Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-68. Хилоторакс (обзорная рентгенограмма). Визуализируется снижение
прозрачности легочного поля справа за счет скопления в плевральной полости хилез-ной
жидкости
341
https://t.me/medicina_free
жидкость, по цвету напоминающую разведенное молоко. Присутствие хилезной
жидкости в плевральной полости подтверждает хилоторакс, хотя у детей на
парентеральной терапии без энтераль-ного кормления может отсутствовать молочный
цвет жидкости. Именно поэтому для диагностики хилоторакса используют более точные
критерии. Для хилоторакса характерны высокое содержание в плевральном выпоте
лимфоцитов (более 90%), концентрация триглицеридов - более 1,1 ммоль/л и
превышение общего количества клеток (более
1000/мкл).
Лечение
Несмотря на хорошо разработанные принципы терапии хилоторакса, по данным
зарубежных авторов, летальность составляет 30-50%. Хирургическое лечение
хилоторакса остается наиболее эффективным методом терапии. Несмотря на это,
практически все авторы начинают лечение с консервативных методов. Некоторые авторы
сделали вывод, что длительное консервативное лечение снижает вероятность
хирургического вмешательства, но продлевает время пребывания ребенка в стационаре.
И наоборот, раннее хирургическое лечение (2-3 нед) сокращает сроки выздоровления и
снижает риск развития сепсиса.
Консервативное лечение включает:
□ периодический торакоцентез или установку плеврального дренажа;
□ диету;
□ парентеральное питание;
□ массивную инфузионную терапию.
В дополнение к консервативной терапии в последние годы широко используют
синтетический аналог соматостатина - октреотид. Октреотид у новорожденных
применяют в непрерывной инфузии в средней дозе 1-10 мкг/кг в час. Механизм
действия октреотида при хилотороксе до конца не ясен, однако его использование у
новорожденных позволило улучшить результаты консервативной терапии, которые, по
данным некоторых авторов, достигают 80%.
Показание к хирургическому вмешательству на лимфатическом протоке у
новорожденных - лимфорея, продолжающаяся, несмотря на проводимое
консервативное лечение. Если количество хилезной жидкости остается значительным и
имеется угроза истощения, следует прибегать к операции ввиду возможного вторичного
инфицирования. Установить строго определенные сроки продолжительности
консервативного лечения затруднительно. В каждом случае они определяются
индивидуально, с учетом количества лимфы и состояния
больного. Отсутствие положительного результата или превышение объема выпота 100
мл в год жизни/день у детей - показание к оперативному вмешательству. У
новорожденных эти показатели в настоящее время еще не определены.
342
https://t.me/medicina_free
К основным методам оперативного вмешательства относят: наложение
плевроперитонеального шунта, наложение анастомоза между лимфатическим протоком
и v. azygos, плевродез, клипирова-ние грудного лимфатического протока. Торакоскопическое клипирование грудного лимфатического протока - один из наиболее
эффективных и минимально инвазивных методов хирургического лечения хилоторакса у
детей. Операция заключается в торакоскопии, ревизии средостения и клипиро-вании
грудного лимфатического протока в месте дефекта или, если он не обнаруживается,
проток клипируют над диафрагмой металлическими (титановыми) клипсами.
Торакоскопическое клиширование грудного лимфатического протока
Оборудование: эндоскопическая стойка, видеоголовка эндоскопическая, источник света,
оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°), световод (волоконно-оптический
3,5 мм), коагулятор и шнур высокочастотный (монополярный), баллон СО
Положение больного - лежа на животе с приподнятым правым боком, оператор и
ассистент располагаются слева от пациента (рис. 7-69, 7-70).
Инструменты и оборудование
.
2
□ Порт 1: расположение - пятое-шестое межреберье по заднеподмышечной линии.
• Инструменты - оптика жесткая, стержне-линзовая (Hopkins® II, 30°).
□ Порт 2: расположение - четвертое межребе-рье по лопаточной линии.
• Инструменты - щипцы захватывающие ClickLine по Kelly 3 мм.
□ Порт 3: расположение - седьмое межреберье по заднеподмышечной линии.
• Инструменты - щипцы захватывающие ClickLine 3 мм, клип-аппликатор 5 мм, ти-
Рис. 7-69. Положение пациента на операционном столе
343
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-70. Положение троакаров и операционной бригады
тановые клипсы (Ethicon Titanium-Clips, medium), ирригатор 3 мм. Техника операции
В положении пациента лежа на животе с приподнятым правым боком в правую
плевральную полость устанавливают три троакара. Первый троакар диаметром 3,5 мм
для телескопа вводят в пятое-шестое межреберье по лопаточной линии и начинают
инсуффляцию СО2 под давлением 4-6 мм рт. ст. После осмотра и ревизии плевральной
полости устанавливают второй (диаметром 3,5 мм) и третий (диаметром 5 мм) троакары
по заднеподмышечной линии в четвертом и седьмом межреберьях соответственно.
Второй троакар используют для введения диссектора, а третий - для атравматического
окончатого зажима, ирригатора и клип-аппликатора.
344
https://t.me/medicina_free
Через некоторое время (3-10 мин) после ин-суффляции СО2 правое легкое колабируется
и достигается визуализация заднего синуса плевральной полости. Методом
монополярной коагуляции рассекают медиастинальную плевру и производят диссекцию
клетчатки средостения двумя зажимами (Kelly, окончатыми щипцами) между
диафрагмой, позвоночным столбом и аортой (рис. 7-71, а). В клетчатке между
позвоночным столбом, непарной веной и аортой визуализируется грудной
лимфатический проток, который клипируют металлическими клипсами (Ethicon Titanium-
Clips, medium) с помощью клип-аппликатора, введенного через троакар диаметром 5 мм
(рис. 7-71, б).
В ряде случаев визуализация грудного лимфатического протока представляет
определенные сложности ввиду анатомического его расположения между аортой и
левой стенкой позвоночного столба. При этом необходима более широкая мобилизация
клетчатки средостения и аорты, а использование 30° стержне-линзовой оптики позволяет
осмотреть левую стенку позвоночного столба и визуализировать грудной лимфатический
проток. В случае отсутствия магистрального ствола грудного лимфатического протока, что
возможно при рассыпном типе его строения, необходимо выполнить кли-пирование
клетчатки средостения на протяжении несколькими клипсами. По окончании операции
плевральную полость дренируют через отверстие 5 мм троакара. Конец плеврального
дренажа подводят к зоне операции. После раздувания правого легкого из плевральной
полости аспирируют СО
,
2
Рис. 7-71. Торакоскопия: а - визуализирован грудной лимфатический проток (1), 2 -
диафрагма, 3 - позвоночник; б - грудной лимфатический проток клипирован двумя
титановыми клипсами (4, 6), 5 - аорта
удаляют троакары и склеивают лейкопластырем разрезы кожи на грудной стенке.
Возможные сложности и осложнения:
□ визуализация грудного лимфатического протока при особенностях его топографии,
гипоплазии и рассыпном типе строения;
□ повреждение непарной вены и аорты.
Результаты лечения
345
https://t.me/medicina_free
За период 1998-2015 гг. в отделении торакальной хирургии нашей клиники находилось
восемь детей с рецидивирующим хилотораксом в возрасте от 4 мес до 15 лет. В четырех
случаях хилоторакс развился вследствие порока развития грудного лимфатического
протока, в двух - после кардио-хирургических вмешательств, в одном случае - после
рассечения двойной дуги аорты и еще в одном случае - вследствие тромбоза верхней
полой вены. В четырех последних случаях развился левосторонний хилоторакс. Ввиду
неэффективности консервативной терапии во всех случаях выполнено торакоскопическое
клипирование грудного лимфатического протока. Положительный результат после
клипирования протока получен в 7 случаях из 8. В одном случае у ребенка 15 лет после
клипирова-ния грудного лимфатического протока возник рецидив хилоторакса, который
потребовал радикального вмешательства. В этом случае была выполнена тотальная
плеврэктомия справа с положительным исходом (рис. 7-72).
За тот же период в отделении реанимации нашей клиники наблюдались 27
новорожденных с хилото-раксом. В трех случаях хилоторакс развился после коррекции
врожденной диафрагмальной грыжи, 19 детей успешно излечены консервативной
терапией,
7 - хирургическим способом. В пяти случаях выполнено клипирование грудного
лимфатического протока торакоскопическим способом, а в трех - открытым способом.
Один ребенок, несмотря на удачную перевязку лимфатического протока, от нарастающих
явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности на фоне сепсиса умер на
35-е сутки жизни.
Список литературы
1. Buettiker V., Hug M.I., Burger R. et al. Somatostatin: a new therapeutic option for the
treatment of chylothorax // Intensive Care. Med. - 2001. - Vol. 27. - N 6. - P. 1083-1086.
2. Densupsoontorn N.S., Jirapinyo P., Wongarn R. et al. Management of chylothorax and
chylopericardium in pediatric patients: experiences at Siriraj Hospital, Bangkok //
Asia.Pac. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 14. - N 2. - P. 182-187.
3. Das A., Shah P.S. Octreotide for the treatment of chylothorax in neonates // Cochrane
Database Sys. - 2010. - Vol. 8. - N 9.
4. Lasko D., Langer J.C. Pediatric Thoracic Surgery. Chylothorax. - Springer-Verlag:
London Limited,
2009. - P. 573-574.
5. Leung V.K., Suen S.S., Ting Y.H. et al. Intrapleural injection of OK-432 as the primary inutero treatment for fetal chylothorax // Hong. Kong.Med. J. - 2012. - Vol. 18. - N 2. - P.
156-159.
6. Lim K.A., Kim S.H., Huh J. et al. Somatostatin for postoperative chylothorax after
surgery for children with congenital heart disease // J. Korean. Med. Sci. -
2005. - Vol. 20. - N 6. - P. 947-951.
346
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-72. Хилоторакс: а - мультиспиральная КТ до оперативного лечения; отмечается
накопление хилезной жидкости в правой плевральной полости; б - мультиспиральная КТ
после плеврэктомии справа
7. Marts B.C., Naunheim K.S., Fiore AC. et al. Conservative versus surgical management
ofchylothorax // Am. J. Surg. - 1992. - Vol. 164. - N 5. - P. 532-534.
8. Parames F., Freitas I., Fragata J., Trigo C., Pinto M. F. Octreotide additional
conservative therapy for postoperative chylothorax in congenital heart disease //
Rev. Port. Cardiol. - 2009. - Vol. 28. - N 7-8. - P. 799-807.
9. Skouras V., Kalomenidis I. Chylothorax: diagnostic approach // Curr. Opin. Pulm. Med. -
2010. - Vol. 16. - N 4. - P. 387-393.
10. Zuluaga M.T. Chylothorax after surgery for congenital heart disease // Curr. Opin.
Pediatr. - 2012. - Vol. 24. - N 3. - P. 291-294.
ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКИХ
Возможности современной эндохирургии позволяют хирургам выполнять широкий
спектр вмешательств на легких, в том числе при различных кистозных образованиях.
Темпы развития этого направления торакоскопической хирургии у новорожденных и
детей раннего возраста менее интенсивные, чем у старших детей, вследствие
небольшого объема грудной полости и технических трудностей, связанных с этим.
Особенно это касается кистозных образований, занимающих большую часть плевральной
полости. Также необходимо учитывать, что возможность выполнения эндохирургических
операций ограничена в случаях тяжелых дыхательных нарушений, особенно у
новорожденных с низкой массой тела. В основном то-ракоскопические операции у детей
при кистозных образованиях легких выполняют при врожденных, приобретенных и
паразитарных кистах.
Эхинококкоз легких - паразитарное заболевание, сопровождающееся образованием
одиночных или множественных кист. Эхинококкоз легкого, по данным различных
авторов, составляет от 48 до 61% среди всех локализаций эхинококкоза в детском
347
https://t.me/medicina_free
возрасте. При легочной локализации эхинококкоза основной путь заражения аэрогенный. Вопросы эпидемиологии эхинококкоза хорошо изучены и отражены в
многочисленных работах.
Эхинококковая киста состоит из двух стенок: внутренней, зародышевой, и наружной,
хитиновой, оболочек. Содержимое кисты - желтоватая жидкость, содержащая сколексы.
Вокруг эхинококковой кисты в легком образуется фиброзная капсула. В легочной
паренхиме в перикистозной области могут возникнуть вторичные изменения
(инфильтрация, ателектаз, эмфизема).
Впервые торакоскопическую цистэктомию при эхинококкозе легких предложил F.
Becmeur
в 1993 г. При торакоскопии необходимо соблюдать последовательность основных этапов
открытых операций при эхинококковых кистах:
□ пункция эхинококковой кисты;
□ аспирация содержимого кисты;
□ введение в полость кисты 10% гипертонического раствора;
□ аспирация содержимого кисты и гипертонического раствора;
□ удаление оболочек кисты. Использование гиперосмолярных растворов
при эхинококкозе приводит к гибели сколексов паразита за счет осмотической
дегидратации.
В литературе наиболее распространена классификация клинических стадий А.В.
Мельникова
(1935):
□ стадия начальная, или бессимптомная;
□ стадия разгара заболевания, характеризующаяся проявлением симптомов заболевания
при неосложненных кистах;
□ стадия осложнений (нагноение, перфорация, обызвествление).
Клиническая картина и диагностика
У детей в большинстве случаев заболевание долгое время протекает бессимптомно, и
сроки начала появления первых симптомов у них различны. Среди симптомов
преобладают общие проявления хронической интоксикации: недомогание, потеря массы
тела, слабость. Также больные жалуются на боли в грудной клетке, кашель и одышку. В
ряде случаев течение заболевания осложняется прорывом эхинококковой кисты в
бронхиальное дерево. При прорыве кисты больших размеров возможно значительное
348
https://t.me/medicina_free
инфицирование бронхиального дерева. При этом также происходит инфицирование
перикистозных тканей и окружающей сжатой фиброзно измененной легочной ткани.
При диагностике эхинококковых кист легких ведущую роль играют рентгенологические
методы исследования (рентгенография, КТ), УЗИ, определение IgG и IgM к
эхинококковым антигенам в сыворотке крови больного (рис. 7-73).
Для определения анатомической локализации эхинококковой кисты наибольшей
информативностью обладает КТ (рис. 7-74). Для исключения вне-легочной локализации
эхинококковых кист всем больным необходимо проведение КТ брюшной полости и УЗИ
органов брюшной полости и забрю-шинного пространства.
При наличии дополнительных небольших эхинококковых кист рекомендуют за 6 мес до
опера-
349
https://t.me/medicina_free
350
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана