Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-63. Компьютерная томография при эмпиеме плевры: а - правосторнняя
деструктивная пневмония, пиофибри-ноторакс, б - левосторонняя пневмония,
пиофибриноторакс слева. 1 - фибрин
родной структуры, представляющим собой содержимое плевральной полости (рис. 7-64).
Для фиброзно-гнойной стадии эмпиемы плевры характерна неоднородность картины
плеврального содержимого из-за множества мелких сигналов, зависящая от количества в
нем взвеси, кроме того, отмечают утолщение листков плевры. При эмпиеме плевры в
стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализируются
фибрино-вые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное
пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные
соты. Возможность инструментальной (лучевой) диагностики стадий заболевания
позволяет оптимизировать выбор показаний к различным методам хирургического
лечения эмпиемы плевры.
Цель хирургического лечения эмпиемы плевры - адекватное удаление содержимого и
санация плевральной полости, а также полное расправле-
331
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-64. Ультразвуковая картина при эмпиеме плевры: 1 - легкое; 2 - содержимое
плевральной полости
ние легкого. Торакотомия с декортикацией легкого и плевролизом сопровождается
значительным числом осложнений и большой травматичностью. Возможность
инструментальной (лучевой) диагностики стадий эмпиемы плевры позволяет
оптимизировать выбор показаний к различным методам лечения эмпиемы плевры (рис.
7-65).
Таким образом, показаниями к торакоскопиче-ской санации плевральной полости при
эмпиеме плевры считают стадию фиброзной организации, неэффективность
проводимого комплексного лечения в серозно- и фибринозно-гнойной стадиях.
Внедрение в практику торакоскопии позволило максимально расширить показания к
хирургическому лечению при II и III стадиях эмпиемы плевры.
Торакоскопическая санация плевральной полости
Положение пациента. При торакоскопической санации плевральной полости положение
больного - лежа на здоровом боку.
Инструменты и оборудование. Используют два троакара диаметром 10 мм (рис. 7-66).
□ Порт 1: расположение - первый троакар устанавливают в пятом или шестом
межреберье по среднеподмышечной линии. При наличии плеврального дренажа первый
троакар вводят в место его стояния после его удаления перед операцией
чрезумбиликально.
332
https://t.me/medicina_free
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
□ Порт 2: расположение - второй троакар диаметром 10 мм вводят в седьмое-восьмое
меж-реберье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - аспиратор 10 мм.
Рис. 7-65. Алгоритм лечения больных с эмпиемой плевры. ПП - плевральная полость. *
Антибактериальная дезинток-сикационная терапия, физиотерапевтическое лечение
После введения первого троакара начинают ин-суффляцию СО2 в плевральную полость
под давлением 6-8 мм рт. ст. При установке первого троакара тупым путем
вращательными движениями создают достаточное пространство для безопасного
введения второго троакара. Постепенная инсуффляция СО2 в плевральную полость
способствует коллабирова-нию пораженного легкого, что значительно облегчает
дальнейшие манипуляции. Далее под визуальным
контролем для исключения травмы воспаленной паренхимы легкого и диафрагмы вводят
второй троакар.
Под визуальным контролем выполняют постепенное разрушение всех спаек и шварт в
целях максимального выделения легкого и механического очищения от фибринозных
наложений париетальной плевры и поверхности легкого (рис. 7-67). Все манипуляции
необходимо проводить макси-
333
Микрофлора
Количество больных
абс.
%
Staphylococcus epidermidis
9
64,2
Streptococcus pyogenes
8
57,1
Enterococcus faecium
6
42,8
Neisseria spp.
4
28,5
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-66. Положение больного и расположение троакаров при торакоскопической
санации плевральной полости: а точки введения торакопортов, б - расположение
инструментов: 1 - телескоп (10 мм); 2 - аспиратор (10 мм)
мально щадящими движениями для снижения травматического воздействия на
воспаленную плевру и ткань легкого. Фибрин и экссудат эвакуируют с помощью
аспиратора диаметром 10 мм. Выявленные абсцессы легкого вскрывают путем
рассечения его капсулы и эвакуации гнойного содержимого.
После максимального удаления фибрина и экссудата проводят промывание плевральной
полости антисептическими растворами.
Операцию заканчивают форсированным раздуванием легкого для его расправления и
контроля продувания воздуха. Дренирование плевральной полости проводят через
нижний троакар силиконовой трубкой максимально большого диаметра. После
торакоскопической санации плевральной полости дренажную систему подсоединяют к
аппарату активной аспирации.
По данным микробиологического статуса ведущая микрофлора, высеваемая из
плевральной полости у больных, отражена в табл. 7-2.
Таблица 7-2. Данные микробиологического статуса больных с эмпиемой плевры
В послеоперационном периоде необходима комплексная противовоспалительная
терапия, включающая дезинтоксикационную, антибактериальную терапию с учетом
микробиологического статуса, физиолечение, лечебную физкультуру.
334
https://t.me/medicina_free
Основные критерии выздоровления - данные УЗИ плевральных полостей, на основании
которых можно судить об отсутствии скопления экссудата и фибрина в плевральной
полости.
Рентгенологически же затенение легочного поля может сохраняться длительное время,
до нескольких месяцев. Выписку больных из стационара планируют при
удовлетворительном состоянии, нормализации температуры тела и общего анализа
крови.
Результаты лечения
Было пролечено 14 детей с эмпиемой плевры в возрасте от 1,5 до 12,5 лет (средний
возраст составил 4,5 года). Всем больным выполнили торако-скопическую санацию
плевральной полости. Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям
с клинико-рентгенологической картиной осложненного течения пневмонии. В боль-
335
https://t.me/medicina_free
336
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-67. Эндоскопическая картина при эмпиеме плевры: а - общий вид плевральной
полости, б - удаление фибринозных наложений при помощи трубки аспиратора; 1 троакар для аспиратора; 2 - фибринозные наложения; 3 - париетальная плевра; 4 легкое; 5 - аспиратор
шинстве наблюдений (11 детей) больные поступали из других стационаров, где им
проводили комплексное лечение пневмонии. При анализе анамнестических данных
выяснилось, что до госпитализации в нашу клинику давность заболевания составила в
среднем 22 дня.
Среднее время оперативного вмешательства составило 41,5 мин. В ходе
торакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры эвакуировано в
среднем 230 мл фибрина и экссудата.
Средние сроки дренирования плевральной полости составили 5,5 сут. Плевральный
дренаж удаляли при отсутствии сброса воздуха и отделяемого в дренажную систему.
Средние сроки послеоперационной госпитализации составили 14,9 сут. Все больные
выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии.
* * *
Раннее хирургическое вмешательство при эмпиеме плевры для эвакуации экссудата и
фибрина
приводит к уменьшению продолжительности сроков лечения. Одна из первых
публикаций, посвященных применению торакоскопии при лечении деструктивной
пневмонии, - отечественная работа С.Я. Долецкого, в которой описываются результаты
лечения 70 детей с пиопневмотораксом. В этой работе торакоскопия описывается как
высокоинформативный и эффективный метод лечения детей с гнойно-воспалительными
заболеваниями легких. Однако более широкое распространение торакоскопия при
лечении эмпиемы плевры получила лишь в середине 90-х гг. ХХ в. Из зарубежных
авторов впервые методику торакоскопической санации плевральной полости при
эмпиеме плевры описали Hutter et al. в 1985 г. C. Merry в своей публикации приводит
данные лечения 19 больных с деструктивной пневмонией. Авторы показали, что по
сравнению с открытыми операциями при торакоскопи-ческой санации плевральной
полости значительно сокращаются сроки нормализации температуры тела и
госпитализации в стационаре. R. Gandhi и G. Stringel в своей работе приводят схожие
данные при лечении больных с эмпиемой плевры и фибри-нотораксом с применением
торакоскопии. По данным L. Chen, более чем в 70% случаев на поздних сроках эмпиемы
плевры в конечном итоге прибегают к хирургическому лечению, и, по мнению авторов,
торакоскопическая санация плевральной полости - высокоэффективный метод лечения.
M. Martinez-Ferro et al. в своей работе предложили методику торакоскопии с
применением одного торакопорта - Single-port thoracoscopy. При этой методике авторы
использовали один торакопорт без клапана диаметром 11,5 мм, через который вводили
оптику и инструмент.
В целом торакоскопическая санация плевральной полости - сравнительно технически
несложное оперативное вмешательство. Тем не менее оно может иметь свои
технические трудности. Так, при торакоскопической санации плевральной полости доступ
337
https://t.me/medicina_free
в плевральную полость при эмпиеме плевры, как правило, бывает затруднен в связи с
выраженным спаечным процессом и воспалительной инфильтрацией тканей. При
планировании оперативного вмешательства место установки первого троакара авторы
предлагают выбирать на основании данных КТ и УЗИ плевральных полостей. При этом
предпочтительнее область наибольшего скопления экссудата или меньшего скопления
фибрина для уменьшения трудностей установки троакара и исключения возможной
травмы легкого.
При торакоскопической санации плевральной полости при вскрытии абсцессов могут
вскрываться мелкие бронхиальные свищи, которые связаны с деструкцией легочной
ткани в полости абсцесса.
При адекватном послеоперационном дренировании плевральной полости с
использованием активной аспирации бронхиальные свищи закрываются, и не требуется
дополнительных вмешательств. Также при удалении фибрина с поверхности легкого и
париетальной плевры может возникнуть умеренное кровотечение вследствие
выраженного воспалительного процесса в плевральной полости. Однако оно, как
правило, не требует дополнительного гемостаза. В крайне тяжелых случаях, особенно
при длительных сроках заболевания и выраженном воспалительном процессе в
плевральной полости, торакоскопическая санация может быть неэффективной. Но такие
ситуации в настоящее встречаются крайне редко.
Торакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме плевры - идеальный
метод хирургического лечения, позволяющий адекватно и эффективно санировать
плевральную полость и значительно сократить сроки лечения.
Список литературы
1. Долецкий С.Я., Гельдт В.Г., Овчинников А.А. Торакоскопия при пиопнемотораксе у
детей // Грудная хирургия. - 1973. - № 3. - С. 64-70.
2. Angelillo Mackinlay T.A., Lyons G.A., Chimondeguy D.J. VATS debridement versus
thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema // Ann. Thorac. Surg.
- 1996. - Vol. 61. - P. 1626-1630.
3. Chen L.E., Langer J.C., Dillon P.A. Management of late-stage parapneumonic empyema
// J. Pediatr. Surg. - 2002. - Vol. 37. - P. 371-374.
4. Gandhi R.R., Stringel G. Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of
pediatric empyema // JSLS. - 1997. - Vol. 1. - P. 251-253.
5. Kercher K.W., Attorri R.J., Hoover J.D. et al. Thoracoscopic decortication as first-line
therapy for pediatric parapneumonic empyema: a case series // Chest. - 2000. - Vol. 118. P. 24-27.
6. Kern J.A., Rodgers B.M. Thoracoscopy in the management of empyema in children // J.
Pediatr. Surg. - 1993. - Vol. 28. - P. 1128-1132.
338
https://t.me/medicina_free
7. Klena J.W., Cameron B.H., Langer J.C. et al. Timing of videoassisted thoracoscopic
debridement for pediatric empyema // J.Am. Coll. Surg. - 1998. -
Vol. 187. - P. 404-408.
8. Martinez-Ferro M., Duarte S., Laje P. Single port thoracoscopy for the treatment of
pleural empyema
in children // J. Pediatr. Surg. - 2004. - Vol. 39. - P. 1194-1196.
9. McGahren E.D. Use ofthoracoscopy for treatment of empyema in children // Pediatr.
Endosurg. Innov. Tech. - 2001. - Vol. 5. - P. 117-125.
10. Merry C.M., Bufo A.J., Shah R.S. Early definitive intervention by thoracoscopy in
pediatric empyema // J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 34. - P. 178-181.
11. Rodgers B.M. The role of thoracoscopy in pediatric surgical practice // Semin. Pediatr.
Surg. - 2003. - Vol. 12. - P. 62-70.
12. Rodriguez J., Hill C., Loe W. VATS for children with stage II empyema // Am. Surg. -
2000. -
Vol. 66. - P. 969-972.
13. Rothenberg S.S., Chang J.H. Thoracoscopic decortication in infants and children //
Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11. - P. 993-994.
14. Stovroff M., Teague G., Heiss K. Thoracoscopy in the management of pleural empyema
in children // J. Pediatr. Surg. - 1995. - Vol. 30. - P. 1211-1215.
15. Zitsman J. L. Current concepts in minimal access surgery for children // Pediatrics. -
2003. - Vol. 111. -
P. 1239-1252.
16. Zitsman J.L. Pediatric minimal-access surgery:
update 2006 // Pediatrics. - 2006. - Vol. 118. - P. 304-308.
ХИЛОТОРАКС
Под термином «хилоторакс» понимают скопление лимфатической жидкости в
плевральной полости. Эту патология диагностируют достаточно редко, однако считают
серьезным и часто угрожающим жизни заболеванием, приводящим к глубоким
респираторным, обменным и иммунологическим нарушениям.
Хилоторакс у детей связывают с пороками развития грудного лимфатического протока,
травмой в родах, лимфангиоматозом плевры, воспалительным процессом. Расценивая
хилоторакс в основном как осложнение, можно выделить следующие
этиопатогенетические факторы: пороки развития лимфатической системы (рассыпной
339
https://t.me/medicina_free
тип, гипоплазию), ятрогенное повреждение грудного лимфатического протока (родовую
травму, кардиоторакаль-ные операции, пункции центральных вен системы верхней
полой вены), повышение давления в системе верхней полой вены (тромбоз),
диафрагмаль-ную грыжу, лимфангиоматоз, генетические пороки (синдромы Дауна,
Gorham's, Noonan), врожденную цитомегаловирусную инфекцию - инфекцию,
воспалительный процесс.
Клиническая картина
Спонтанный хилоторакс у новорожденных и детей первых месяцев жизни проявляется
ухудшением дыхания, одышкой, постепенным нарастани-
ем цианоза. Эти симптомы нередко отмечают уже с рождения, и, постепенно нарастая,
они становятся явными по мере накопления хилезной жидкости в плевральной полости.
При физикальном обследовании выявляют симптомы накопления жидкости в
плевральной полости: некоторое выбухание грудной стенки на стороне поражения,
укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, смещение сердечного толчка в
противоположную сторону.
Травматический хилоторакс у детей проявляется в первые дни после травмы,
характеризуется нарастанием дыхательных нарушений вследствие накопления лимфы в
грудной полости, коллабирования легкого и смещения органов средостения. Отмечено,
что при повреждении лимфатического протока выше VI грудного позвонка обычно
развивается левосторонний хилоторакс, ниже - правосторонний. Возможно сочетание
хилоторакса с двух сторон.
Диагностика
Диагностика хилоторакса основана на оценке рентгенологической картины, клинических
и лабораторных признаков. При рентгенологическом исследовании выявляют более или
менее выраженное снижение прозрачности легочного поля на стороне поражения,
смещение органов средостения в противоположную сторону (рис. 7-68).
Основа диагностики - пункция плевральной полости, при которой получают хилезную
340
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана