвятся,
Рис. 6-109. Полипоз подвздошной кишки. Видеокапсульная эндоскопия
увеличиваются. Изъязвление и воспаление захватывают все большую часть слизистой
оболочки. Формируются массы грануляционной ткани, и процесс продолжается до тех
пор, пока образование не оказывается настолько большим, что под влиянием
перистальтики и пассажа каловых масс у него образуется ножка. Грануляционная ткань
подвергается фиброзу, увеличенные в размере железы изъязвляются. В них
накапливается слизь, которая образует кисты, чередующиеся со стромой полипа. В
заключительной стадии ножка полипа перекручивается, отторгается и полип выходит с
каловыми массами.
Ювенильные полипы (воспалительные или ки-стозные) чаще встречаются у мальчиков.
Наиболее характерный симптом заболевания - кровотечение, возникающее вследствие
воспаления и изъязвления полипов. Кровотечение имеет прерывистый характер и, как
правило, бывает незначительным. Изредка самоампутация полипа может привести к
219
https://t.me/medicina_free
значительному кровотечению, требующему возмещения кровопотери. Самоампутацию
полипов наблюдают в 10-19% случаев.
Полип может выпадать из анального канала и быть следствием пролапса слизистой
оболочки. Некоторые больные жалуются на боли в животе, возникающие вследствие
растяжения ножки полипа под действием кишечной перистальтики. Диарею обычно
отмечают при наличии большого количества полипов.
Эндоскопическая семиотика. Полипы толстой кишки у детей имеют характерные
эндоскопические особенности. Можно выделить два варианта полипов: полипы на
широком основании и полипы на ножке.
Широкое основание обычно имеют полипы диаметром менее 1 см. У полипов более 1-2
см ножка различной длины и толщины. Иногда большие полипы имеют столь длинную
ножку, что перемещаются из одного сегмента кишки в другой (рис. 6-110).
Все полипы, независимо от анатомического типа и локализации, имеют одинаковую
окраску. Они ярко-красные, сочные, с гладкой поверхностью, на которой видны
наложения слизи и фибринозные пленки. Маленькие полипы выглядят пестрыми за счет
микроабсцессов на их поверхности. Ножка представляет собой складку слизистой
оболочки, которая образуется по мере роста полипа под воздействием его массы.
По гистологическому строению почти все полипы относятся к ювенильным или кистозногранулирующим. При гистологическом исследовании основную массу полипа составляет
фиброзная строма с развитыми сосудами, густо инфильтрированная нейтрофилами,
большим количеством
эозинофилов, лимфоцитами и моноцитами. В строме много наполненных слизью кист,
выстланных эпителием, секретирующим слизь. Клетки эпителия могут быть частично
атрофичными. Митозы наблюдают очень редко, признаки атипии отсутствуют. Все это
отличает ювенильные полипы от аденоматозных.
У детей старше 10 лет выявляют полипы другого типа - полиповидные образования на
широком основании, по цвету не отличающиеся от окружающей слизистой оболочки.
При гистологическом исследовании они представляют собой истинные железистые
полипы.
Диффузный полипоз
Диффузный полипоз - тяжелое системное поражение, имеющее специфическую картину
и обладающее высоким индексом малигнизации.
Согласно классификации различают следующие формы полипоза.
□ Полипоз с преобладанием процессов пролиферации (милиарные, аденоматозные и
аде-нопапилломатозные формы).
□ Полипоз с преобладанием процессов секреции - ювенильный полипоз.
220
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана