Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-118. Осмотр средостения, визуализация пищевода: 1 - пищевод; 2 - непарная
вена
411
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-119. Выделен трахеопищеводный свищ: 1 - пищевод; 2 - непарная вена; 3 -
трахеопищеводный свищ
412
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-120. После рассечения визуализируется дефект трахеи
достении оставляют страховочный дренаж, проведенный через троакар, диаметром 4,7
мм.
Результаты лечения
Эндохирургическую коррекцию атрезии пищевода в клинике проводят с 2008 г. За
период 2008- 2013 гг. в клинике находилось 111 новорожденных с атрезией пищевода.
Из них шесть - с изолированной формой атрезии пищевода, 105 - в сочетании с
дистальным ТПС.
При свищевой форме первичная радикальная коррекция выполнена 94 пациентам
(89,6%), из них торакоскопическим способом - в 91 случае (86,8%), двум новорожденным
(1,9%) по тяжести
413
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-121. Ушивание дефекта на стенке пищевода: 1 - ушитый дефект трахеи; 2 -
прошитый дефект пищевода
состояния (тяжелая сердечно-легочная недостаточность) анастомоз наложен открытым
способом, в одном случае (0,9%), при невозможности создания адекватного
карбокситоракса, выполнена конверсия, и оперативное вмешательство завершено
открытым способом.
Этапное оперативное вмешательство проведено 12 новорожденным (11,4%). Первым
этапом пересечен трахеопищеводный свищ и наложена гастростома. Данная операция у
пятерых детей (4,8%) проведена торакоскопическим способом. Противопоказанием к
эндохирургической операции у двоих детей стало осложненное течение заболевания разрыв желудка, у четверых - тяжелое соматическое состояние (низкая масса тела при
рождении, сливная аспирационная пневмония) и позднее поступление в стационар (3-4е сутки жизни).
У пациентов с торакоскопической радикальной коррекцией атрезии пищевода в 19
случаях (20,9%) послеоперационный период протекал с осложнениями. Наиболее часто
встречался стеноз анастомоза - у 11 (12,1%) пациентов, что потребовало проведения
бужирования стеноза по струне-проводнику. У 6 (6,6%) пациентов возникла
несостоятельность швов анастомоза. Во всех случаях при диагностике данного
осложнения выполнено наложение гастростомы. В течение 14-18 дней происходило
спонтанное заживление анастомоза. Дополнительного оперативного вмешательства не
потребовалось. У двух пациентов (2,2%) была выявлена реканализация ТПС. Данное
414
https://t.me/medicina_free
осложнение было ликвидировано сразу после диагностики торакоскопическим
способом.
В связи с резистентным к консервативной терапии желудочно-пищеводным рефлюксом
шестерым детям (6,6%) выполнена гастрофундопли-кация в ближайшем
послеоперационном периоде.
При этапной коррекции порока отсроченный анастомоз пищевода накладывали через 11,5 мес после первичной операции при стабильном состоянии ребенка. Отсроченный
анастомоз наложен 11 детям. Интраоперационно одному ребенку в целях элонгации
проксимального конца пищевода была выполнена миотомия. Послеоперационный
период протекал с развитием несостоятельности швов анастомоза у двоих детей, в обоих
случаях проведено наложение гастростомы, несостоятельность купирована. Пятерым
детям выполнена фундопликация в ближайшем послеоперационном периоде.
Всего в нашей практике констатировано 17 неблагоприятных исходов (15,3%) лечения
новорожденных с атрезией пищевода, из них после торакоскопической первичной
радикальной коррекции - 8 (у детей с сопутствующими пороками развития,
инфекционными осложнениями).
В наших исследованиях за период 2008-2013 гг. находилось 13 новорожденных с
изолированным ТПС. Пятерым из них выполнено торакоскопиче-ское разделение ТПС,
расположенного в грудной клетке. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Послеоперационный период у всех детей протекал гладко. На 7-е сутки проводилось
рентгеноконтрастное исследование для исключения несостоятельности швов на
пищеводе. После этого убирали страховочный дренаж. Энтеральную нагрузку по зонду
начинали с 2-3-х послеоперационных суток. После контрольной рентгеноскопии ребенка
переводили на кормление через рот. Летальных исходов в этой группе детей не было.
Считается, что торакоскопическая одномоментная радикальная коррекция атрезии
пищевода с дистальным ТПС возможна в подавляющем большинстве случаев при
своевременной диагностике порока. Этот метод имеет бесспорные преимущества перед
открытым способом не только (и не столько) с точки зрения получения великолепных
косметических результатов, но и с позиции возможности повторных оперативных
вмешательств даже после проведения открытых операций. При торакоскопии возможна
более оптимальная визуализация сегментов пищевода и расположения крупных сосудов
в грудной клетке. Достаточно протяженно можно мобилизовать оба сегмента пищевода
в целях уменьшения натяжения в зоне анастомоза. Кроме того, анастомоз создают в
физиологическом положении органа, что препятствует возникновению ишемии и
заживлению послеоперационного рубца на пищеводе в благоприятных условиях.
Значительно снижается риск возникновения инфекционного процесса в зоне
оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство может быть выполнено у
ребенка
с любой массой тела при своевременной диагностике и госпитализации в профильное
отделение. При невозможности наложения прямого анастомоза возможно проведение
этапного лечения данной аномалии с использованием эндохирур-гической техники даже
после проведения первого этапа открытым способом.
415
https://t.me/medicina_free
На сегодняшний день выполнение торакоско-пической коррекции атрезии пищевода
следует считать наиболее оптимальным методом хирургического вмешательства при
данной патологии.
Список литературы
1. Aziz G.A., F. Schier Thoracoscopic ligation of a tracheoesophageal H-type fistula in a
newborn // J. Pediatr. Surg. - 2005. - Vol. 40. - N 6. - P. 935-936.
2. Вax N.M. A., van der Zee D.C. Feasibility of thoracoscopic repair of esophageal atresia
with distal fistula // J. Pediatr. Surg. - 2002. - Vol. 37. - P. 192-196.
3. Emmel M., Ulbach P., Herse B. et al Neurogenic lesion after posterolateral thoracotomy
in young children // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 44. -
P. 86-91.
4. Endoscopic Surgery in Infants and Children / Bax K. M. A., Georgeson K. E., Rothenberg
S.S. et al. -
Berlin-Heidelberg, 2008. - P. 199-221.
5. Holcomb G.W. III, Steven S. Rothenberg S.S., Bax K.M. A. et al Thoracoscopic repair of
esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: a multi-institutional analysis // Ann.
Surg. - 2005. - Vol. 242. -
N 3. - P. 422-428.
6. Lobe T.E., Rothenberg S.S., Waldschmidt J. et al. Thoracoscopic repair of esophageal
atresia in an infant: a surgical first // Pediatr. Endosurg. Innov. Tech. -
1999. - Vol. 3. - P. 141-148.
7. Robert M., Hardy H. Video-assisted repair of esophageal atresia. In: Bax NMA et al. (eds)
Endoscop-ic Surgery in Children. - Springer, Berlin-Heidelberg, New York, 1999. - Р. 130-
133.
8. Rothenberg S.S. Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula in a newborn infant
// Pediatr. Endosurg.
Innov. Tech. - 2000. - Vol. 4. - P. 289-294.
9. Rothenberg S.S. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal
fistula in neonates, first decade's experience // Diseases of the Esophagus. - 2013. - Vol.
26. - N 4. - P. 359-364.
10. Rothenberg S.S. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheo-esophageal
fistula in neonates: Evolution of a technique // J. Laparoendosc. Adv. Surg.
Tech. A. - 2012. - Vol. 22. - P. 195-199.
416
https://t.me/medicina_free
11. Van der Zee D.C., Вax N.M. A. Thoracoscopic repair of esophageal atresia with distal
fistula: the way to go // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 1065-1067.
12. Westfelt J.N., Nordwall A. Thoracotomy and scoliosis // Spine. -1991. - Vol. 16. - P.
1124-1125.
13. Козлов Ю.А., Юрков П.С., Новожилов В.А. и др. Атрезия пищевода: торакоскопическое
наложение анастомоза // Детская хирургия. - 2005. -
№ 3. - С. 54-55.
14. Новожилов В.А., Иванов В.О., Козлов Ю.А. и др. Использование эндоскопии для
диагностики диастаза между отрезками пищевода при бессвищевой атрезии //
Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сборник научных трудов. -
Иркутск, 2000. - С. 161-164.
15. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Мокру-шина О.Г. Торакоскопическая коррекция
атрезии пищевода: первый опыт // Детская хирургия. - 2010. - № 3. - С. 4-8.
16. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Хан-вердиев Р.А. Торакоскопическая коррекция
атрезии пищевода и трахеопищеводного свища из внеплев-рального доступа // Детская
хирургия. - 2011. -
№ 2. - С. 4-6.
17. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Беляева И.Д. и др. Сравнительный анализ
лечения новорожденных с атрезией пищевода после пластики открытым и
эндоскопическим способами // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и
реаниматологии. - 2011. - № 1. - С. 40-47.
18. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Ханвер-диев Р.А. и др. Эволюция метода
торакоскопической коррекции атрезии пищевода у новорожденных // Российский
вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - № 1. - С. 92-98.
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Врожденные бронхопульмональные мальфор-мации охватывают широкий спектр
заболеваний: удвоения пищевода, кистозные поражения легких, аномалии паренхимы
легких и сосудов. Разработка классификации затруднена из-за разнообразия
морфологической, рентгенологической, клинической картины.
В период эмбриогенеза трахеобронхиальное дерево и проксимальная часть желудочнокишечного тракта формируются из первичной кишки. В конце 3-й недели в каудальной
части первичной кишки определяется ларинготрахеальная борозда, или дивертикул,
который формируется из расширения первичной кишки, образуя в последующем зачаток
трахеи и легких. Расширение эндодермы вентраль-но и дорзально в последующем
образует пищевод. В латеральных стенках пищевода образуются продольные мосты,
417
https://t.me/medicina_free
формируя трахеоэзофагеальную перегородку. Нарушение этих процессов приводит к
врожденным дефектам дыхательных путей и пищевода.
Дубликационные кисты первичной кишки подразделяют на три подтипа: бронхогенные,
энтерогенные, нейроэнтерические. Бронхогенные кисты выстланы дыхательным
эпителием и могут содержать в своей стенке слизь или хрящ. Энтерогенные кисты
выстланы эпителием кишечника и могут содержать гладкую мускулатуру. Наиболее часто
энтерогенные кисты находятся в мышечной стенке пищевода либо могут оставаться
интактными по отношению к ней.
Бронхогенные кисты могут быть диагностированы пренатально или у детей старшего
возраста. Одним из клинических проявлений у новорожденного может быть дыхательная
недостаточность, вызванная компрессией кистой дыхательных путей. У детей старшего
возраста бронхогенные кисты клинически могут проявляться кровохарканьем,
дыхательной недостаточностью, инфекционными осложнениями, что, в свою очередь,
затрудняет дальнейшее хирургическое лечение. При бессимптомном течении
бронхогенные кисты выявляют как случайную рентгенологическую находку. КТ с
контрастированием помогает в дооперационной верификации особенностей
кровоснабжения патологического очага и его взаимоотношений с крупными
близлежащими сосудами.
Клинические симптомы гемо- и лимфангиом зависят, прежде всего, от быстроты роста и
уровня их расположения в средостении. Более раннее появление симптомов отмечают
при расположении опухолей в верхней трети средостения или при шейномедиастинальной локализации, когда в первую очередь подвергаются сдавлению трахея
и крупные сосуды.
Любые варианты врожденных бронхопульмо-нальных мальформаций, выявленные у
ребенка вне зависимости от клинических проявлений, служат показанием к их
хирургическому удалению. При кистозных поражениях легких плановые операции лучше
проводить по достижении ребенком 3-6-месячного возраста.
Торакоскопические операции у новорожденных при образованиях грудной полости до
настоящего времени считают наиболее технически сложными вмешательствами. Ввиду
ряда анатомо-физиологических отличий имеются следующие особенности клинической
картины и выполняемых операций у новорожденных и недоношенных детей при
объемных образованиях грудной полости:
□ объемные образования грудной полости часто приводят к выраженному синдрому
внутри-
грудного напряжения с тяжелыми респираторными нарушениями;
□ наличие выраженного синдрома внутригруд-ного напряжения зачастую диктует
необходимость оперативного вмешательства по экстренным показаниям;
□ невозможность проведения однолегочной вентиляции путем раздельной интубации
при то-ракоскопических операциях;
418
https://t.me/medicina_free
□ малый объем плевральной полости ограничивает оперативное пространство при
удалении объемных образований грудной полости, особенно солидного характера;
□ необходимость создания карбокситорак-са в условиях внутригрудного напряжения, что
может усугубить респираторные и гемоди-намические нарушения.
В связи с вышеперечисленными обстоятельствами торакоскопические операции при
образованиях грудной полости у новорожденных до сих пор не получили широкого
распространения. Подобные вмешательства выполняют в ограниченном числе детских
хирургических клиник, обладающих большим опытом в торакоскопической и неонатальной хирургии.
Бронхогенные и энтерогенные кисты
Ряд авторов включает бронхогенные и энтерогенные кисты в термин «broncho pulmonary
foregut malformation* вследствие их общего эмбриологического источника, анатомической
близости и гистологического сходства с другими бронхолегочными нарушениями
развития первичной кишки.
Клиническая картина
Клинические проявления бронхогенных и энте-рогенных кист разнообразны и зависят от
анатомической локализации, размеров, источника их развития. У большинства детей с
бронхогенными кистами клинические симптомы могут отсутствовать. Такое клиническое
течение заболевания более характерно для паратрахеальной, корневой и
перикардиальной локализации бронхогенных кист согласно классификации Э.А.
Степанова, предложенной в 1961 г. Клинические проявления при бифуркационной
локализации бронхогенных кист заключаются в быстро нарастающих респираторных
нарушениях. При энте-рогенных кистах клиническая картина зависит от секреторной
активности эпителия и желез, входящих в состав кисты. Респираторные нарушения
связаны, в первую очередь, с большими размерами энтероген-ной кисты. Возможны
осложнения инфекционного характера, компрессия внутригрудных структур,
дыхательных путей и малигнизация. В связи с этим большинство авторов - сторонники
наиболее раннего удаления образований средостения после их выявления независимо
от возраста больного. Хирургическое удаление бронхогенных и энтерогенных кист важно
для гистологического исследования и дальнейшего прогнозирования заболевания.
Диагностика
При диагностике бронхогенных и энтерогенных кист ведущее место занимают
рентгенологические методы исследования. Бронхогенные кисты, чаще локализуясь в
области трахеобронхиального дерева, дают тень округлой или овальной формы в
верхней трети средостения и обычно занимают его срединный отдел (рис. 7-122).
419
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-122. Бронхогенная киста (указана стрелкой). Компьютерная томография: а -
прямая проекция; б - боковая проекция: 1 - трахея
В настоящее время наибольшей информативностью при диагностике кист и опухолей
грудной полости обладают КТ и МРТ.
При диагностике бронхогенных кист необходимо выполнение трахеобронхоскопии и
эзофагоскопии в целях определения компрессионного сужения дыхательных путей
(трахеи и главных бронхов) и пищевода.
В последнее время все большее значение при диагностике объемных образований
средостения стало занимать УЗИ, позволяющее определять характер образования,
особенности его кровоснабжения и расположения относительно других органов и
структур грудной полости.
Торакоскопическая резекция бронхогенных и энтерогенных кист
Кистозный характер этих образований идеально подходит для выполнения
торакоскопических операций. Наиболее важный момент при удалении бронхогенных и
энтерогенных кист - идентификация пищевода и трахеи для исключения их повреждения
при выделении и удалении оболочек кист.
Оперативные вмешательства при бронхогенных и энтерогенных кистах,
сопровождающиеся компрессионным синдромом с выраженными респираторными
расстройствами, следует выполнять в экстренном порядке независимо от возраста
ребенка. В остальных случаях операцию выполняют в плановом порядке.
Положение пациента при торакоскопии в целях удаления бронхогенных и энтерогенных
кист - лежа на боку или на животе с приподнятым боком на стороне операции (рис. 7-
123). В большинстве
случаев применяется однолегочная вентиляция, которая предпочтительна и в
достаточной мере обеспечивает полезное рабочее пространство, а также
дополнительный объем для манипуляций в плевральной полости и средостении. В
420
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана