Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-73. Рентгенограмма легких при эхинококкозе: а - крупная единичная
эхинококковая киста справа; б - множественные эхинококковые кисты с двух сторон. 1 эхинококковая киста
тивного вмешательства начать курс медикаментозного лечения албендазолом.
Лечение
При эхинококкозе легких общепринято оперативное лечение. Операции при
неосложненных
351
https://t.me/medicina_free
352
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-74. Компьютерная томография легких при эхи-нококкозе: а - крупная
эхинококковая киста вызывает синдром внутригрудного напряжения и смещение
средостения влево; б - мелкая эхинококковая киста в правом легком. 1 - эхинококковая
киста
формах проводят в плановом порядке. В случаях изолированных эхинококковых кист их
удаление обычно не представляет технических трудностей. Хирургическое лечение
эхинококковых кист заключается в санации кистозной полости, удалении оболочек
эхинококковой кисты, закрытии бронхиальных свищей и дренировании полости кисты,
которое способствует спаданию ее стенок.
Использование эндохирургических операций при осложненных и неосложненных
врожденных
кистах легких считают оптимальным методом лечения, обладающим минимальной
травматичностью в сочетании с необходимой радикальностью. В связи с этим показания
к эндохирургическому вмешательству при кистах легких должны быть расширены.
Длительное наблюдение этих больных может привести к нагноению кисты с
последующим вовлечением в патологический процесс окружающей легочной ткани, что
приводит к расширению объемов хирургического вмешательства и увеличивает риск
развития послеоперационных осложнений. Приоритетны торакоскопические
органосохраняющие вмешательства, при которых можно избежать лобэктомии путем
выполнения торакоскопической цистэктомии. Как показывают наблюдения,
торакоскопические вмешательства при кистозных образованиях легких возможны у
детей любого возраста с любой массой тела, в том числе при образованиях, занимающих
весь или больший объем плевральной полости. Так, в одном наблюдении у больного в
возрасте 1 сут жизни с кистой правого легкого, занимающей весь объем плевральной
полости, первым троакаром выполнили пункцию кисты. После установки троакара в
полость кисты ее оболочки спались, что дало свободный объем плевральной полости и
возможность полностью иссечь оболочки.
Торакоскопическая цистэктомия при эхинококковых кистах имеет интерес не только при
первичных кистах, но и при вторичных эхинококковых кистах и рецидиве заболевания.
Главное преимущество торакоскопических операций при эхинококковых кистах минимальная травматич-ность не только по отношению к грудной стенке, но и по
отношению к легочной паренхиме. Обязательное условие операций при эхинококковых
кистах - закрытие бронхиальных свищей для уменьшения риска попадания в
бронхиальное дерево содержимого кисты и гиперосмолярного раствора из плевральной
полости. F. Becmeur рекомендует дренировать остаточную полость, особенно если стенки
полости ригидные.
Торакоскопические операции при кистозных образованиях легких идеально подходят
для хирургического лечения данной патологии, обладают всеми преимуществами
минимально инвазивных вмешательств и характеризуются необходимой
радикальностью.
Торакоскопическая эхинококкэктомия
353
https://t.me/medicina_free
Торакоскопическую цистэктомию при эхинококковых кистах (эхинококкэктомию)
проводят с однолегочной вентиляцией и интубацией правого или левого главного
бронха.
Положение больного - лежа на здоровом боку.
Инструменты и оборудование. Используют четыре троакара. После установки первого
троакара диаметром 6 мм (для телескопа) начинают инсуф-фляцию CO2 в плевральную
полость под давлением 6-8 мм рт. ст. Далее вводят остальные три троакара, при этом
расположение троакаров следующее
(рис. 7-75).
□ Порт 1: расположение - в седьмом межреберье по среднеподмышечной линии.
• Инструменты - троакар диаметром 4,7 или 6 мм для телескопа.
□ Порт 2: расположение - в пятом или шестом межреберье по переднеподмышечной
линии.
• Инструменты - троакар диаметром 3,5- 6 мм для инструмента.
□ Порт 3: расположение - в шестом межреберье по заднеподмышечной линии.
• Инструменты - троакар диаметром 3,5- 6 мм для инструмента.
□ Порт 4: расположение - в седьмом межребе-рье по заднеподмышечной линии.
• Инструменты - троакар диаметром 11 мм для аспиратора большого диаметра (10 мм).
Техника операции
Первым этапом при торакоскопической эхино-коккэктомии выполняют ревизию
плевральной полости и легкого. При этом осматривают диафрагму, переднюю и заднюю
поверхности легкого для выявления спаечного процесса и дополнительных
эхинококковых кист. При наличии сращений в плевральной полости с помощью
монополярной коагуляции и ножниц осуществляют разделение спаек, что обеспечивает
возможность тщательного осмотра поверхности легкого для уточнения локализации,
характера и размеров кисты. Далее необходимо заполнить плевральную полость 5%
раствором натрия хлорида.
Следующим этапом выполняют пункцию эхинококковой кисты через грудную стенку
толстой иглой, подключенной к аспиратору, и содержимое кисты эвакуируют. В полость
кисты вводят гипертонический раствор (водный раствор хлоргексидина или 10% раствор
натрия хлорида) с экспозицией 5-10 мин. После этого вскрыва-
354
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-75. Схема расположения троакаров (1-4)
ют фиброзную капсулу и аспирируют хитиновую оболочку паразита аспиратором
диаметром 10 мм. Образовавшуюся фиброзную полость обрабатывают водным
раствором хлоргексидина и ушивают отдельными кисетными швами нитью PDS II 3/0
(рис. 7-76). На последнем этапе эхинококкэкто-мии осуществляют расправление легкого
и контроль за аэростазом. При отсутствии продувания воздуха следует санировать
плевральную полость и выполнить дренирование плевральной полости для эвакуации
воздуха.
Результаты лечения
Торакоскопическая цистэктомия при эхинококковых кистах легких была выполнена у
восьми боль-
355
https://t.me/medicina_free
356
https://t.me/medicina_free
Рис. 7-76. Этапы цистэктомии при эхинококковых кистах: а - вскрыта фиброзная капсула
кисты и аспириру-ется содержимое кисты: 1 - фиброзная капсула кисты, 2 - аспиратор; б ушивание полости кисты: 3 - полость кисты, 4 - иглодержатель
ных. В одном наблюдении операция проведена с двух сторон. В одном случае
торакоскопическую цистэк-томию при эхинококковой кисте легкого выполнили после
открытой операции. Среднее время оперативного вмешательства составило 45±10 мин.
В одном наблюдении при эхинококковой кисте легкого выполнили
видеоассистированную цистэктомию.
Из послеоперационных осложнений можно отметить (в одном наблюдении)
формирование бронхиальных свищей после торакоскопической ци-стэктомии по поводу
эхинококковой кисты левого легкого. При этом выполняли окклюзию нижнедолевого
бронха в течение 2 нед.
Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации после
торакоскопической ци-стэктомии по поводу эхинококковых кист легких составила 11,5
койко-дня.
Список литературы
1. Егиев В.Н., Тен В.П., Силенко А.Б. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении
периферических образований легких // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 3. - С. 50.
2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Герась-кин В.И. Руководство по торакальной хирургии у
детей. - М., 1978.
3. Комаров И., Отто Е. Видеоторакоскопическая и видеоэндоскопическая хирургия: новые
методы в диагностике и лечении легочных заболеваний // Эндоскопическая хирургия. -
1996. - № 1. -
С. 20-24.
4. Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З. Ф. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия
легких // Эндоскопическая хирургия. - 1999. -
№ 1. - С. 18-21.
5. Пулатов А.Т. Хирургия эхинококкоза легких у детей. - Л.: Медицина, 1983.
6. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей. - М., 1978.
7. Becmeur F., Chaouachi B., Dhaoui R. et al. Video-assisted thoracic surgery of hydatid
cysts of the lung
in children // J. Chir. (Paris). - 1994. - Vol. 131. - P. 541-543.
8. Biava M.F., Dao A., Fortier B. Laboratory diagnosis of cystic hydatid disease // World J.
Surg. - 2001. -
357
https://t.me/medicina_free
Vol. 25. - P. 10-14.
9. Cangir A.K., Sahin E., Enon S. et al. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in
children //
J. Pediatr. Surg. - 2000. - Vol. 36. - P. 917-920.
10. Keramidas D., Mavridis G., Soutis M. et al. Medical treatment of pulmonary hydatidosis:
complications and surgical management // Pediatr. Surg. Int. - 2004. - Vol. 19. - P. 774-
776.
11. Munzer D. New perspectives in the diagnosis of Echinococcus disease // J. Clin.
Gastroenterol. - 1991. - Vol. 13. - P. 415-423.
12. Smego R., Bhatti S., Khaliq A. et al. Percutaneous aspiration-injection-reaspiration
drainage plus albendazole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a metaanalysis // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 37. - P. 1073-1083.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК
Открытый артериальный проток (ОАП) - наиболее часто встречающийся врожденный
порок сердца, который выявляют у 1 из 2500-5000 живорожденных. У доношенных детей
артериальный проток закрывается в течение 48 ч после рождения. Частота сохранения
функционирующего протока значительно возрастает у недоношенных детей. У них такого
спонтанного закрытия часто не происходит в связи с повышенной чувствительностью
тканей протока к вазодилатирующему эффекту проста-гландинов и низкой
чувствительностью к кислороду. В 1959 г. А. Burnard впервые указал на нарушение
закрытия протока у недоношенных и на возможное клиническое значение этого
процесса у детей с респираторным дистресс-синдромом.
Эндохирургическое клипирование ОАП берет свое начало с 90-х гг. ХХ в. В 1991 г. F.
Laborde и R. Burke одновременно сообщили о хирургическом лечении ОАП у детей с
помощью торакоскопи-ческого клипирования протока. К 1993 г. F. Laborde сообщил о
серии наблюдений клипирования ОАП у 38 детей в возрасте от 1,5 мес до 7 лет с массой
тела от 2,4 до 25 кг со 100% эффективностью. Неоспоримое преимущество
торакоскопического клипирования ОАП, помимо общеизвестных достоинств
эндохирургии, - отсутствие инородных тел в просвете сосуда.
Наибольшие опасения у противников торакоскопического клипирования ОАП вызывает
возможность массивного кровотечения в случае разрыва стенки протока при его
мобилизации. Однако этого грозного осложнения можно избежать, если не
предпринимать попыток циркулярного выделения ОАП. M. Hines и A. Bensky в 1998 г.
опубликовали отчет о торакоскопическом клипировании ОАП у пациентов с массой тела
от 654 г. R. Burke, один из основоположников метода, считает торакоско-пическое
клипирование ОАП эффективной и безопасной операцией у новорожденных и рекомен-
358
https://t.me/medicina_free
дует выполнять ее профилактически детям массой тела менее 1000 г для снижения
частоты развития внутричерепных кровоизлияний и некротического энтероколита. К
настоящему времени наибольшим опытом выполнения торакоскопического клипирования ОАП обладает французский хирург E. Villa, выполнивший к 2004 г. 700 операций.
Противопоказаниями к торакоскопическому клипированию ОАП многие авторы считают
плотные плевральные сращения после открытых операций, выявление кальцинатов в
просвете или стенке протока, аневризму протока, диаметр протока более 9 мм (можно
считать относительным противопоказанием).
Получив право на существование, эндохирур-гическое лечение ОАП в настоящее время
широко применяется во всем мире для лечения детей разного возраста, включая
новорожденных.
Диагностика
Основной метод диагностики ОАП - эхокар-диографическое исследование.
Новорожденным эхокардиографию необходимо выполнять сразу при поступлении в
отделение реанимации. Детям старшей возрастной группы исследование можно
проводить однократно перед операцией, затем на 1-2-е сутки после операции и в
катамнезе через 6 и 12 мес после вмешательства.
При эхокардиографии оценивают структурную анатомию сердца, характер
атриовентрикулярных соединений и топику отхождения магистральных сосудов,
устанавливают и оценивают венозный дренаж, целостность перегородок, регистрируют
кровоток через клапаны сердца. После исключения сопутствующих врожденных пороков
сердца оценка сброса крови через ОАП заключается в следующем:
□ установлении проходимости артериального протока;
□ определении направления и характера кровотока через ОАП на протяжении
сердечного цикла;
□ точном измерении внутреннего диаметра протока;
□ количественной оценке объемных нагрузок на полости сердца, определении
сердечного выброса, минутного и ударного объема отдельно для правого и левого
желудочков, оценке функционального состояния миокарда;
□ оценке параметров кровотока в нисходящей грудной и брюшной аортах, а также
периферических циркуляторных эффектов.
После комплексного анализа полученных данных делают заключение о
гемодинамической значимости ОАП.
359
https://t.me/medicina_free
360
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана