Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
При работе с клипсами важны следующие моменты.
https://t.me/medicina_free
• Количество накладываемых клипс. При клипировании артериальных сосудов клипс
должно быть не менее двух с каждой стороны от места пересечения, а если сосуд
крупный (например, почечная артерия) - не менее 3-4.
• Сосуд должен быть выделен из окружающих тканей по всей окружности и по
возможности очищен от жировой и соединительной тканей.
• Клипсу следует накладывать строго перпендикулярно сосуду, что уменьшает
вероятность ее соскальзывания в послеоперационном периоде.
• При наложении клипсы необходимо видеть оба ее конца, чтобы быть уверенным, что
никакая дополнительная ткань не попала в клипсу (рис. 3-4).
• Наложенные клипсы в дальнейшем могут помешать эффективному использованию
эндоскопического сшивающего аппарата. Именно поэтому, если по ходу операции
планируется применение эндостеплера, на предварительных этапах следует
использовать коагуляцию или перевязывание сосудов и тканей.
Перевязка сосудов
Используются следующие методики перевязки сосудов.
• Экстракорпоральное лигирование достаточно крупных сосудов с помощью
приспособления типа вилочки, когда лигатура подводится под сосуд, оба конца нити
выводятся наружу через троакар. Узел формируют снаружи и опускают в брюшную
полость с помощью этого инструмента.
• Использование наружного скользящего узла типа Редера - удобный и надежный способ
перевязки крупных сосудов (при диаметре сосудистой ножки более 3 мм она должна
быть перевязана дважды). Схема перевязки с помощью узла Редера показана на рис. 3-5.
• Использование петли endo-loop. В работе обычно применяют PDS, хромированный
кетгут № 2-0, 0, 1. Используют как уже готовые петли, так и самодельные (рис. 3-6).
• Интракорпоральную перевязку сосудов применяют в подавляющем большинстве
случаев, кроме обработки наиболее крупных сосудистых пучков. Эта методика, по
некоторому мнению, наиболее удобна для хирурга и соответствует общим принципам
хирургии. Способы интракорпорального формирования узла схематически показаны на
рис. 3-7.
41
Рис. 3-4. Клипирование: а - правильно; б, в - неправильно
https://t.me/medicina_free
Рис. 3-5. Этапы формирования экстракорпорального узла Редера
42
Рис. 3-6. Самостоятельное изготовление петли Редера
https://t.me/medicina_free
Эндоскопические степлеры
Использование эндоскопического степлера (ENDO-GIA 30 фирмы Auto Suture) со
специальным сосудистым картриджем позволяет надежно пересекать крупные
сосудистые ножки (например, селезенки), не выделяя каждый сосуд в отдельности,
отпрепаровывая ножку лишь настолько, чтобы можно было подвести сшивающий
аппарат.
43
Строение скрепок и механизм их наложения, строение встроенного ножа практически
https://t.me/medicina_free
исключают кровотечение из линии прошивания сосудов.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ШВЫ
Выполнение эндоскопических швов - наиболее трудный, но в то же время необходимый
технический прием.
Для наложения швов необходимо два 5-миллиметровых инструмента: иглодержатель
типа Szabo - Berci (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).
Чаще всего используют обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4-
0, 5-0).
Обычно применяют следующие виды швов.
• Отдельные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и
перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема
наложения такого шва представлена на рис. 3-8.
• Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины
после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при
лапароскопической орхипексии и др. (рис. 3-9).
ЗАВЕРШАЮЩИЕ ЭТАПЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Ревизия брюшной полости
• Тщательный осмотр брюшной полости, начиная от малого таза к верхнему этажу
брюшной полости в целях обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних
органов.
• Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения
внутрибрюшного давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное
кровотечение, которое тампонируют при давлении в брюшной полости около 15 мм рт.
ст.
44
Рис. 3-7. Схемы формирования интракорпоральных узлов
https://t.me/medicina_free
45
https://t.me/medicina_free
Рис. 3-8. Схема наложения одиночного шва
Санация брюшной полости
• Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса.
• По показаниям - прицельное дозированное промывание всей брюшной полости или
отдельных ее отделов физиологическим раствором с добавлением гепарина с
последующим полным удалением промывного раствора.
• При необходимости - дренирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку
прицельно вводят в нужный отдел брюшной полости под контролем лапароскопа.
Показание к дренированию чаще всего - наличие перитонита. После чистых плановых
оперативных вмешательств дренирование брюшной полости обычно не проводят.
Удаление троакаров
46
• В первую очередь удаляют 12- и 11-миллиметровые троакары, обязательно под
https://t.me/medicina_free
эндоскопическим контролем места их стояния во избежание возможного кровотечения
(при использовании троакаров с конической формой стилета этого практически не
случается) или захождения пряди сальника в дефект брюшины (это чаще всего
происходит, когда троакар извлекают после полного удаления пневмоперитонеума и
появления напряжения мышц передней брюшной стенки по окончании действия
миорелаксантов).
• Послойное ушивание 11-миллиметровой раны также целесообразно проводить до
полного удаления пневмоперитонеума и под контролем оптики. Рану закрывают
послойно с обязательным ушиванием фасции (викрилом 4-0) и кожи.
• После удаления пневмоперитонеума извлекают 3- или 5-миллиметровые троакары, а
кожные раны в местах их стояния закрывают лейкопластырными полосками или
накладывают по одному шву.
47
https://t.me/medicina_free
48
Рис. 3-9. Схема наложения непрерывного шва
https://t.me/medicina_free
Список литературы
1. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. и др. Ручной шов в лапароскопической
хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - № 2-3. - С. 55-62.
2. Bax N.M. A., Georeson K. E., Najmaldin A. et al. Endoscopic Surgery in Children. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1999. - P. 14-35.
3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A. Safety of Vessel ligatuon in laparoscopic
surgery // Endoscopy. - 2001. - Vol. 23. - P. 206- 209.
4. Sabo Z., Hunter J.G., Litwin D.T. et al. Training for Advanced Laparoscopic Surgical
Skills. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-128.
5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al. Trauming for laparoscopic surgery // World
J. Surg. - 1993. - Vol. 17. - N 1. - P. 3-7.
ГЛАВА 4. Эндохирургическая операционная
На современном этапе хирургию невозможно представить без эндоскопических
операций. Благодаря развитию медицинской техники и инструментов, такие операции в
последние 20 лет широко применяют в различных областях детской хирургии у
пациентов различных возрастных групп, в том числе у новорожденных и недоношенных
детей. Это стало возможным благодаря созданию и постоянному усовершенствованию
эндоскопического оборудования и инструментов. Такое оборудование и адаптированные
к детской практике инструменты сделали оперативные вмешательства менее
травматичными, безопасными и высокоэффективными. Мировой лидер в создании
такого оборудования - фирма Karl Storz.
Компания Karl Storz основана в 1945 г. почетным доктором медицины Карлом Шторцем
(рис. 4-1). С момента своего образования фирма Karl Storz зарекомендовала себя во всем
мире как авторитетное международное предприятие по созданию и производству
медицинских инструментов и приборов.
Не являясь гигантом в мировом масштабе, компания, тем не менее, всегда оставалась
лидером в вопросах компетентности, гибкости и креативности.
Первый стекловолоконный эндоскоп (1960), гастроскоп, был снабжен еще дистальной
лампой накаливания. В конце апреля 1960 г. К. Шторц признал, что стекловолокно
можно использовать не только для переноса изображения, но и для переноса света.
Началась эра холодного света (люминесценции) (рис. 4-2). Дистальная лампа
накаливания в качестве источника света быстро стала уходить на второй план. К. Шторц
нашел свой собственный путь. Он сконструировал первый галогеновый источник света.
Ему удалось улучшить линзовую оптику и тем самым не только достичь качества
ведущей тогда Diacolor оптики Gentile, но и превзойти ее. Последующее время было
посвящено дальнейшему развитию инструментария.
49
16 июля 1959 г. физик Х. Хопкинс (рис. 4-3) зарегистрировал в английском патентном
https://t.me/medicina_free
бюро принцип системы стержневых линз.
Рис. 4-1. Карл Шторц (Karl Storz M.D., 1911-1996) - производитель медицинских
инструментов, основатель компании (1945), предприниматель, изобретатель (более 400
патентов)
50
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана