Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
• Инструменты - 3 мм для манипулятора левой руки.
□ Порт 4 (при необходимости): расположение - третье-четвертое межреберье по
срединно-ключичной линии.
• Инструменты - 3 мм для ретракции легкого.
Техника операции
Во всех случаях установку троакаров начинают после разреза кожи на протяжении,
соответствующем диаметру вводимого троакара. После установки первого троакара
осуществляют подачу углекислого газа (СО2) в целях формирования пневмоторакса с
давлением 6 мм рт. ст. На протяжении всего вмешательства показатели потока
углекислого газа и давления могут неоднократно изменяться в сторону увеличения или
уменьшения в зависимости от интраоперацион-ной картины и состояния больного. При
лобарной эмфиземе визуализируется гипервоздушная ткань доли легкого, интактная к
положительному давлению. В этих случаях давление нагнетаемого СО2 может быть
увеличено до 8 мм рт. ст.
Создание адекватной видимости и рабочего пространства путем нагнетания СО2 в
плевральную полость и коагуляция кистозных образований пораженной доли. В
большинстве случаев пороков легких у новорожденных и детей грудного возраста с
синдромом внутригрудного напряжения важный этап - создание рабочего пространства.
При наличии периферически расположенных кист этого достигают их коагуляцией. В
случаях напряженной кисты ее оболочки также могут быть вскрыты коагуляцией,
содержимое аспирировано (рис. 7-38).
Рис. 7-37. Положение пациента - лежа на животе с приподнятым левым боком при
резекции верхней доли слева
301
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-38. Торакоскопическая верхняя лобэктомия слева. Положение больного - лежа на
животе. Кистозно-аденоматозная мальформация. Создание рабочего пространства. 1 воздушные кисты верхней доли
После ревизии плевральной полости устанавливают остальные троакары для
манипуляторов. Определение количества вводимых троакаров основано на
интраоперационной картине и ходе операции. Четвертый троакар при резекциях легких
устанавливают при необходимости ретракции легкого.
Во всех случаях торакоскопической резекции легких троакар наибольшего диаметра
устанавливают в грудную полость для инструмента правой руки, через отверстие этого
троакара по окончании операции извлекают резецированную часть легочной ткани.
Последовательность обработки структур корня доли легкого, как и при открытых
операциях: «артерия - вена - бронх». В большинстве случаев придерживаются этого
стандарта. При нарушении такой последовательности при торакоскопической
лобэктомии у новорожденных могут возникать дополнительные сложности. Так, при
обработке вены
до разделения артерии в связи с нарушением оттока крови резецируемая доля может
увеличиваться в размере, уменьшая рабочее пространство и ухудшая видимость.
Обработка и разделение бронха - септический момент операции.
Разделение междолевой борозды осуществляют эндоскопическим электрокоагулятором.
Особенность детей раннего возраста с пороками легких - незавершенность или полное
отсутствие междолевой борозды. Используя моноили биполярный коагулятор,
302
https://t.me/medicina_free
осуществляют разделение паренхимы легкого по направлению к корню с
последовательным выделением сегментарных артерий у корня. Ближе к корню легкого
при коагуляции ткани целесообразно использование биполярного коагулятора BiClamp в
связи с высоким риском повреждения сегментарной артерии. В отличие от
монополярного коагулятора, этот инструмент мягко «сваривает» сосуды небольшого
диаметра, осуществляя удовлетворительный гемостаз на этом этапе операции. Еще одно
преимущество использования этого инструмента - возможность его применения как
диссектора при выделении артерий, долевой вены и бронха.
Обработку артерий диаметром менее 3 мм проводят аппаратом биполярной коагуляции.
Аппарат BiClamp может быть применен для разделения сегментарных артерий
диаметром менее 3 мм, являясь также отличным диссектором (рис. 7-39).
Сегментарные артерии диаметром более 3 мм кли-пируют, дистальный отрезок
коагулируют биполярным коагулятором. Используют клип-аппликатор Hem-o-lock (6-1012 мм) для клипирования сегментарных артерий большего диаметра. В настоящее время
предпочтение отдают последнему в связи с материалом клипс и более высокой
надежностью. Долевую вену выделяют диссектором (рис. 7-40) и клипируют с
коагуляцией дистального отрезка. Используют клипсы Hem-o-lock (рис. 7-41).
Важный момент - оставление достаточной культи вены, поскольку в некоторых случаях
необходимо наложение пары клипс. Бронх у новорожденных в большинстве случаев
может быть кли-пирован клипсой Hem-o-lock (рис. 7-42) и отсечен эндоскопическими
ножницами (рис. 7-43).
Извлечение удаленной доли осуществляют через отверстие троакара большего диаметра
для инструмента правой руки хирурга. В настоящее время возможно применение клипаппликатора диаметром 6 мм, однако для извлечения удаленной доли легкого отверстия
от троакара такого диаметра недостаточно. Для извлечения доли дополнительно
расширяют отверстие большего троакара, используют два зажима Кохера и ножницы
(рис. 7-44).
В плевральную полость под видеоконтролем устанавливают дренажную трубку,
ориентирован-
303
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-39. Торакоскопическая нижняя лобэктомия слева. Положение больного - лежа на
животе. Коагуляция выделенной сегментарной артерии нижней доли левого легкого (IV
сегмент): 1 - аорта; 2 - паренхима порочной доли; 3 - сегментарная артерия; 4 паренхима верхней доли
304
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-40. Интраоперационная картина. Нижняя лобэк-томия справа. Положение
больного - лежа на животе. Диссекция нижнедолевой вены правого легкого: 1 нижнедолевая вена; 2 - паренхима верхней доли левого легкого; 3 - паренхима
удаляемой нижней доли; 4 - диа-фрагмальный нерв; 5 - перикард; 6 - клипса на артерии
к нижней доли выше деления на сегментарные ветви
305
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-41. Торакоскопическая нижняя лобэктомия справа. Положение пациента - лежа
на спине. Обработка нижнедолевой вены биполярным коагулятором после наложения
клипс: 1 - клипирована и отсечена артерия нижней доли; 2 - клипирована нижнедолевая
вена; 3 - нижнедолевой бронх
306
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-42. Торакоскопическая резекция нижней доли правого легкого. Положение
ребенка - лежа на спине. Рассечение нижнедолевого бронха после наложения клипс: 1 клипса на артериях нижней доли; 2 - клипса на нижнедолевом бронхе; 3 - паренхима
удаляемой порочной доли; 4 - паренхима верхней доли правого легкого; 5 - дистальный
фрагмент бронха
307
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-43. Торакоскопическая нижняя лобэктомия справа. Положение ребенка - лежа на
спине. Окончание операции: 1 - клипирована и отсечена артерия нижней доли; 2 клипирована и отсечена нижнедолевая вена; 3 - клипирован и отсечен нижнедолевой
бронх; 4 - диа-фрагмальный нерв; 5 - аорта; 6 - паренхима верхней доли правого легкого;
7 - позвоночный столб
Рис. 7-44. Извлечение удаленной доли через отверстие 10-миллиметрового троакара
ную кпереди. Положение дренажной трубки определяется необходимостью
дренирования воздуха в целях профилактики напряженного пневмоторакса.
Торакоскопическая пульмонэктомия
Показание к пульмонэктомии - кистозно-аденоматозная мальформация всего легкого.
Тора-коскопическая пульмонэктомия может быть выполнена с применением
сшивающего аппарата, которым был обработан одномоментно весь корень легкого.
Выделение структур корня легкого аналогично классической открытой пульмонэктомии с
последовательной обработкой артерии, вен, бронха.
Атипичная резекция и цистэктомия
Показания к данному виду торакоскопиче-ской операции: наличие периферически
расположенной кисты легкого с достоверно нормальным строением паренхимы
остальной части доли легкого, двусторонняя кистозно-аденоматозная мальформация с
поражением более чем двух долей, локализация патологического процесса слева
изолированно в 1, 2, 3-м сегментах с интактны-ми язычковыми сегментами.
Торакоскопическую атипичную резекцию, цистэктомию осуществляют с использованием
биполярного коагулятора. Крупные сосуды и бронхи при данном виде резекции не
обрабатывают в связи с их отсутствием
308
https://t.me/medicina_free
на периферии паренхимы легкого, где проводится резекция.
Торакоскопическая секвестрэктомия
Техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей. Положение больного лежа на животе с приподнятым больным боком, что обусловлено удобством обработки
питающего аномального сосуда, отходящего от аорты (рис. 7-45). Сосуды, идущие к
секвестру, который, как правило, располагается в нижних отделах плевральной полости,
могут быть обработаны биполярной коагуляцией и клипированы клипсой Hem-o-lock в
зависимости от диаметра (рис. 7-46-7-48).
Дистальный отрезок после клипирования коагулируют и секвестрированный участок
легкого извлекают через отверстие троакара большего диаметра. Плевральный
(страховочный) дренаж устанавливают в направлении удаленного секвестра.
Торакоскопическая лобэктомия сшивающим аппаратом Endo GIA выполнена у 9 детей
грудного возраста (из них у 3 детей - до 4-месячного возраста) с диагнозом «лобарная
эмфизема и кистозно-аденоматозная мальформация верхней доли легкого». Отмечено,
что характерная особенность при лобар-ной эмфиземе - завершенность междолевой
щели, что в совокупности с локализацией порока в верх-
Рис. 7-45. Экстралобарная секвестрация слева (интра-операционная картина).
Положение пациента - лежа на животе: 1 - питающий артериальный ствол; 2 - вена
секвестра; 3 - ткань секвестра; 4 - аорта; 5 - паренхима нижней доли левого легкого
309
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-46. Торакоскопическая секвестрэктомия. Положение пациента - лежа на спине.
Экстралобарная секвестрация. Диссекция питающего сосуда: 1 - артериальный ствол; 2 паренхима секвестра; 3 - паренхима нижней доли левого легкого
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана