Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-91. Вид больного после торакоскопического рассечения двойной дуги аорты
левой стенки пищевода. Таким образом, при право-расположенной дуге аорты
сосудистое кольцо образуется нисходящей аортой, расположенной позади пищевода, и
артериальной связкой, расположенной между ней и левой легочной артерией. Трахея и
пищевод оказываются охваченными справа и сзади дугой аорты, спереди - бифуркацией
легочного ствола, слева - артериальной связкой (рис. 7-92).
Выполняют мобилизацию артериальной связки с помощью сосудистого диссектора.
Далее выполняют клипирование этого сосуда тремя клипсами Hem-o-lock large (две
клипсы со стороны аорты и одна - со стороны легочного ствола). Между клипсами сосуд
пересекают. Далее необходимо максимально освободить трахею и пищевод методом
тупой и острой препаровки до достаточного расхождения концов пересеченной
артериальной связки. На последнем этапе операции оставление дренажа в плевральной
полости обязательно для мониторинга осложнений в послеоперационном периоде.
381
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-92. Этапы клипирования (а) и рассечения (б) артериальной связки: 1 -
артериальная связка; 2 - блуждающий нерв; 3 - пищевод; 4 - клипса Hem-o-lock
При петле легочной артерии наиболее удобный доступ - срединная стернотомия. Хотя
коррекция этой патологии возможна без искусственного кровообращения, существует
риск нарушения легочного кровообращения. Этот факт и риск развития сильного
интраоперационного кровотечения считают главными причинами в пользу обеспечения
искусственного кровообращения в условиях нормо-термии и без кардиоплегии. Суть
операции заключается в реимплантации левой легочной артерии в легочный ствол. В
случае сочетания петли легочной артерии с полными хрящевыми кольцами необходимо
выполнить одномоментно скользящую трахео-пластику. В противном случае выполнить
пластику трахеи вторым этапом будет значительно труднее.
В ряде случаев сосудистые кольца сочетаются с остаточной трахеомаляцией, хотя в
большинстве наблюдений рассечение сосудистого кольца избавляет пациентов от
симптомов дыхательной недостаточности. Некоторые авторы предпочитают
интраоперационно выполнять бронхоскопию для оценки просвета трахеи до и после
рассечения сосудистого кольца. При выраженной трахеомаля-ции может быть
выполнена аортоили трахеопек-сия. Аортопексия заключается в подвешивании
восходящей аорты за адвентицию к задней поверхности грудины нерассасывающимся
шовным материалом.
Возможные сложности и осложнения возникают при нарушении техники операции и
случайном повреждении возвратного гортанного нерва.
□ При возникновении интенсивного кровотечения необходимы выполнение заднебоковой торакотомии и экстренная остановка кровотечения (наложение сосудистых
зажимов выше
и ниже места повреждения и прошивание места повреждения). □ При повреждении
возвратного гортанного нерва в послеоперационном периоде возможны дыхательные
расстройства.
Результаты лечения
Торакоскопическое рассечение сосудистых колец было выполнено у 11 больных. Из них в
пяти наблюдениях пациенты были раннего возраста (от 1 до 7 мес), в шести случаях -
382
https://t.me/medicina_free
больные с двойной дугой аорты и пятеро детей - с праворасположенной дугой аорты.
При двойной дуге аорты было выполнено рассечение левой дуги аорты. Время
оперативного вмешательства составило 45±15 мин.
В одном наблюдении в раннем послеоперационном периоде возникло массивное
кровотечение вследствие соскальзывания клипсы Hem-o-lock с культи пересеченной дуги
аорты. Выполнена задне-боковая торакотомия. Кровотечение остановлено после
пережатия и ушивания культи дуги аорты.
В остальных наблюдениях послеоперационное течение было гладким, без осложнений. В
отделении интенсивной терапии пациент находился в течение 7±3 сут. Все больные
выписаны домой в удовлетворительном состоянии. У пятерых детей с
праворасположенной дугой аорты выполнено то-ракоскопическое рассечение
сосудистого кольца (артериальной связки). Время оперативного вмешательства
составило 65±10 мин. В двух наблюдениях послеоперационный период протекал очень
тяжело. В течение 8-10 сут больные находились на продленной ИВЛ. После экстубации
сохранялось выраженное стридорозное дыхание. На фоне проводимой терапии
отмечалась положительная
динамика. Обоих пациентов выписали домой в удовлетворительном состоянии.
Список литературы
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечнососудистая хирургия. - М.: Медицина, 1989.
2. Вишневский А.А., Галанкин Н.А. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. - М.:
Медицинская литература, 1962.
3. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 630
с.
4. Al-Bassam A., Saquib Mallick M., Al-Qahtani A. Thoracoscopic division of vascular rings
in infants and children // J. Pediatr. Surg. - 2007. - Vol. 42. - P. 1357-1361.
5. Burke R.P., Rosenfeld H.M., Wernovsky G. et al. Video-assisted thoracoscopic vascular
ring division in infants and children // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. -
Vol. 25. - P. 943-947.
6. Farha S, Stoller J.K. When you see a sling, look for a ring // J. Bronchol. - 2005. - Vol.
12. - P. 217-219.
7. Gui-qin M., Zhong-zhi L., Xiao-feng L. Congenital vascular rings: a rare cause of
respiratory distress in infants and children // Chin.Med. J. - 2007. - Vol. 120. - P. 1408-
1412.
8. Gross R. Surgical relief for tracheal obstruction from a vascular ring // N. Engl.J. Med. -
1945. -
383
https://t.me/medicina_free
Vol. 233. - P. 586.
9. Gross R. Thoracic surgery for infants // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1964. - Vol. 48. P. 152-176.
10. Hiroshi I., Famiko T., Nobuhiko I. et al. Silent double aortic arch found in an elderly
man // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 360-361.
11. Kogon B., Forbess J., Wulkan M. Video-assisted thoracoscopic surgery: is it a superior
technique for the division of vascular rings in children? // Congenit. Heart Dis. - 2007. Vol. 2. - N 2. - P. 130-133.
12. Koontz C., Bhatia A., Forbess J. Video-assisted thoracoscopic division of vascular rings
in pediatric patients // Am. Surg. - 2005. - Vol. 71. - P. 289-291.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА
Атрезия пищевода - порок развития, связанный с нарушениями дифференцировки
первичной кишки на ранних стадиях эмбриогенеза. Известно, что трахея и пищевод
возникают из одного зачат-
ка - головного конца первичной кишки. На самых ранних стадиях трахея широко
сообщается с пищеводом. Их разделение происходит на 4-5-й неделе внутриутробного
развития. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода, а также
при нарушении процессов вакуолизации, которую пищевод проходит вместе с другими
образованиями кишечной трубки в сроки от 20-го до 40-го дня, возможно развитие
атрезии пищевода.
Наиболее частый анатомический вариант порока - проксимальная атрезия пищевода с
дисталь-ным трахеопищеводным соустьем. Лечение данного порока - только
хирургическое.
Первый успешный анастомоз пищевода выполнил Cameron Haight в 1941 г. В России
первый анастомоз пищевода выполнил Г.А. Баиров в 1955 г. Торакоскопическая
коррекция атрезии пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом (ТПС) впервые
представлена Steven S. Rothenberg в 2000 г. Klass M.A. Bax и David C. van der Zee
опубликовали впервые серию из восьми случаев успешной тора-коскопической
коррекции атрезии пищевода с дис-тальным ТПС в 2002 г.
Клиническая картина и диагностика
Возможна антенатальная УЗ-диагностика порока, хотя чувствительность этого метода при
атрезии не превышает 40%. Антенатальный признак - отсутствие визуализации желудка в
сочетании с мно-говодием; в конце II триместра возможна визуализация слепо
заканчивающегося проксимального сегмента (рис. 7-93).
384
https://t.me/medicina_free
Признаки атрезии пищевода отчетливо проявляются в первые часы после рождения
ребенка. Верхний слепой отрезок пищевода и носоглотка переполняются слизью, у
ребенка появляются обильные выделения изо рта и носовых ходов (рис. 7-94). Часть
слизи новорожденный аспирирует, возникают приступы цианоза. После аспирации
содержимого носоглотки цианоз вскоре появляется вновь. Очень быстро в легких
появляются хрипы, нарастает одышка.
В 1973 г. была описана ассоциация VATER, в состав которой входит атрезия пищевода.
Данное название образовано от первых букв соответствующих английских терминов
(Vertebral defects, Anal atresia, Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia, Radial dysplasy -
врожденные пороки позвонков, атре-зия ануса, трахеоэзофагеальный свищ или атрезия
пищевода, пороки развития почек или дефекты лучевой кости). Если у ребенка выявлены
также пороки сердца (Cardiac malformations), такое сочетание пороков обозначают
аббревиатурой VACTER. Нередко при атрезии пищевода встречают анома-
385
https://t.me/medicina_free
386
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-93. Антенатальная диагностика атрезии пищевода: белая стрелка - многоводие,
красная - микро-гастрия, голубая - проксимальный атрезированный сегмент пищевода
Рис. 7-94. Внешний вид ребенка с атрезией пищевода. Пенистые выделения из носовых
ходов при рождении
лии конечностей (Limb anomalies), тогда патологию обозначают как VACTERL. При
наличии у ребенка одной из аномалий, входящих в эту ассоциацию, следует искать и
другие.
Диагноз уточняют путем катетеризации пищевода желудочным зондом с закругленным
концом. Зонд вводят через нос. Пройдя на глубину 6-8 см, катетер упирается в слепой
конец пищевода либо, заворачи-
ваясь, выходит через рот ребенка. Учитывая огромную важность ранней диагностики
атрезии (до первого кормления), зондирование пищевода целесообразно проводить
всем младенцам с синдромом дыхательных расстройств сразу после рождения.
Клиническая картина может иметь некоторые особенности в зависимости от формы
атрезии. При атрезии с широким дистальным трахеопище-водным свищом выявляют
вздутие живота. Выраженность аспирационного синдрома зависит от диаметра
трахеопищеводного соустья.
Окончательный диагноз ставят в условиях специализированного стационара после
рентгенологического исследования. После введения зонда в пищевод до упора
выполняют обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и брюшной полости. При
атрезии рентгеноконтрастный зонд отчетливо виден в слепом отрезке пищевода.
Наличие воздуха в желудке и кишечнике указывает на свищ между трахеей и
387
https://t.me/medicina_free
абдоминальным отрезком пищевода. При бессвищевых формах, на фоне запавшего
живота, отмечают полное затенение брюшной полости (рис. 7-95). Использование для
диагностики рентгеноконтрастных растворов и бариевой взвеси недопустимо из-за риска
аспира-ционной пневмонии.
Лечение
Оперативное вмешательство проводят по неотложным показаниям после
предварительной предоперационной подготовки. Общая длительность
предоперационной подготовки зависит от тяжести нарушений гомеостаза, гемодинамики
и дыхательной недостаточности. По экстренным показаниям оперируют новорожденных
с широким трахеопищевод-ным соустьем, которое сопровождается выраженным
вздутием живота, при сочетании атрезии пищевода с дуоденальной непроходимостью
или другой органической обструкцией кишечника, при осложненном течении
заболевания - перфорации желудка.
В настоящее время наиболее оптимальным считают способ эндохирургической
коррекции порока. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от формы
атрезии и состояния больного.
Торакоскопическая пластика пищевода Инструменты и оборудование
При выполнении пластики пищевода используют три порта.
□ Порт 1: расположение - в четвертом межре-
берье по заднеподмышечной линии (диаметр
4,7 мм).
• Инструменты - оптика стержне-линзовая 30° (Hopkins®) 4 мм, 18 см.
388
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-95. Рентгенограмма ребенка с атрезией пищевода: а - воздух в петлях кишечника
свидетельствует о наличии трахеопищеводного свища; б - отсутствие пневматизации
кишечных петель и желудка указывает на отсутствие сообщения между дыхательными
путями и пищеварительным трактом
Рис. 7-96. Расположение операционной бригады: 1 - оперирующий хирург; 2 - ассистент;
3 - анестезиолог; 4 - операционная сестра; 5 - монитор
Рис. 7-97. Расположение троакаров (1-3) для коррекции атрезии пищевода
□ Порт 2: расположение - в восьмом межреберье по переднеподмышечной линии
(диаметр 3,5 мм).
• Инструменты - захватывающий атравмати-ческий зажим (окончатый) 3 мм.
389
https://t.me/medicina_free
□ Порт 3: расположение - в третьем межребе-рье по переднеподмышечной линии
(диаметр 4,7 мм).
• Инструменты - щипцы для захвата и дис-секции по Kelly 3 мм, микроножницы
крючкообразные (по Hook) 3 мм, ультрамикро-иглодержатель (по KOH) 3 мм,
проталкива-тель узла 3 мм, диссекционный электрод-крючок 3 мм, аспиратор-ирригатор
3 мм.
При стандартном оперативном вмешательстве используют три порта. В случае
необходимости, например при выраженном натяжении концов пищевода при создании
анастомоза или для отдавли-вания легкого может быть использован четвертый,
дополнительный порт, который устанавливают в нужном положении.
Положение пациента на операционном столе - лежа на животе с приподнятым на 30°
правым боком. Голова ребенка - по направлению к анестезиологу. Оперирующий хирург
располагается слева от анестезиолога, ассистент - справа от оперирующего хирурга.
Операционная сестра - в ножном конце стола (рис. 7-96). Расположение троакаров
представлено на рис. 7-97.
После установки первого троакара начинают инсуффляцию СО2 в плевральную полость
под давлением 4-6 мм рт. ст. со скоростью потока 1-2 л/ мин. После инсуффляции CO
оценивают состояние больного и основные параметры гемодинамики. При стабильности
основных параметров продолжают оперативное вмешательство. Устанавливают второй и
третий троакары. Результат инсуффля-ции CO2 - постепенное коллабирование легкого,
что создает условия для манипуляций в плевральной полости и средостении (рис. 7-98).
Радикальная одномоментная коррекция порока
При чресплевральном доступе рассекают медиа-стинальную плевру в проекции ТПС.
Затем выделяют, мобилизуют и пересекают ТПС. Основным ориентиром для поиска ТПС
служит блуждающий нерв. Вначале прошивают ТПС одним узловым швом как можно
ближе к задней стенке трахеи. Это предотвращает
сброс воздуха при пересечении ТПС (рис. 7-99). Затем пересекают свищ (рис. 7-100). На
стенку трахеи накладывают один дополнительный шов для полной герметизации
дыхательных путей (рис. 7-101).
При необходимости мобилизуют дистальный сегмент пищевода вплоть до диафрагмы
(рис. 7-102). Для профилактики развития стеноза анастомоза в послеоперационном
периоде, перед наложением швов на сегменты пищевода, производят рассечение стенки
дистального конца на 0,5 см по длине, используя крючковидные ножницы (рис. 7-103).
2
Далее анестезиолог вводит в проксимальный конец пищевода желудочный зонд № 14
по Шарье для улучшения его визуализации и максимального низведения (рис. 7-104).
Мобилизацию проксимального конца пищевода от задней стенки трахеи проводят до
максимально возможного сведения обоих концов пищевода без выраженного натяжения
(рис. 7-105). Затем вскрывают просвет слепо-
390
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана