Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
• Инструменты - биполярный коагулятор BiClamp, атравматический зажим-манипулятор,
3 мм.
После установки троакаров создают давление углекислого газа в плевральной полости на
уровне 6-8 мм рт. ст. Первым этапом выполняют ревизию плевральной полости и
средостения для определения спаечного процесса, аномального расположения органов
грудной клетки и сопутствующей патологии (рис. 7-148).
До выделения вилочковой железы необходимо идентифицировать диафрагмальный
нерв для предотвращения его повреждения и развития паралича соответствующего
купола диафрагмы.
Мобилизацию вилочковой железы удобно начинать с кардиодиафрагмального угла
после рассечения медиастинальной плевры над тимусом (рис. 7-149).
Пальпаторно с помощью инструментов определяют размеры, консистенцию вилочковой
железы и объемное образование в ее ткани. Монополярной коагуляцией и
эндоскопическим тупфером левую долю железы отделяют от грудины и окружающих
тканей. После выделения левой доли при тракции железы начинают мобилизацию
противоположной ее доли (рис. 7-150).
При выделении тимуса часто происходит повреждение медиастинальной плевры с
противоположной стороны. Это, как правило, не приводит к каким-либо расстройствам.
Таким образом, выполняют мобилизацию обеих долей вилочковой железы через одну
плевральную полость. Важный
Рис. 7-148. Панорамный вид при торакоскопической тимэктомии через правую (а) и
левую (б) плевральные полости: 1 - верхняя полая вена; 2 - аорта; 3 - перикард; 4 вилочковая железа, 5 - диафрагмальный нерв
451
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-149. Выделение вилочковой железы: 1 - левая доля вилочковой железы; 2 -
перикард; 3 - внутренняя поверхность передней грудной стенки
452
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-150. Выделения второй доли вилочковой железы: 1 - правая доля вилочковой
железы; 2 - медиастиналь-ная плевра; 3 - внутренняя поверхность передней грудной
стенки
момент выделения железы - необходимость удаления непосредственно прилегающей
жировой ткани вследствие возможного расположения в ней ткани вилочковой железы.
Следующий этап торакоскопической тимэк-томии - мобилизация шейного отдела
вилочко-вой железы, технически наиболее сложный и самый ответственный этап
операции (рис. 7-151). При этом приходиться манипулировать на уровне нижнего края
щитовидной железы из плевральной полости. Неправильное расположение рабочих
троакаров (слишком близкое расстояние между троакарами или их высокое
расположение) может значительно затруднить мобилизацию шейного отдела
вилочковой железы. Сосуды, идущие к железе, необходимо коагулировать. Крупные
сосуды, идущие от плечеголовного ствола, необходимо клипировать.
Вилочковую железу необходимо извлекать из плевральной полости с обязательным
использованием эндоконтейнера, который извлекают через расширенный до 1,5-2 см
разрез в месте введения троакара диаметром 10 мм. Операцию заканчивают
дренированием плевральной полости силиконовой дренажной трубкой, подведенной к
месту операции
(рис. 7-152).
После торакоскопической тимэктомии больных доставляют из операционной
непосредственно в хирургическое отделение. После полного его пробуждения головной
конец функциональной кровати необходимо поднять на 30-45° в целях придания
больному полусидячего положения.
Дренажную систему соединяют с аппаратом активной аспирации в течение первых
послеоперационных суток. Вечером в день операции при общем удовлетворительном
состоянии больному разрешают вставать. В послеоперационном периоде больные
продолжают получать специфическое медикаментозное лечение в прежнем объеме.
Результаты лечения
С апреля 2004 г. в отделении торакальной хирургии находились на лечении 33 больных с
миастенией в возрасте от 5 до 17 лет, из них 26 девочек (81%) и 6 мальчиков (19%).
Продолжительность заболевания у детей варьировала от 6 до 24 мес, в среднем
составляя 13,3±6,7 мес. Все больные направлены для хирургического лечения из
Всероссийского миастенического центра НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН,
лаборатории клинической патологии синапса (руководитель - проф. А.Г. Санадзе).
453
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-151. Выделение шейного отдела вилочковой железы: а - общий вид; б -
пересечение вилочковой железы. 1 - шейный отдел вилочковой железы, 2 плечеголовная вена
Рис. 7-152. Дренирование плевральной полости после торакоскопической тимэктомии
Тяжесть клинических проявлений миастении оценена по 5-балльной шкале согласно
Международной клинической классификации. Пациенты до операции имели тяжесть
состояния 2Б-4Б, т.е. генерализованная форма миастении с бульбарными нарушениями.
Учитывая нарушения дыхания и глотания, больные получали глюкокортикоидные
препараты, антихолинэстеразные средства и препараты калия.
Торакоскопическая тимэктомия выполнена у 32 детей: из левостороннего доступа - у 17
и через правую плевральную полость - у 15 пациентов. В связи с общим тяжелым
состоянием и неполной медикаментозной ремиссией одна больная в возрасте 15 лет с
тяжелым течением миастении не была оперирована.
Средняя продолжительность торакоскопиче-ской тимэктомии составила 70±15 мин.
Средний срок госпитализации больных после операции - 5 койко-дней.
454
https://t.me/medicina_free
По результатам морфологического исследования в 18 наблюдениях выявлена возрастная
инволюция ткани вилочковой железы, в 14 случаях - жировая дегенерация ткани тимуса.
Ни в одном случае новообразования в ткани вилочковой железы не выявлено (рис. 7-
153).
У всех оперированных детей получен отличный косметический результат, что имеет
немаловажное значение и дает явные преимущества торакоскопи-ческой тимэктомии
перед традиционными доступами (рис. 7-154).
Для оценки отдаленных результатов тимэкто-мии при миастении использована шкала G.
Keynes, где клинически полное выздоровление оценивают как эффект А, стойкая
ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов эффект В, улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных
препаратов - эффект С, отсутствие улучшения состояния - эффект D и летальный исход эффект Е. Через 6-12 мес эффект А достигнут в восьми наблюдениях (25%). У
большинства детей (20 больных) получен эффект B, что составило 62,5%. Эффекты С и D по два наблюдения (6,3%).
Всех оперированных детей после торакоскопической тимэктомии продолжают
наблюдать специалисты Всероссийского миастенического центра, где им корригируют
медикаментозное лечение.
Приведенный ниже клинический пример демонстрирует исключительно тяжелое
течение миастении и эффект после торакоскопической тимэктомии.
Девочка А., 10лет, поступила 28.05.2008 г. в отделение торакальной хирургии в
тяжелом состоянии. Диагноз: миастения, генерализованная форма, с бульварными
нарушениями (4В), тяжелое течение, недостаточная компенсация. Больная в сознании,
дыхание самостоятельное, жевание и глотание пищи затруднено, питание - через
зонд. Мягкое нёбо практически неподвижно. Сохраняется слабость мимических мышц
и мышц туловища до 2-3 баллов. Симптом патологической утомляемости
положительный.
455
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-153. Макропрепарат вилочковой железы
456
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-154. Больная после торакоскопической тимэктомии
Для улучшения общего состояния проведена иммунотерапия - внутривенное введение
иммуноглобулина человека нормального (интраглобина) 5 г, специфическое лечение.
Однако проводимое лечение положительной динамики не дало. 31.06.2008 г. на фоне
миасте-нического криза произошла аспирация с нарушением дыхательной и сердечно-
457
https://t.me/medicina_free
сосудистой деятельности. Проведены экстренная интубация трахеи и санация
трахеобронхиального дерева. Пациентка переведена в отделение реанимации,
находилась на ИВЛ. Учитывая тяжесть течения заболевания и неэффективность
проводимого лечения (стероидами, иммунотерапией), 02.06.2008 г. выполнена
торакоскопическая тимэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело. В
течение 3 сут пациентка находилась на ИВЛ с постепенным переходом на
самостоятельное дыхание через интубационную трубку на фоне приема
пиридостигмина бромида, препаратов калия и преднизолона. На 6-е сутки больная
экстубирована. На фоне проводимого лечения получена положительная динамика.
Назогастральный зонд удален. Начато кормление и прием препаратов через рот.
Жевание и глотание пищи самостоятельные. Сохраняются умеренный носовой
оттенок голоса, слабость мимических мышц и мышц туловища. Кашлевый толчок и
экскурсия грудной клетки достаточные. Ребенок выписан домой с рекомендациями
дальнейшего лечения.
Контрольное обследование проведено через 6 мес после операции. Жалоб при
поступлении не предъявляет, активна. За прошедший период миастенические кризы
не возникали. Отмечен клинический эффект В (по шкале G. Keynes). Прием гормонов через день в уменьшенной дозе. Пиридостигмина бромид принимает не постоянно, а
по необходимости.
Основное условие радикального хирургического лечения и основной принцип
тимэктомии при миастении - тотальное удаление ткани вилочковой железы и
перитимических тканей. Торакоскопиче-ская тимэктомия позволяет максимально
удалить перитимические ткани средостения. T. Mineo (2000) приводит результаты
торакоскопической тимэкто-мии у 31 больного с миастенией. Патологические
эктопические ткани тимуса найдены у 10 пациентов (32%). В пределах переднего
медиастиналь-ного жира они локализовались у пяти пациентов, в аортопульмонарном
окне - у трех и в претрахе-альном и кардиодиафрагмальном жире - у остальных двух
больных. По данным J. Ruckert (2000), торакоскопическая тимэктомия проходит с
меньшими интраоперационными повреждениями и быстрее наступает восстановление
функции легких по сравнению с трансстернальной тимэктомией.
Одно из основных достоинств торакоскопи-ческой тимэктомии - хороший косметический
эффект, который превосходит все другие оперативные доступы при тимэктомии.
Превосходный косметический эффект и минимальную непродолжительную боль в
грудной клетке в послеоперационном периоде отмечают около 87% пациентов. Другое
важное достоинство торакоскопической тимэктомии - возможность повторных операций
у больных с рефрактерным течением миастении, уже прошедших неэффективную
трансстерналь-ную или трансцервикальную операцию. Это положение достойно особого
внимания, поскольку при всех восьми описанных T. Mineo (2000) повторных
торакоскопических тимэктомиях обнаружены резидуальные ткани тимуса, при этом у
шести пациентов повторная тимэктомия дала существенное улучшение состояния.
Примечательно, что при первичной торакоскопической тимэктомии случаев
вынужденных повторных ре-операций в литературе не описано.
458
https://t.me/medicina_free
Относительные противопоказания к левостороннему доступу при торакоскопической
тимэкто-мии - ранее перенесенные отеки, плевриты слева и кардиомегалия. В этих
случаях предпочтение отдают правостороннему доступу. Принципиальной разницы в
технике торакоскопической тимэктомии из лево- и правостороннего доступа нет. При
отсутствии противопоказаний доступ определяет оперирующий хирург.
Торакоскпическая тимэктомия - оптимальный метод удаления вилочковой железы у
детей, в котором сочетают необходимую радикальность, минимальную травматичность и
отличный косметический результат. Торакоскопическая тимэкто-мия имеет ряд
преимуществ перед традиционными операциями и может считаться операцией выбора
для удаления вилочковой железы.
Список литературы
1. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. - М.: Медицина, 1996. - 224 с.
2. Пономарева Е.Н. Миастения. - Минск: МЕТ, 2002. - 175 с.
3. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. Болезни вилочковой железы. - М.:
Триада-Х, 1998. - 232 с.
4. Drachman D.B. Myasthenia gravis: Biology and Treatment. - New York, 1987. - 912 p.
5. Mineo T.C., Pompeo E., Lerut T. et al. Thoracoscopic thymectomy in autoimmune
myasthenia: results of the left-sided approach // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 69. - P.
1537-1541.
6. Pompeo E., Nofroni I., Iavicoli N. et al. Thoracoscopic completion thymectomy in
refractory
nonthymomatous myasthenia // Ann. Thorac. Surg. -
2000. - Vol. 70. - P. 918-923.
7. Romi F., Skeie G.O., Gilhus N. E. et al. Striational antibodies in myasthenia gravis:
reactivity and possible clinical significance // Arch. Neurol. - 2005. - Vol.
62. - N 3. - P. 442-446.
8. Riickert J.C., Walter M., Miiller J.M. Pulmonary function after thoracoscopic
thymectomy versus median sternotomy for myasthenia gravis // Ann. Thorac.
Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 1656-1661.
9. Seguier-Lipszyc E., Bonnard A., Evrard P. et al. Left thoracoscopic thymectomy in
children // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19. - N 1. - P. 140-142.
10. Tarrado X., Ribo J.M., Sepulveda J.A. et al. Thoracoscopic thymectomy // Cir. Pediatr.
- 2004. - Vol. 17. - N 2. - P. 55-57.
459
https://t.me/medicina_free
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Под диафрагмальными грыжами понимают перемещение органов брюшной полости в
грудную клетку через дефект в диафрагме. Частота возникновения диафрагмальных грыж
колеблется в больших пределах - от 1 на 2000 до 1 на 4000 новорожденных, при этом не
учитывают большую группу мертворожденных с пороками развития диафрагмы.
Врожденные грыжи купола диафрагмы начинают формироваться у эмбриона на 4-й
неделе геста-ции, когда образуется зачаток перегородки между перикардиальной
полостью и туловищем зародыша. Недоразвитие мышц в отдельных участках
грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки которого
состоят из сероз-
Рис. 7-155. Антенатальное УЗИ плода с левосторонней диафрагмальной грыжей. В левой
половине грудной клетки визуализируются петли кишечника, сердце смещено вправо,
определяется компрессия правого легкого
ных покровов - брюшинного и плевральных листков. Такие грыжи называют истинными.
При ложных грыжах существует сквозное отверстие в диафрагме, образующееся в
результате недоразвития плевроперитонеальной перепонки. Дефект в диафрагме может
располагаться в правом или левом куполе, в переднем или заднем отделе или в центре
купола и занимать различную протяженность вплоть до полного отсутствия одного из
куполов. Диагноз диафрагмальной грыжи может быть установлен антенатально по
смещению средостения и визуализации органов брюшной полости в одном из половин
грудной клетки. При УЗИ экспертного класса уточняют локализацию желудка, селезенки,
печени, определяют постнатальный прогноз для каждого конкретного случая (рис. 7-155).
460
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана