Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-52. Множественные язвы при IV степени эзофагита
ХАЛАЗИЯ КАРДИИ
Халазия (зияние или недостаточность) кардии может быть как врожденным пороком, так
и приобретенной патологией. Нередко сочетается с другими пороками развития пилоростенозом и др. В клинической картине преобладают признаки рефлюкс-эзофагита
различной степени тяжести. Окончательный диагноз халазии кардии устанавливают
после рентгенологического исследования.
Эндоскопическая семиотика. Истинная халазия кардии у детей характеризуется
сопровождающим ее терминальным эзофагитом различной степени выраженности
вплоть до эрозивно-язвенного эзофагита. Гиперемия не распространяется выше
середины нижней трети пищевода, но имеет характерную особенность: по своему виду
она чаще напоминает языки пламени, причем наиболее выраженный язык, порой
являющийся и единственным, располагается по задней стенке пищевода (рис. 6-53).
СИНДРОМ МЭЛЛОРИ-ВЕЙСА
151
https://t.me/medicina_free
При синдроме Мэллори-Вейса кровотечение возникает из линейных разрывов слизистой
оболочки желудка и/или терминального отдела пищевода (рис. 6-54).
Эндоскопическая семиотика. В субкардиальном отделе желудка с переходом на
пищевод выявляют от 1 до 5 узких радиальных разрывов слизистой и подслизистой
оболочки длиной от 1,5 до 4 см с кровотечением из них. Длина разрыва может
превышать 5-7 см. Из области разрыва нередко возникает профузное, пульсирующее
кровотечение.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА
Варикозно расширенные вены пищевода - кол-латерали оттока из системы воротной
вены при ее внутриили внепеченочном блоке. В нормальных условиях давление в
сосудах бассейна воротной вены составляет около 7 мм рт. ст. Портальной гипертензией
принято считать стойкое повышение давления в сосудах портальной системы более 1012 мм рт. ст. Выявлено более 100 заболеваний, в клинической картине которых
возможен синдром портальной гипертензии.
В детской практике варикозное расширение вен чаще возникает вследствие портального
тромбоза при пупочном сепсисе или вирусном гепатите и ста-
Рис. 6-53. Эндоскопическая картина при халазии кардии
152
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-54. Кровотечение из линейных разрывов слизистой оболочки желудка при
синдроме Мэллори-Вейса
новится одной из наиболее частых причин кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта.
Венозные сплетения пищевода располагаются в четыре слоя. Во время эндоскопического
исследования внутриэпителиальные вены при портальной гипертензии могут иметь вид
красных продольных полос, расположенных на поверхностных венах. Их расширение
указывает на возможность разрыва варикозно расширенных вен. Поверхностное
венозное сплетение дренируется в более крупные глубокие вены подслизистого
сплетения. Перфорирующие вены соединяют подслизистое венозное сплетение с
адвентициальным. Обычно наиболее крупные из варикозно расширенных вен относятся
к глубокому подслизистому сплетению, которое соединяется с варикозно расширенными
венами желудка (рис. 6-55).
153
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-55. Схема нарушения портального кровотока при варикозном расширении вен
пищевода
Рыхлый подслизистый слой, окружающий вены пищевода, магистральный тип строения и
отсутствие клапанов не могут препятствовать постоянной внутрисосудистой гипертензии,
что обусловливает расширение сосуда с последующей варикозной трансформацией.
Эндоскопическая семиотика. Варикозные вены пищевода представляют собой
расширенные и измененные венозные стволы, располагающиеся большей частью в
подслизистом слое.
154
https://t.me/medicina_free
Различают одиночные венозные стволы, венозные сплетения в области кардии,
венозные сплетения, переходящие на абдоминальный отдел пищевода. Различают также
стволовое (единичное или множественное) варикозное расширение вен пищевода и
сетевое (с большим количеством кол-латералей между венозными стволами).
Характеристику варикозного расширения вен пищевода осуществляют с учетом цвета,
размера, формы, протяженности варикозно расширенных вен и сужения просвета органа
с последующей балльной оценкой каждого признака от нуля до трех
(рис. 6-56-6-58).
Так, серовато-голубые или розовые тяжи - 1 балл, красные стволы или узлы - 2 балла
Рис. 6-56. Одиночный венозный тяж по правой стенке (I степень)
155
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-57. Варикозные стволы более 5 мм в диаметре с образованием вариксов
156
https://t.me/medicina_free
Рис. 6-58. Варикозное расширение вен пищевода, практически полностью перекрыт
просвет, видны так называемые красные метки, свидетельствующие о возможной угрозе
кровотечения и багрово-синюшные - 3 балла. Размер узлов до 0,3 см - 1 балл, от 0,4 до
0,5 см - 2 балла, свыше 0,6 см - 3 балла. Протяженность варикозно расширенных вен от
кардиоэзофагеального перехода до нижней трети пищевода - 1 балл, до средней трети 2 балла, до верхней трети пищевода - 3 балла.
По форме выделяют линейные или узловатые венозные стволы. Если они выступают,
суживая просвет органа на 1/3 (поражение 1-2 стенок), - 1 балл, перекрывают просвет
органа наполовину с частичным зиянием кардии (поражение 2-3 стенок) - 2 балла,
сосудистый конгломерат выступает в пищевод и уменьшает просвет органа на 2/3 с
зиянием кардии (поражение 3-4 стенок) - 3 балла.
В зависимости от максимальной суммы баллов выделяют четыре степени варикозного
расширения вен пищевода:
□ I степень - 3-6 баллов;
□ II степень - 7-8 баллов;
□ III степень - 9-10 баллов;
157
https://t.me/medicina_free
□ IV степень - 11-12 баллов.
В зависимости от степени поражения стенки пищевода теряют свою эластичность,
просвет пищевода становится значительно дилатированным. Дилатация приводит к
нарушению функции кар-диального жома и способствует возникновению рефлюксэзофагита.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Частая причина тяжелых пищеводно-желу-дочных кровотечений у детей - портальная гипертензия, которая может быть вызвана внепече-ночной портальной гипертензией
(внепеченочной блокадой портального кровообращения), фибро-холангиокистозом
(врожденным фиброзом печени, поликистозной болезнью печени) и циррозом печени.
Частота пищеводно-желудочного кровотечения у пациентов с циррозом печени
невысокая и составляет 7,4% у детей с терминальной стадией заболевания.
Клиническая картина внепеченочной портальной гипертензии и фиброхолангиокистоза
достаточно четкая, поэтому при поступлении больного с острым кровотечением одних
анамнестических данных может оказаться достаточно для постановки правильного
диагноза. Первые симптомы заболевания нередко обнаруживают уже в раннем возрасте.
Отличительная черта фиброхолангиоки-стоза - выраженное увеличение размеров
печени, которая имеет плотную консистенцию, шероховатую поверхность при
сохраненной форме органа и функции сохраненных гепатоцитов. Часто эта
болезнь сочетается с поликистозом почек, который может наложить свой отпечаток на
клиническую картину заболевания.
При внепеченочной портальной гипертензии у 37% больных в анамнезе имеются
указания на нарушение процессов заживления пупочной ранки, серозное или
сукровичное отделяемое, реже - кровотечение с дальнейшим развитием пупочного
сепсиса. В тяжелых случаях уже с первых дней жизни ребенка обращают на себя
внимание увеличение размеров живота, снижение аппетита, дисфункция кишечника
(запоры могут сменяться частым жидким стулом зеленого цвета). В наиболее тяжелых
случаях у детей появляется стойкий асцит, не поддающийся консервативному лечению,
определяется спленомегалия, и уже на первом году жизни могут возникать тяжелые
пищеводно-желудочные кровотечения. После трехлетнего возраста диспепсические
расстройства становятся менее выраженными и на первый план выступают
спленомегалия с признаками гиперспленизма (лейкопении, тром-боцитопении) и
пищеводно-желудочные кровотечения (Леонтьев А.Ф., 1983).
При легкой степени блокады заболевание длительное время может протекать латентно,
и лишь в старшем возрасте, на фоне кажущегося здоровья ребенка, неожиданно
выявляют спленомегалию или возникают пищеводно-желудочные кровотечения.
Особое внимание следует обратить на периодически возникающие подъемы
температуры тела, которые обусловлены прогрессированием флебо-тромботических
процессов в венах портальной системы и часто бывают предвестниками пищеводножелудочных кровотечений.
158
https://t.me/medicina_free
Кровотечения у детей с внепеченочной портальной гипертензией и
фиброхолангиокистозом бывают двух видов.
□ Интенсивные кровотечения - сопровождаются рвотой с кровью, с быстро
развивающейся симптоматикой дефицита объема циркулирующей крови и анемии.
□ Латентные кровотечения - проявляются вначале только меленой и постепенной
анемиза-цией детей. В типичных случаях дети внезапно начинают жаловаться на
слабость, головокружение, иногда на кратковременную потерю сознания, затем
появляются тошнота и обильная рвота кровью, чаще многократная. Все это
сопровождается типичной симптоматикой кровотечения: бледностью кожных покровов и
слизистых оболочек, тахикардией, ослаблением пульса, снижением артериального
давления и др. Важно подчеркнуть, что даже при таких тяжелых кровотечениях размеры
селезенки остаются увеличенными. Спленомегалия -
основной симптом, позволяющий на высоте кровотечения поставить правильный
диагноз у детей с неясным анамнезом.
Независимо от этиологии портальной гипер-тензии, нарастание давления во
внутриорганных коллатералях и недостаточное сопротивление окружающих тканей на
расстоянии 2-5 см проксималь-нее пищеводно-желудочного перехода приводят к
быстрому и значительному расширению вен пищевода. Разнообразие цвета и формы
варикозных узлов дистального отдела пищевода свидетельствует о степени натяжения
сосудистой стенки, ее компенсации в ответ на гипертензию портального русла и
позволяют косвенно судить о наличии или отсутствии эндоскопических признаков угрозы
потенциального кровотечения. В этой связи визуальную оценку разновидности
варикозной трансформации подслизистых вен пищевода проводят с учетом ее
структурных и функциональных изменений.
Признаки угрозы потенциального кровотечения подразделяют на три разновидности.
□ Функциональный класс А - отсутствие угрозы потенциального кровотечения.
□ Функциональный класс В - умеренно выраженные продольные полоски красного цвета
или так называемый варикоз на варикозе - единичные эрозии слизистой оболочки над
варикозными узлами багрово-синюшного цвета с отсутствием подслизистых
кровоизлияний.
□ Функциональный класс С - выраженные полосы красного цвета и множественные
эрозии над варикозными узлами багрово-синюшного цвета с наличием подслизистых
гемокист.
ПОРТАЛЬНАЯ ВАСКУЛОПАТИЯ
Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта при портальной гипертензии
у детей может быть как из варикозно расширенных вен, так и из повреждений слизистой
оболочки органов. Оно возникает у 56% больных с внепеченочной портальной
гипертензией и у 30% детей с врожденным фиброзом печени, из которых соответственно
в 73 и 80% случаев кровотечение носит рецидивирующий характер. Как правило, его
159
https://t.me/medicina_free
источник находится проксимальнее пищеводно-желудочного перехода на 2-5 см.
Причиной кровотечения может быть как разрыв венозного канала, так и прорыв
внутрислизистых гемокист. Портальная васкуло-патия слизистой оболочки, или застойная
гастро-патия, впервые была описана в работах McCormack (1985), Papazian (1986).
Эндоскопическая семиотика. Портальная васку-лопатия представляет собой
многочисленные зоны
гиперемированной слизистой оболочки, большей частью в теле желудка, прямоугольной
или ромбовидной формы размером 2x6 мм, окруженные белой или желтоватой сетью
по типу мозаики, напоминающей пчелиные соты.
Частота портальной васкулопатии слизистой оболочки у пациентов с циррозом печени
составляет 61%, с врожденным фиброзом печени - 57%, с внепеченочной портальной
гипертензией - 52%. Насыщенность цветового оттенка застойной гастро-патии зависит от
активности патологических процессов в печени, величины портального давления и
особенностей коллатерального кровообращения. Иногда ее можно наблюдать после
проведенных сеансов склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода. При
контрольных эндоскопических исследованиях при отсутствии кровотечения структурнофункциональная характеристика варикозного расширения вен пищевода позволяет
реально судить о динамике патологического процесса, определять тактику лечебных
мероприятий и оценивать их эффективность у детей с портальной гипертензией.
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
Ожоги пищевода у детей, в зависимости от повреждающего агента, подразделяют на
термические и химические. Как правило, при термических ожогах пищевода поражается
верхняя треть пищевода. Причина возникновения термического ожога - употребление
горячей пищи (жидкости) детьми. Поражающим фактором может быть не только горячая
вода, но и (что бывает чаще) питье горячих жирных бульонов или других масляных
жидкостей. При термическом ожоге поражается, как правило, слизистая оболочка не
только пищевода, но и ротовой полости и ротоглотки (рис. 6-59). Несмотря на это,
термические ожоги имеют довольно хорошие прогнозы в плане реабилитации, т.к.
происходит поражение только поверхностных слоев эпителия. У детей после
проглатывания горячей, обжигающей пищи сжимаются физиологические сфинктеры и
раздражающий агент, как правило, не проникает ниже средней трети пищевода.
Эндоскопически в острую фазу ожога слизистая оболочка выглядит отечной,
гиперемированной, иногда происходит отслоение верхних слоев эпителия.
Более серьезные последствия носят химические ожоги пищевода. При значительном
поражении стенок полого органа они также могут стать причиной кровотечения. У детей
такие ожоги возникают при случайном приеме внутрь щелочей или кислот. Глубина и
тяжесть ожога зависят от концентрации
160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана