Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-77. Расположение троакаров при торакоскопиче-ском клипировании открытого
артериального протока: а - положение пациента и эндоскопической техники,
расположение торакопортов; б - схема расположения торакопортов
Контингент больных с ОАП охватывает исключительно широкий возрастной спектр и
имеет большой размах массо-ростовых показателей. В связи с этим различаются не
только техника оперативного вмешательства, используемый при этом инструментарий,
но и показания к операции у детей в раннем неонатальном периоде и старшем возрасте.
Лечение
Показание к операции в группе новорожденных - наличие гемодинамически значимого
ОАП. В этой группе больных клипирование ОАП выполняют путем торакотомии из минидоступа. Показанием к оперативному вмешательству у детей
старшей возрастной группы считают наличие ОАП на основании данных
эхокардиографии, и оперативное вмешательство в этой группе больных выполняют
торакоскопическим способом.
Торакоскопическое клипирование открытого артериального протока
При тораскоскопическом клипировании ОАП положение больного - лежа на правом боку
с невысоким валиком. Левую верхнюю конечность необходимо отвести вверх и кпереди.
Оператор и ассистент находятся c правой стороны от операционного стола.
Инструменты и оборудование
При клипировании используют четыре порта, расположение их указано на рис. 7-77.
□ Порт 1: расположение - у нижнего края угла левой лопатки в пятом межреберье, порт
4,7 мм (3,5 мм).
• Инструменты - оптика 4 мм (3 мм) жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
□ Порт 2: расположение - порт 3,5 мм в третьем межреберье по переднеподмышечной
линии.
• Инструменты - атравматический зажим 3 мм, ручка с клемальерой.
□ Порт 3: расположение - порт 11 мм (6 мм) в пятом межреберье по паравертебральной
линии.
• Инструменты - клип-аппликатор Karl Storz 10 мм (клипса ML) или клип-аппликатор 5
мм (клипса M).
□ Порт 4: расположение - порт 3,5 мм в восьмом межреберье по заднеподмышечной
линии.
• Инструменты - щипцы для препарирования без фиксатора 3 мм.
361
https://t.me/medicina_free
После введения троакаров атравматическим зажимом мягко выполняют захват и
фиксацию левого легкого. При отведении легкого кпереди необходимо визуализировать
медиастинальную плевру над артериальным протоком. Приподнимая левым
инструментом, необходимо рассечь плевральный листок над аортой и мобилизовать
медиастиналь-ную плевру медиально, используя монополярную коагуляцию. Этот
маневр позволяет визуализировать артериальный проток (рис. 7-78).
Особое внимание следует уделить идентификации блуждающего и возвратного нервов,
которые служат ориентиром для обнаружения нижнего края артериального протока (рис.
7-79).
После выделения нижнего края протока приступают к выделению его верхнего края.
Заднюю стенку протока полностью выделять не следует из-за угрозы развития
кровотечения. Для мобилизации протока используют диссектор с тупыми браншами.
Рис. 7-78. Общий вид и рассечение медиастинальной плевры при торакоскопическом
клипировании открытого артериального протока: а - обзорный вид; б - открытый
артериальный проток выделен и подготовлен к клишированию. 1 - аорта; 2 - легочная
артерия; 3 - левое легкое; 4 - артериальный проток; 5 - блуждающий нерв
Рис. 7-79. Выделение протока при торакоскопическом клипировании открытого
артериального протока: а - выделение нижнего края протока; б - выделение верхнего
края протока: 1 - артериальный проток, 2 - блуждающий нерв, 3 - возвратный нерв
362
https://t.me/medicina_free
Перед введением в плевральную полость клип-аппликатора следует осуществить
пробное сжатие устройства, чтобы убедиться в его правильном функционировании. Если
бранши соприкасаются не строго конгруэнтно, клипса может соскользнуть по стенке
протока и повредить ее. Клип-аппликатор подводят к протоку, охватывая его клипсой
снизу вверх (рис. 7-80).
Вначале клип-аппликатором необходимо сжать проток, а затем сжать клипсу. Таким
образом удается выполнить окклюзию протока по ширине, даже превышающего размер
клипсы. После окончательной установки клипсы клип-аппликатор извлекают из
плевральной полости и далее контролируют положение клипсы. При сомнениях в
полном пре-
кращении кровотока может быть наложена вторая клипса.
В зависимости от возраста и массы тела используют клип-аппликатор Karl Storz
диаметром 10 мм с клипсой ML или клип-аппликатор диаметром 5 мм с клипсой M (рис.
7-81).
По окончании операции необходимо расправить легкое интенсивным нагнетанием
дыхательной смеси. Воздух из плевральной полости аспирируют через катетер и после
этого удаляют троакары.
Возможные сложности и осложнения возникают при нарушении техники операции и
случайном повреждении возвратного гортанного нерва.
□ Повреждение стенки протока возможно при выделении его верхнего или нижне-
Рис. 7-80. Этап наложения клипсы на проток и окончательный вид операции: а - этап
клипирования открытого артериального протока; б - окончательный вид операции: 1 артериальный проток, 2 - возвратный нерв, 3 - клип-аппликатор, 4 - сосудистая клипса
363
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-81. Клип-аппликаторы диаметром 10 и 5 мм и клипсы ML и M
го края, особенно при мобилизации задней стенки и попытке циркулярной мобилизации
протока. При возникновении интенсивного кровотечения следует выполнить заднебоковую торакотомию и экстренную остановку кровотечения (наложение сосудистых
зажимов выше и ниже места повреждения стенки ОАП). Затем необходимы прошивание,
перевязка и пересечение протока между двумя лигатурами. □ Повреждение возвратного
гортанного нерва при клипировании ОАП. В послеоперационном периоде возможно
развитие дыхательных расстройств.
Результаты лечения
C 2001 по 2015 г. выполнено торакоскопическое клипирование ОАП у 54 больных в
возрасте от 2 мес до 10 лет. Диаметр ОАП, установленный при эхо-кардиографии,
совпадал с диаметром, определяе-
мым при непосредственном осмотре, и составил 3-4 мм у 48,6%, 5-8 мм - у 50% и 9 мм у 1,4% больных. В случаях если ширина просвета ОАП не превышала 7 мм, для его
окклюзии достаточно было наложить одну сосудистую клипсу размером ML. Полное
прекращение кровотока по ОАП достигнуто у всех больных.
При торакоскопическом клипировании в одном случае произведена конверсия из-за
возникшего сильного кровотечения во время мобилизации ОАП. В течение первой
минуты выполнили задне-боковую торакотомию и кровотечение остановили
наложением двух сосудистых зажимов выше и ниже места разрыва стенка ОАП. Затем
проток прошили, перевязали и пересекли между двумя лигатурами. Кровопотеря
составила 100 мл и потребовала переливания эритроцитарной массы в объеме 50 мл. В
плевральной полости оставили дренажную трубку.
364
https://t.me/medicina_free
Конверсия потребовалась, помимо вышеописанного наблюдения, в двух случаях. В
первом случае конверсия выполнена у ребенка в возрасте 2 мес массой тела 3,5 кг с
гемодинамически значимым ОАП (диаметром 5 мм) и левосторонней ложной
диафрагмальной грыжей в связи с малым объемом плевральной полости. Во втором
наблюдении конверсию произвели у больного 2 мес жизни с ОАП (диаметром 4 мм) и
кистой верхней доли левого легкого. Во время торакоскопии обнаружили, что киста,
занимающая большую часть левой плевральной полости, не может быть удалена
эндоскопическим способом. После резекции верхней доли левого легкого выполнили
клипирование ОАП. Летальных исходов, связанных с клипированием ОАП, не
наблюдалось.
Список литературы
1. Bensky A.S., Raines K.H., Hines M.H. Late follow-up after thoracoscopic ductal ligation
// Am.
J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86. - P. 360-361.
2. Burke R.P., Wernovsky G., van der Velde M. Video-assisted thoracoscopic surgery for
congenital heart disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. -
Vol. 109. - P. 499-507.
3. Burke R.P., Jacobs J.P., Cheng W. Video-assisted thoracoscopic surgery for patent
ductus arteriosus in low birth weight neonates and infants // Pediatrics. -
1999. - Vol. 104. - P. 227-230.
4. Gould D.S., Montenegro L.M., Gaynor J.W. A comparison of on-site and off-site patent
ductus ar-teriosus ligation in premature infants // Pediatrics. -
2003. - Vol. 112. - P. 1298-1301.
5. Gray D.T., Fyler D.C., Walker A.M. Clinical outcomes and costs of transcatheter as
compared with surgical closure of patent ductus arteriosus. The Patient Ductus Arteriosus
Closure Comparative Study Group // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1517-1523.
6. Hines M.H., Bensky A.S., Hammon J.W. Video-assisted thoracoscopic ligation of patent
ductus arteriosus: safe and outpatient // Ann. Thorac. Surg. - 1998. -
Vol. 66. - P. 853-858.
7. Hines M.H., Raines K.H., Payne R.M. Video-assisted ductal ligation in premature infants
// Ann. Tho-
rac. Surg. - 2003. - Vol. 76. - P. 1417-1420.
8. Jaillard S., Larrue B., Rakza T. Consequences of delayed surgical closure of patent
ductus arteriosus in very premature infants // Ann. Thorac. Surg. - 2006. -
365
https://t.me/medicina_free
Vol. 81. - P. 231-234.
9. Laborde F., Noirhomme P., Karam J. et al. A new video-assisted thoracoscopic surgical
technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. - 1993. -
Vol. 105. - P. 278-280.
10. LeBlanc J. G., Russell J.L., Sett S.S. The evolution of ductus arteriosus treatment // Int.
Surg. -
2000. - Vol. 85. - P. 1-5.
11. Naulaers G., Devriendt K., Moerman P. Aneurysm of the ductus arteriosus in a neonate
with 13q-deletion //
Am. J. Perinatol. - 2001. - Vol. 18. - P. 11-14.
12. Villa E., Vanden Eynden F., Le Bret E. Paediatric video-assisted thoracoscopic clipping
of patent ductus arteriosus: experience in more than 700 cases // Eur. J. Car-
diothorac. Surg. - 2004. - Vol. 25. - P. 387-393.
ПАТОЛОГИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Сосудистые кольца - аномалии развития дуги аорты и ее ветвей, а также легочных
артерий, в ре-
зультате которых нарушается их нормальное расположение в средостении. Аномальные
сосуды окружают пищевод и трахею, сдавливая их. Это единственная форма сужения
трахеи, при которой, кроме сужения трахеи, всегда бывает сдав-ление пищевода.
Впервые термин «сосудистое кольцо» использовал R. Gross в своем сообщении о первом
успешном рассечении двойной дуги аорты в 1945 г.
Распространенность. Аномалии развития дуги аорты и ее ветвей, по описанию ряда
авторов, составляют 1-3,8% всех врожденных заболеваний сердечно-сосудистой
системы. Они могут встречаться в виде изолированных аномалий, но в 20% случаев
врожденных пороков сердца сочетаются с теми или иными вариантами аномалий
развития артериальных дуг, особенно с такими пороками, как тетрада Фалло,
отхождение сосудов от правого желудочка, единственный желудочек. Праворасположенную дугу аорты выявляют у 0,1% населения, хотя в большинстве случаев
сосудистое кольцо не образуется.
Целесообразно разделить возможные варианты аномалии на сосудистые кольца и
сосудистые петли. При сосудистых петлях трахеопищеводная компрессия вызывается
аномальным отхождением одного из сосудов дуги аорты или одной из ветвей легочной
артерии, охватывающей пищевод и трахею сдавливающей петлей.
Сосудистые кольца
366
https://t.me/medicina_free
Двойная дуга аорты
Двойная дуга аорты - наиболее частый вариант сосудистых колец (40-50%). Восходящая
часть аорты при этом пороке переходит в две дуги - правую и левую. Правая дуга,
находясь справа от трахеи и пищевода, перекидывается через правую легочную артерию
и правый бронх, огибая трахею и пищевод справа. Левая дуга проделывает аналогичный
путь, перебрасываясь через левую легочную артерию и левый бронх. Трахея и пищевод
оказываются полностью окруженными артериальными дугами (рис. 7-82).
Правосторонняя дуга с левосторонним открытым артериальным протоком или
артериальной связкой
Данный вариант сосудистого кольца составляет 25-30% (рис. 7-83). При праволежащей
дуге аорты ОАП, лежащий между нижней поверхностью аортальной дуги и левой
легочной артерией, у бифуркации, вызывает образование полного сосудистого кольца.
При этом праворасположенная дуга аорты перекидывается через правый главный бронх.
367
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-82. Двойная дуга аорты: 1 - правая дуга аорты; 2 - левая дуга аорты; 3 - левая
подключичная артерия. Ао - аорта; ЛС - легочный ствол
368
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-83. Праворасположенная дуга аорты: 1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - блуждающий
нерв; 4 - артериальная связка. Ао - аорта; ЛС - легочный ствол; ЛПА - левая подключичная
артерия
Правосторонняя дуга аорты с аберрантной правой подключичной артерией и
левосторонним открытым артериальным протоком
369
https://t.me/medicina_free
При этом варианте от правой дуги аорты сосуды отходят отдельными стволами в такой
последовательности: левая общая сонная артерия, правая общая сонная и правая
подключичная артерии. При наличии ОАП, соединяющего аорту в области отхождения
левой подключичной артерии с левой легочной артерией, пищевод и трахея оказываются
также заключенными в сосудистое кольцо.
Сосудистые петли
Петля легочной артерии
При петле легочной артерии в основном формируется изолированный стеноз трахеи и не
возникает компрессии пищевода (рис. 7-84).
Петля легочной артерии часто сочетается (50-70%) с различными вариантами стеноза
трахеи, в том числе с полными хрящевыми кольцами. Обычно расположенный ОАП
может превращать петлю в полное сосудистое кольцо.
Левосторонняя дуга с праволежащей нисходящей частью аорты
При этом очень редком варианте расположение дуги аорты обычное. Однако в среднем
средостении она резко изгибается вверх и, обходя пищевод сзади, соединяется с
нисходящей частью аорты справа от позвоночника. Трахеопищеводная компрессия
может быть вызвана этой аортальной петлей, охватывающей их спереди, слева и сзади.
Левосторонняя дуга с аберрантно отходящими брахиоцефальными сосудами
Аберрантная подключичная артерия у места от-хождения может образовывать
луковицеобразное расширение аорты (компрессионный дивертикул).
Клиническая картина и диагностика
Клинически любой вариант аномалии проявляется признаками сдавления трахеи и
пищевода. В выраженных случаях у ребенка раннего возраста наблюда-
370
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана