Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
□ Смешанная форма - в определенном соотношении обнаруживают как
пролиферирующие, так и кистозно-гранулирующие (ювенильные) полипы.
□ Гамартомный полипоз, или синдром Пейтца- Егерса.
Большей склонностью к малигнизации обладает полипоз с процессами пролиферации,
чаще при аденоматозной форме этого полипоза.
У больных моложе 16 лет преобладающая форма поражения толстой кишки ювенильный кистозно-гранулирующий полипоз.
Рис. 6-110. Полипэктомия
Значительное место среди полиповидных заболеваний у детей занимает синдром
Пейтца-Егерса. Это заболевание наблюдают с одинаковой частотой у мальчиков и
девочек. Семейный анамнез прослеживается через доминантный ген с высокой частотой.
Около 80% больных могут иметь психические нарушения.
Синдром Пейтца-Егерса проявляется очаговой пигментацией кожных покровов и
слизистых оболочек, наличием множественных полипов желудочно-кишечного тракта.
Большая часть полипов локализуется в тонкой кишке. В 1/3 случаев полипы выявляют в
толстой кишке. Реже их обнаруживают в желудке и двенадцатиперстной кишке. В
большинстве случаев полипы одновременно локализуются в различных отделах
желудочно-кишечного тракта. Диаметр их варьирует от нескольких миллиметров до
нескольких сантиметров.
221
https://t.me/medicina_free
Полипы желудочно-кишечного тракта при синдроме Пейтца-Егерса считают
доброкачественными аденоматозными образованиями. Однако при гистологическом
исследовании в них отмечают митозы, наличие гиперхромных ядер и прорастание
элементов полипа через мышечную пластинку слизистой оболочки, что позволило
некоторым исследователям классифицировать эти полипы как предрак. Считают, что в
20% случаев полипы имеют тенденцию к озлокачествлению.
Диффузный полипоз в детском возрасте - заболевание, которое характеризуется
выраженными обменными нарушениями, диспротеинемией, анемией, кровотечениями,
замедлением роста и развития ребенка. По данным эндоскопических исследований
толстой кишки, у детей полипами чаще поражаются прямая, сигмовидная, восходящая и
слепая кишка.
Эндоскопическая семиотика. Полипы имеют различную величину, форму, но
одинаковую окраску независимо от размеров. Маленькие полипы на широком
основании имеют ярко-красный цвет. Более крупные полипы имеют, как правило,
длинную ножку. При ювенильном полипозе эта ножка может ветвиться и на каждой из
ветвей располагаются полипы. Полипы могут быть округлыми, продолговатыми или
ветвистыми. Все они ярко-красного цвета с наложениями фибрина и гноя. Длинные
ножки могут переплетаться между собой, вследствие чего происходит некроз и
отторжение полипов.
По результатам щипцевой биопсии не всегда можно судить о морфологическом
строении полипа. С этой целью целесообразно удалять весь полип при колоноскопии
(рис. 6-111).
При системных поражениях, когда процесс локализуется в подслизистом слое, щипцевая
биопсия
222
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-111. Диффузный полипоз. Полипэктомия
не дает представления о характере процесса. В этих случаях прибегают к расширенной
биопсии.
Гемангиома
Гемангиома - редкая доброкачественная опухоль толстой кишки, основное клиническое
проявление - кровотечение. Эндоскопическая диагностика при гемангиоме зависит от
типа опухоли.
Гемангиома смешанного типа
При гемангиоме смешанного типа сосудистые сплетения опухолевой ткани локализуются
в глубоких слоях стенки толстой кишки и могут прорастать во все слои.
Эндоскопическая семиотика. Видны валико-образные утолщенные складки, свисающие
в просвет кишки, узлы неправильной формы синюшного цвета, извитые, беспорядочно
направленные утолщения. Подобную картину наблюдают в местах наиболее
223
https://t.me/medicina_free
выраженного поражения. В проксимальных отделах толстой кишки видны расширенные
извитые вены, подслизистые сосудистые лакуны, вследствие чего кишка имеет пестрый
вид (сине-красно-белый). Отмечают выраженные изменения слизистой оболочки.
Образования довольно легко травмируются и могут сопровождаться трудно
останавливаемыми обильными кровотечениями, поэтому проведение биопсии в целях
морфологического подтверждения диагноза противопоказано.
Кавернозная гемангиома
Эндоскопическая семиотика. Кавернозная геман-гиома представляет собой плоское
образование, незначительно выступающее в просвет кишки, пульси-
рующее при осмотре. Слизистая оболочка над этим образованием инфильтрирована,
воспалена, спаяна с подлежащими слоями, видны подходящие к опухоли расширенные
сосуды. Кавернозную ангиому следует дифференцировать от липомы и лимфомы.
Основные дифференциально-диагностические признаки кавернозной гемангиомы наличие в анамнезе массивных кровотечений, пульсация опухоли при осмотре,
расширенные сосуды вблизи опухоли.
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Наиболее частая причина непроходимости кишечника - инвагинация. В 5-7% случаев
причинами инвагинации бывают Меккелев дивертикул, полип, лимфаденит, удвоение
кишки и др. В остальных случаях инвагинацию считают следствием дис-координации
перистальтики - дисфункции продольной и циркулярной мускулатуры.
Экстренную колоноскопию у этих детей выполняют в целях уточнения диагноза,
определения степени жизнеспособности кишки и возможной дезинваги-нации. Этот
метод значительно упрощает постановку диагноза и выбор лечебной тактики, а также
может быть применен в качестве лечебного мероприятия.
В тех случаях, когда головка инвагината имеет синюшный цвет, выглядит отечной, но без
признаков сопутствующего воспаления, фибрина и некротических наложений, возможна
попытка эндоскопической дезинвагинации.
Если на слизистой оболочке ущемленной кишки имеются участки черно-зеленого цвета
любого размера, видны признаки выраженного воспаления - гной, фибрин,
некротические пленки, то эндоскопическая дезинвагинация противопоказана, т.к.
вследствие некроза стенки кишки возможно развитие перитонита. Такие больные
подлежат экстренному оперативному лечению независимо от сроков инвагинации.
При тонкокишечной непроходимости колоно-и илеоскопия имеют определенное
диагностическое значение, даже если не удается достичь уровня сдавления кишки, в
первую очередь для того, чтобы отличить механическую кишечную непроходимость от
динамической. Важные дифференциально-диагностические критерии - характер и
количество содержимого кишечника, особенно за илеоцекаль-ным клапаном, и
состояние последнего.
224
https://t.me/medicina_free
При механической тонкокишечной непроходимости, особенно в дистальных отделах
тонкой кишки, илеоцекальный клапан зияет, в тонкой кишке нет содержимого, а сама
кишка активно перистальтирует.
При динамической тонкокишечной непроходимости илеоцекальный клапан стойко
сомкнут, так что за него не удается провести эндоскоп. В случае преодоления его в кишке
определяется значительное количество содержимого (рис. 6-112).
АНАСТОМОЗИТ
Анастомозит характеризуется стойким сужением просвета кишки за счет отечных губ
анастомоза, нередко с изъязвлениями различной величины и формы. Можно видеть
прорезывающиеся внутренние швы, деформированные подушкообразные складки
кишки между швами. Диагноз несостоятельности анастомоза может быть достоверным
только при наличии дефекта. Такие косвенные признаки, как некроз, изъязвления
слизистой оболочки, прорезывание швов при соответствующей клинической картине,
подтверждают этот диагноз (рис. 6-113).
Кровотечения из зоны анастомоза чаще всего обусловлены язвами, но иногда их
причиной может быть недостаточный гемостаз во время опера-
Рис. 6-112. Колоноскопия при динамической кишечной непроходимости
225
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-113. Язвы в области межкишечного анастомоза
ции. В этом случае видно поступление крови между швами в просвет кишки. Экстренная
колоноско-пия позволяет не только быстро установить диагноз, но и выполнить
соответствующие лечебные мероприятия.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
Инородное тело пищевода - посторонний предмет, застрявший в его просвете.
Попадание инородных тел в пищевод - довольно частое явление в детском возрасте.
Данная патология встречается в основном в возрасте от 1 года до 6 лет, но особенно
часто в период от 1 до 3 лет. Мальчики слегка преобладают над девочками.
Причина попадания инородных тел в пищевод, учитывая особенность маленьких детей
брать мелкие предметы в рот, в большинстве случаев - недосмотр взрослых за
поведением ребенка во время игры или приема пищи, а также неправильный выбор
игрушек и окружающих его предметов.
Важно помнить, что около 17% пациентов с инородными телами имеют врожденные и
приобретенные заболевания пищевода, которые сопровождаются нарушением моторики
и предрасполагают к задержке инородных тел в его просвете. Причина застревания
инородных тел в пищеводе - патологические сужения: рубцовый послеожоговый стеноз,
стеноз анастомоза пищевода, врожденный или пептический стеноз пищевода,
226
https://t.me/medicina_free
сосудистое кольцо, образование средостения, дубликационная киста пищевода или
ахалазия пищевода.
Инородные тела пищевода составляют 2/3, тогда как инородные тела дыхательных
путей - 1/3 всех инородных тел. Среди инородных тел дыхательных путей у детей
преобладают предметы органического происхождения (кусочки мяса, кости, орехи).
Инородными телами пищевода в детском возрасте наиболее часто бывают предметы
неорганического происхождения. Это монеты, мелкие игрушки и детали от них, шарики,
части конструкторов, соски, пуговицы, бусинки, батарейки, детали женских украшений,
иголки, булавки, ключи и другие любые мелкие предметы, которые находятся рядом с
маленьким ребенком (рис. 6-114-6-117).
Самые частые инородные тела у детей - монеты. Гораздо реже застревают рыбьи или
мясные кости, а также фруктовые косточки. Некоторые авторы указывают на различие
характера инородных тел пищевода в азиатском и западном регионах в зависимости от
определенного типа питания (например, преобладание рыбьих костей в азиатских
странах над пластиковыми и металлическими предметами). У взрослых пациентов
наиболее частые инородные тела пищевода - рыбьи и мясные кости, а также зубные
протезы.
Чаще всего инородные тела застревают на уровне физиологических сужений пищевода,
при этом до 70% - на уровне первого. Такие мелкие предметы, как рыбьи кости,
застревают в тонзиллярной области и грушевидных синусах глотки. Острые инородные
тела способны зафиксироваться в любом отделе пищевода.
К счастью, при инородных телах пищевода, в отличие от инородных тел дыхательных
путей, смертельные случаи редки. Однако и инородные тела пищевода, особенно при
длительном нахождении, могут приводить к жизнеугрожающим осложнениям.
Возникновение осложнений при инородных телах во многом определяется их
характером и длительностью нахождения в пищеводе. В осно-
Рис. 6-114. Инородное тело пищевода - канцелярская скрепка. Рентгенограмма грудной
клетки: а - прямая проекция; б - боковая проекция
227
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-115. Инородное тело пищевода - английская булавка. Рентгенограмма грудной
клетки
ве снижения заболеваемости и смертности лежат своевременная диагностика и раннее
их удаление. К сожалению, факт попадания инородных тел в пищевод часто остается
незамеченным родителями.
Инородные тела пищевода вызывают следующие осложнения: эзофагит, перфорацию
пищевода, гнойный медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ, экстрапищеводную
миграцию, кровотечение, дивертикул пищевода, абсцесс стенки пищевода,
парафарингеальный абсцесс, флегмону шеи, дыхательные расстройства при сдавлении
мембра-нозной части трахеи или гортани, травматическое повреждение аорты.
В отдельную группу инородных тел следует отнести батарейки, применение которых в
детских игрушках широко распространено в последнее время и представляет серьезную
угрозу для жизни ребенка. До 1983 г. опубликовано только 6 случаев данного
инородного тела пищевода. В настоящее время батарейки составляют 2% всех
инородных тел пищевода. Частота попадания дисковой батарейки в пищевод составляет
около 10 на 1 000 000 населения в год, а один из каждых 1000 случаев приема
батарейки вызывает серьезные травмы. Наиболее часто пациентами становятся дети от 6
мес до 3 лет. Дисковые аккумуляторы содержат тяжелые металлы, такие как ртуть,
серебро, литий и концентрированную щелочь (рис. 6-118).
228
https://t.me/medicina_free
Осложнения, вызванные воздействием электролита батарейки на пищевод, могут
приводить к возникновению колликвационного некроза, трахеопищеводного свища (рис.
6-119), стеноза пищевода, аорто-пищеводного свища, летальному исходу. Механизм
повреждения до конца не вы-
Рис. 6-116. Инородное тело пищевода - монета. Рентгенограмма грудной клетки
229
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-117. Инородное тело пищевода - батарейка. Рентгенограмма грудной клетки
230
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана