Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-163. Остановка кровотечения из паренхимы селезенки с использованием
монополярной коагуляции
471
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-164. Оценка размеров дефекта диафрагмы после погружения эвентрированных
органов
фрагмы на них накладывают отдельные узловые швы без натяжения. Узлы завязывают
экстракорпорально (рис. 7-166).
В условиях сильного натяжения швов при сопоставлении краев дефекта диафрагмы, а
также при дефиците тканей, возникновении остаточного дефекта диафрагмы возникает
необходимость применения имплантов для пластики диафрагмы
(рис. 7-167).
Для погружения импланта в плевральную полость наиболее удобно скручивание
материала в трубочку и проталкивание его снаружи внутрь через отверстие в грудной
стенке в месте стояния одного из троакаров (преимущественно через отверстие 3-го
порта). При этом осуществляют дополнительную тракцию инструментом изнутри
плевральной полости (рис. 7-168).
Расположение импланта в плевральной полости определяется особенностями
материала. Если материал, из которого изготовлен имплант, не требует специального
размещения в зависимости от структуры поверхности, то он может быть обращен любой
стороной как в плевральную, так и в брюшную полость. Если имплант имеет
функционально различные поверхности: макропористую, через которую прорастает
соединительная ткань, и микропористую, обеспечивающую минимальное прорастание
ткани и предохранение от спаек, соответственно, гладкой стороной имлант располагают
к брюшной полости, а шероховатой - к плевральной.
После правильного расположения имплант начинают фиксировать по периметру
оставшегося дефекта отдельными узловыми швами. Используют нерассасывающийся
шовный материал на атравма-тичной игле, вколы иглы производят перпендикулярно
плоскости материала во избежание расслоения его слоев. Узлы завязывают
экстракорпорально. Начинают фиксацию между передней губой диафрагмы и заплатой,
расстояние между швами составляет не более 5 мм (рис. 7-169). При значительном
дефекте диафрагмы предварительно накладывают 2-3 шва, соединяя медиальные края
передней и задней губы. Такая манипуляция позволяет создать часть грудобрюшной
преграды и помогает удерживать часть низведенных в брюшную полость органов.
В случае выраженной гипоплазии заднего и/или латерального мышечных валиков
диафрагмы разработаны специальные способы фиксации импланта сквозными швами с
захватом мягких тканей грудной стенки и с проведением нити вокруг ребра. Для этого
снаружи иглой через все слои прокалывают мягкие ткани грудной клетки, иглу низводят
в плевральную полость, захватывая ее изнутри микроиглодержателем. Затем проши-
472
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-165. Мобилизация задней губы диафрагмы с использованием щипцов для захвата
и диссекции по Kelly и монополярной коагуляции
473
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-166. Дефект диафрагмы ушит отдельными узловыми швами
Рис. 7-167. Частичная аплазия купола диафрагмы. Остаточный дефект диафрагмы после
наложения медиальных швов
Рис. 7-168. Погружение импланта в плевральную полость: а - протаскивание
скрученного в трубочку импланта через 3-й порт; б - дополнительная тракция
инструментом
474
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-169. Имплант фиксирован к передней губе диафрагмы отдельными узловыми
швами, в плевральную полость введен дополнительный инструмент для фиксации
заднего края импланта
475
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-170. После прошивания импланта введенным инструментом захвачена нить,
которую выводят наружу
476
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-171. Окончательный вид диафрагмы с имплантом
вают лист импланта, иглу отрезают от нити, извлекают наружу через 3-й порт. С
помощью инструмента делают прокол в грудной стенке на одно ребро выше или ниже
предыдущего вкола, захватывают инструментом конец нити и извлекают его наружу (рис.
7-170). Сквозные швы завязывают экстракорпорально, предварительно сделав насечки
на коже, концы нитей погружают под кожу
(рис. 7-171).
По окончании операции осматривают плевральную полость, проводят аспирацию
жидкости. Троакары извлекают, оставляя дренаж, проведенный через 2-й порт.
При выявлении истинной диафрагмальной грыжи визуализируют грыжевой мешок,
определяют его локализацию, наличие сегментов купола диафрагмы с выраженным
мышечным слоем.
Грыжевой мешок не иссекают, производят его ушивание гофрирующими швами,
максимально сближая сегменты диафрагмы с выраженным мышечным слоем (рис. 7-
172). Швы накладывают перпендикулярно дефекту, предпочтительно накладывать
двухрядный шов по всей площади купола диафрагмы, формируя складку из диафрагмы
(рис. 7-173). Натяжение в зоне наложения швов должно быть умеренное - таким, чтобы
швы не прорезывались, но диафрагма при этом была уплощена (рис. 7-174).
477
https://t.me/medicina_free
По окончании операции проводят ревизию, аспирацию крови эндоскопическим
аспиратором при минимальном отрицательном давлении, затем через отверстие одного
из троакаров устанавливают плевральный дренаж. При релаксации купола диафрагмы
оперативное вмешательство проводят таким же образом, как при истинной
диафрагмаль-ной грыже. Бывает достаточно наложения одного
ряда швов в передне-заднем направлении. Дренаж не оставляют (рис. 7-175).
Результаты лечения
Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного при
поступлении, степенью недоразвития легкого и наличием сопутствующей патологии.
Первая в России пластика купола диафрагмы у новорожденного выполнена в нашей
клинике в 2008 г. Всего за 2008-2015 гг. оперировано 84 новорожденных.
Правосторонняя локализация порока выявлена у 8 пациентов (9,5%), левосторонняя - у
76 (90,5%). Истинная грыжа встретилась в 17 случаях (20,2%), справа - в 5 (5,9%), слева в 12 (14,3%). Ложная - в 67 случаях (79,8%), справа - в 3 (3,6%), слева - в 64 (76,2%).
Рис. 7-172. Вид диафрагмы у новорожденного с истинной диафрагмальной грыжей: а -
отсутствие мышечного слоя в переднем отделе; б - отсутствие мышечного слоя в
центральной части диафрагмы
478
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-173. Наложен первый ряд швов на диафрагму при истинной диафрагмальной
грыже
Рис. 7-174. Внешний вид диафрагмы после наложения второго ряда узловых швов при
истинной диафрагмаль-ной грыже
479
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-175. Вид диафрагмы после пликации правого купола при его релаксации
Эндоскопическим способом коррекция грыжи проведена 81 пациенту (96,4%). Конверсия
была выполнена в 3 случаях, обусловлена нестабильной гемодинамикой у
новорожденного при наложении корбокситоракса. У 22 детей (26,2%) пластика купола
диафрагмы выполнялась с использованием импланта. В 15 случаях (17,9%) в качестве
имплан-та использован тетраполифторэтилен, в 7 случаях (8,3%) - пермакол.
Возможные сложности и осложнения
Зафиксированы следующие осложнения: у 8 детей (9,5%) возник рецидив
диафрагмальной грыжи, у 2 (2,4%) - гемоторакс, у 7 (8,3%) - хилоторакс (во всех случаях
купирован консервативно), у 2 детей (2,4%) - нагноение швов, фиксирующих имплант.
Летальный исход в послеоперационном периоде - 15 новорожденных (17,9%). Причины
неблагоприятных исходов: 3 (3,6%) - летальные синдромы, 3 (3,6%) - критические пороки
сердца, 2 (2,4%) - синдром дис-семинированного внутрисосудистого свертывания на
фоне гемоторакса, 2 (2,4%) - генерализованная инфекция, 5 (5,9%) - сердечно-легочная
недостаточность на фоне порока развития диафрагмы.
Результаты коррекции диафрагмальной грыжи показывают, что торакоскопия позволяет
выполнить первичную радикальную коррекцию порока в 90% случаев.
Торакоскопический доступ у новорожденных можно использовать положительное
давление углекислого газа в плевральной полости для создания более
пространственного интра-операционного обзора, позволяющего достоверно оценить
содержимое, размеры дефекта, выполнить мобилизацию сегментов диафрагмы. Кроме
480
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана