Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-47. Торакоскопическая секвестрэктомия слева. Положение пациента - лежа на
животе: 1 - клипирова-на артерия секвестра; 2 - аорта; 3 - ткань секвестра
Рис. 7-48. Торакоскопическая секвестрэктомия слева. Положение пациента - лежа на
животе: 1 - клипирова-на и отсечена артерия секвестра; 2 - аорта; 3 - нижняя легочная
связка
ней доле позволяет применять 10-миллиметровый сшивающий аппарат Endo GIA у детей
раннего возраста. Аппарат устанавливают в девятом межребе-рье без троакара и корень
верхней доли прошивают одной кассетой длиной 3,5 см. Возможна установка четвертого
троакара при сложностях проведения аппарата. Основной момент при закрытии браншей
сшивающего аппарата - визуализация кончиков его нижней и верхней рабочих частей с
контролем прошивания корня доли на всем протяжении. Особое внимание уделяют
положению браншей сшивающего аппарата выше корня легкого, сосудов и бронха
нижней и средней доли (рис. 7-49, 7-50).
Торакоскопическая резекция легкого, вне зависимости от объема операции, завершается
установкой плеврального дренажа и ушиванием ран - мест стояния троакаров
диаметром крупнее 3 мм (рис. 7-51).
Результаты
Торакоскопические резекции легких у детей на базе отделения торакальной хирургии
ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова выполняются с 2001 г. К настоящему времени
эндоскопическим способом выполнено свыше 300 резекций легких у детей, более 180 из
которых - по поводу врожденных пороков легких.
311
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-49. Торакоскопическая верхняя лобэктомия справа сшивающим аппаратом.
Положение пациента - лежа на спине: 1 - сшивающий аппарат; 2 - паренхима порочной
верхней доли левого легкого; 3 - верхняя полая вена; 4 - перикард; 5 - диафрагмальный
нерв
312
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-50. Торакоскопическая верхняя лобэктомия слева сшивающим аппаратом.
Положение пациента - лежа на животе: 1 - линия наложения клипс сшивающего
аппарата; 2 - паренхима нижней доли левого легкого; 3 - перикард; 4 - диафрагмальный
нерв
Рис. 7-51. Торакоскопическая верхняя лобэктомия слева (а) и справа (б). Внешний вид
после операции. Дренаж установлен в отверстие троакара для оптики (4 мм)
Торакоскопические операции позволяют выполнять раннюю коррекцию порока,
существенно снижая количество возможных осложнений. В отличие от открытых
операций на легких у новорожденных, которые до настоящего времени выполнялись
преимущественно по жизненным показаниям, торакоскопические операции, такие как
лобэк-томия, атипичная резекция легкого, могут быть оправданы у новорожденных и
313
https://t.me/medicina_free
детей грудного возраста при субкомпенсированных и компенсированных формах
пороков.
Список литературы
1. Dakshesh H. Parikh, David C.G. Crabbe Alexander, W. Auldist, Steven S. Rothenberg
Pediatric Thoracic Surgery. - 2005. - P. 391-398.
2. Jesch N.K., Leonhardt J., Sumplemann R. et al. Thoracoscopic resection of intra and
extra-lobar pulmonary sequestration in the first three months of life // J. Pediatr. Surg. -
2005. - Vol. 40. - P. 1404-1406.
3. Julia Boubnova, Matthieu Peycelon, Olivier Garbi, Marion David, Arnaud Bonnard and
Pascal De Lagausie Thoracoscopy in the management of congenital lung diseases in
infancy // Surgical. Endoscopy. - Vol. 25. - N 2. - P. 593-596
4. Rothenberg S.S. Congenital lung malformations, Update and treatment // Rev.Med.
Clin. Condes. -
2009. - Vol. 20. - N 6. - P. 734-738.
5. Rothenberg S.S., Kuenzler K.A., Middlesworth W. et al. // Thoracoscopic lobectomy in
infants less than 10 kg with prenatally diagnosed cystic lung disease // J. Laparoendosc.
Adv. Surg. Tech. A. - 2011. - Vol. 21. - N 2. - P. 181-184.
6. Разумовский А. Ю, Митупов З.Б., Алха-сов А.Б., Рачков В.Е. Эндоскопическая резекция
легких у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 10. - С. 54-58.
7. Павлов А.А., Феоктистова Е.В., Кулешов Б.В. и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.
Пирогова. - 2008. - № 10. - С. 54-58.
8. Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Эндохирур-гические операции в торакальной хирургии
у детей. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - С. 70-115.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Спонтанный пневмоторакс - состояние, обусловленное внезапным попаданием воздуха в
плевральную полость вне связи с травмой или какой-либо хирургической манипуляцией.
Спонтанный пневмоторакс - полиэтиологический синдром; причины возникновения в
отдельных возрастных группах
различны. По данным V. Chernick, новорожденные со спонтанным пневмотораксом
составляют 1-2% общего числа новорожденных. Предрасполагающие факторы развития
спонтанного пневмоторакса: пневмония, болезнь гиалиновых мембран, синдром
мекониальной аспирации, диафрагмальная грыжа, баротравма при ИВЛ, энергичная
сердечно-легочная реанимация. Частота спонтанного пневмоторакса, по данным S. Alter,
составляет 3,4 случая на 10 тыс. госпитализированных новорожденных и 1 случай на 10
тыс. старших детей.
314
https://t.me/medicina_free
В старшей возрастной группе преобладают мальчики в возрасте старше 8 лет. Причинами
развития спонтанного пневмоторакса у старших детей могут быть как воспалительный
процесс в легком, так и кистозный фиброз легких, астма, кистозная мальформация
легких, буллы. Предрасполагающие факторы развития спонтанного пневмоторакса соединительнотканные дисплазии (синдромы Элерса-Данло, Марфана). Характерны
относительно высокий рост и показатели массы тела ниже среднего. В 60% наблюдений
спонтанный пневмоторакс возникает слева.
Клиническая картина и диагностика
Для клинической картины спонтанного пневмоторакса характерны острое начало,
чувство стеснения в груди, одышка, затрудненное дыхание, сухой кашель,
сопровождающийся болями в груди, цианоз губ, отставание в акте дыхания пораженной
стороны, высокий перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов и голосового
дрожания на стороне поражения.
Первым симптомом, как правило, бывает внезапная сильная боль в грудной клетке,
которая в некоторых случаях расценивается больным как боль в спине или плече.
Значительное скопление воздуха в плевральной полости практически выключает легкое
из дыхания, при этом нарастает дыхательная недостаточность. Во время осмотра
больного отмечают бледность кожи, цианоз, на стороне поражения - набухание
межреберных промежутков и отставание ее при дыхании. При перкуссии над
пораженной половиной грудной клетки определяется коробочный звук, иногда
тимпанит, а при аускультации дыхание либо резко ослаблено, либо не проводится.
Скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в
противоположную сторону, в результате чего отмечаются снижение артериального
давления и появление сердцебиений, а затем и сердечной недостаточности.
При диагностике спонтанного пневмоторакса, наряду с данными анамнеза и
клинической картины, ведущую роль играет рентгенография грудной клетки (рис. 7-52).
Тем не менее более чем в 50% случаев при стандартной рентгенографии в двух
проекциях буллы не визуализируются. Наиболее информативна при диагностике булл
легкого спиральная компьютерная томография (рис. 7-53).
При рентгенологической картине ненапряженного пневмоторакса и относительно
стабильном состоянии оправданы выжидательная тактика и динамическое наблюдение.
В случаях, когда имеется клинико-рентгенологическая картина напряженного
пневмоторакса, первой медицинской помощью при поступлении больного в стационар
становятся пункция и дренирование плевральной полости с активной аспирацией
воздуха (рис. 7-54).
Задача дренирования плевральной полости - расправление легкого, максимальная
эвакуация воздуха и ликвидация внутригрудного напряжения. При дренировании
плевральной полости оптимальна установка дренажной трубки во второе-третье
межреберье по среднеключичной линии. При этом конец дренажной трубки должен
быть ориентирован вверх, т.к. более низкое расположение дренажной трубки может
привести к недостаточной эвакуации воздуха и сохранению напряжения в плевральной
315
https://t.me/medicina_free
полости. Стойкий сброс воздуха в дренажной системе - свидетельство наличия свища
легкого.
Рис. 7-52. Спонтанный пневмоторакс справа. 1 - колла-бированное легкое
316
https://t.me/medicina_free
317
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-53. Спонтанный пневмоторакс слева (спиральная компьютерная томография): а -
продольный срез, б - поперечный срез; 1 - буллы верхушки левого легкого
Рис. 7-54. Дренирование плевральной полости при спонтанном пневмотораксе. 1 -
плевральный дренаж
Лечение
Хирургическое лечение больных со спонтанным пневмотораксом в настоящее время
наиболее радикально. С развитием эндохирургии торакоскопиче-ский доступ стал
наиболее оптимальным вариантом хирургического лечения. В клинической практике
используются различные варианты эндохирругиче-ского лечения больных со спонтанным
пневмотораксом:
□ торакоскопический плевродез висцеральной плевры;
□ торакоскопическое лигирование булл петлей Редера;
□ торакоскопическая атипичная резекция легкого;
□ торакоскопическая атипичная резекция легкого с плеврэктомией.
318
https://t.me/medicina_free
В настоящее время операцией выбора стала то-ракоскопическая атипичная резекция
легкого с использованием линейных эндоскопических сшивающих аппаратов Endo GIA
Universal.
Торакоскопическая атипичная резекция легкого
При торакоскопических операциях при спонтанном пневмотораксе положение больного лежа на спине. Подобное положение пациента на операционном столе позволяет
выполнять оперативное вмешательство одномоментно с двух сторон. С этой целью
оптимально использование двух мониторов
(рис. 7-55, 7-56).
Предпочтительна однолегочная вентиляция легких. При одномоментной операции с двух
сторон используют стандартную вентиляцию легких. Некоторые авторы рекомендуют
применять эпи-дуральную анестезию, которая способствует более
гладкому течению операции и послеоперационного периода.
При торакоскопической атипичной резекции легкого используют три троакара: два
троакара диаметром 5 мм (для оптики и инструмента-зажима) и 1 троакар диаметром 12
мм для эндоскопического сшивающего аппарата. Расположение троакаров следующее.
□ Порт 1: расположение - в пятом межреберье по переднеподмышечной линии (троакар
диаметром 5 мм).
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
□ Порт 2: расположение - в седьмом межребе-рье по переднеподмышечной линии
(троакар диаметром 12 мм).
• Инструменты - эндоскопический сшивающий аппарат.
□ Порт 3: расположение - в третьем межреберье по переднеподмышечной линии
(троакар диаметром 5 мм).
• Инструменты - зажим (граспер). Первым этапом при торакоскопических операциях при
спонтанном пневмотораксе выполняют ревизию плевральной полости и легкого. При
этом необходимо осмотреть диафрагму, переднюю и заднюю поверхности легкого на
наличие спаек и булл.
Вариант оперативного вмешательства зависит от интраоперационной картины. При
наличии спаечного процесса в плевральной полости с помощью биполярной коагуляции
и ножниц осуществляют разделение спаек, что обеспечивает возможность тщательного
осмотра поверхности легкого (рис. 7-57).
Наличие спаечного процесса зачастую свидетельствует о том, что именно
субплевральная булла
319
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-55. Положение больного на операционном столе
Рис. 7-56. Использование двух мониторов при одномоментной резекции легких с двух
сторон
320
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана