Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
• Вторая, или промежуточная, стадия длится от нескольких минут до нескольких часов,
включает возобновление координации и ясности восприятия. Заканчивается также или в
палате интенсивной терапии (послеоперационном отделении), или в отделении
реанимации.
• Третья стадия, или постепенное восстановление, продолжается несколько часов или
дней и предусматривает возвращение двигательных и психических функций к их
исходному состоянию. Она протекает или в палате, или дома.
Восстановление после наркоза в значительной степени зависит от метода используемой
анестезии. Тип проведенной анестезии оказывает существенное влияние на скорость
выхода из наркоза и самочувствие ребенка.
После окончания операции анестезиолог должен решить вопрос об экстубации.
Экстубация трахеи может быть выполнена у полностью пробудившегося ребенка; у
пациента, находящегося в состоянии сна, но с восстановившимися защитными
рефлексами; или после продленной ИВЛ. Таким образом, экстубацию после операции у
детей проводят либо в операционной, либо в отделении реанимации. В обоих случаях-в
условиях внимательного наблюдения, наличия оборудования и всех возможностей для
контроля за дыхательными путями. Наиболее желательна экстубация ребенка в процессе
неглубокого сна (комфортность, ребенок не помнит неприятного стояния интубационной
трубки) с восстановившимися защитными рефлексами (кашлевым, ресничным и т.д.) в
операционной. Гораздо больше проблем создает транспортировка интубированного
ребенка (а затем та же экстубация), чем перевод уже после экстубации со стабильным
дыханием.
В конечном счете эти вопросы решаются в индивидуальном порядке, здесь часто не
бывает заранее правильных или ошибочных решений.
Роль регионарной анестезии
Центральные регионарные блокады рассматриваются в качестве одних из наиболее
совершенных способов лечения острой боли. Из центральных нейроаксиллярных блокад
в педиатрической анестезиологии чаще всего используют эпидуральную анестезию.
Периодические однократные (болюсные) эпидуральные введения местных анестетиков не идеальный способ поддержания продленной эпидуральной блокады и имеют ряд
недостатков. Удлиненные интервалы между болюсными инъекциями местных
анестетиков могут вызывать появление боли и приводить к гемодинамической
нестабильности. А стремление поддержать эффективную концентрацию препарата с
помощью частых эпидуральных введений местных анестетиков, выполняемых при
возобновлении боли или через фиксированные интервалы времени, может привести к
повышению плазменных концентраций анестетиков выше минимального токсического
уровня и риску системных токсических осложнений.
Альтернативным способом для поддержания продленной эпидуральной анестезии
может служить метод постоянной эпидуральной инфузии местных анестетиков, который
позволяет устранить периоды неэффективной аналгезии в интервалах между
81
https://t.me/medicina_free
введениями поддерживающих доз препарата и отказаться от частых болюсных
эпидуральных инъекций.
Успешное применение местных анестетиков в сочетании с опиатами на спинальном
уровне сделали популярной идею использования комбинации препаратов разных
фармакологических групп для достижения мультимодального обезболивания. Важным с
клинической точки зрения является и то, что опиаты, кроме собственного
обезболивающего эффекта, потенцируют и пролонгируют аналгезию, достигаемую при
применении амидных местных анестетиков, тем самым обеспечивая эффективное
послеоперационное обезболивание.
В педиатрической анестезиологии наиболее приемлемо сочетание центрального или
периферического регионарного блока с общей анестезией - так называемая
сбалансированная анестезия. Сбалансированная анестезия предполагает блокаду
болевой чувствительности на разных уровнях ее передачи, что и обеспечивает более
эффективную анестезию. При этом рекомендуют выполнение эпидуральной блокады у
детей в условиях поверхностной общей анестезии, после интубации трахеи и желательно
до начала операции (превентивно).
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
В последние годы лапароскопия становится все более и более популярной в мире,
прежде всего из-за малой травматичности, широких возможностей диагностики и
определения тактики дальнейшего хирургического лечения, уменьшения риска
возникновения спаечной болезни и хороших косметических результатов. Снижается
стоимость лечения в основном за счет сокращения сроков пребывания в больнице и
уменьшения потребности в послеоперационных анальгетиках.
Не нужно никого убеждать в преимуществах лапароскопической техники в сравнении с
традиционной лапаротомической при определенных видах хирургической патологии.
Однако в связи с внедрением этого метода перед анестезиологом встает целый ряд
специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненных функций
организма во время хирургического вмешательства. Своеобразие анестезиологического
обеспечения лапароскопий определяется прежде всего наличием карбоксиперитонеума.
Известно, что газ, введенный в брюшную полость, равномерно увеличивает в ней
давление. Один из наиболее значимых результатов - возможное сдавление нижней
полой вены и аорты, расположенных ретроперитонеально. Наружная компрессия
нижней полой и подвздошной вен уже при давлении в брюшной полости около 14 мм
рт. ст. и выше у взрослых пациентов приводит к отдавливанию крови на периферию, что
вызывает значительное (до 20% исходного) уменьшение венозного возврата к сердцу. В
прямой корреляции с уровнем давления в брюшной полости находятся и показатели
оттока по почечным венам. При уровне давления 20-25 мм рт. ст., используемом во
взрослой гинекологии, снижение ренального кровотока, клубочковой фильтрации,
тубулярной абсорбции может приводить к повреждению почечной паренхимы.
В условиях относительной гиповолемии стимулируется выработка антидиуретического
гормона. Изменения в артериальной системе характеризуются главным образом
увеличением системного сосудистого сопротивления. Вследствие механического
сдавления артериальных стволов брюшной полости, действия вазоконстрикторного
82
https://t.me/medicina_free
рефлекса, запускаемого снижением венозного возврата и сердечного выброса, а также
из-за активации вазоактивных субстанций (КА и ренин-ангиотензиновой системы),
вызванной снижением почечного кровотока, системное сосудистое сопротивление при
лапароскопических вмешательствах может увеличиваться на 50%. Клинически это
выражается в повышении артериального систолического и диастолического давления,
появления мраморности кожных покровов. Не следует забывать и о положении тела
пациента на операционном столе. Замечено, что положение Фовлера (с поднятым
головным концом), используемое при операциях на верхнем этаже брюшной полости,
способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, т.к. при нем к
влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное
воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на
периферии и выраженным снижением как преднагрузки, так и сердечного выброса.
Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом), необходимое при
операциях на нижнем этаже брюшной полости, наоборот, является благоприятным для
поддержания должных величин сердечного выброса, т.к. способствует нормализации
венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях
карбоксиперитонеума.
В результате всего перечисленного сердечной мышце приходится работать в условиях
увеличенной пост- и уменьшенной преднагрузки. При достаточном уровне активности
компенсаторных механизмов возможно увеличение сердечного выброса, в основном за
счет развития тахикардии. Однако при продолжительности карбоксиперитонеума свыше
15-20 мин у взрослых либо при наличии у пациента скомпрометированной сердечной
недостаточности происходит снижение сердечного выброса параллельно увеличению
давления в брюшной полости. Данная ситуация влечет за собой снижение
кислородотранспортной функции крови, нарушение микроциркуляции в органах и
тканях, а также создает предпосылки для развития тахикардии и различных видов
труднокупируемых аритмий.
Не менее значимым оказывается воздействие высокого внутрибрюшного давления и на
функцию респираторного аппарата, особенно на фоне спонтанного дыхания. Это
объясняется тем, что подвижность диафрагмы ограничена высоким ее стоянием. В
результате снижается растяжимость легочной ткани, возникают макро- и
микроателектазы участков легких, уменьшается функциональная остаточная емкость
легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения,
увеличиваются легочное шунтирование, гипоксемия, развиваются гиповентиляция,
гиперкапния и дыхательный ацидоз.
Необходимо отметить, что развитие гиперкапнии обусловлено не только изменением
газообмена в легких в результате повышения внутрибрюшного давления при
лапароскопических манипуляциях, но и адсорбцией углекислого газа из брюшной
полости. СО2 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину.
Количество его поступления в кровь зависит как от интраперитонеального давления, так
и от длительности оперативного вмешательства. Всасывание газа в кровь при наложении
карбоксиперитонеума с использованием СО2 находит отражение в увеличении
концентрации двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО2), парциального давления
углекислого газа в артериальной крови (раСО2), уровня продукции СО2 легкими (VCO2), в
83
https://t.me/medicina_free
развитии ацидоза. Эти нарушения носят респираторный характер, могут привести к
расширению периферических сосудов, способному еще более усугубить
гемодинамические изменения, связанные с карбоксиперитонеумом. Кроме того, нельзя
забывать о развивающихся извращениях клеточного метаболизма, в том числе тканевого
дыхания, а также о провоцируемой ацидозом стимуляции симпатоадреналовой системы,
замыкающей порочный круг патологических эффектов карбоксиперитонеума.
Следует особо отметить, что у пациентов детского возраста можно ожидать более
быстрого и массивного поступления СО2 в кровь с выраженными изменениями
соответствующих параметров. Нельзя забывать, что площадь всасывающей поверхности
брюшины по отношению к единице массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых.
У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем
через 15 мин после инсуффляции двуокиси углерода в брюшную полость, тогда как у
детей подобные изменения возникают практически сразу после наложения
карбоксиперитонеума.
Может отмечаться повышенное выделение углекислого газа легкими в первые 30-180
мин после снятия карбоксиперитонеума. Это происходит из-за того, что 20-40%
адсорбированного СО2 остается в организме пациента после удаления газа из брюшной
полости и постепенно переходит из тканей в кровь. Данные условия создают
предпосылки для развития отсроченного ацидоза, в некоторых случаях приводящего к
летальным исходам в послеоперационном периоде.
Несмотря на такое многообразие отрицательных эффектов углекислого газа, ему было
отдано предпочтение для нагнетания в брюшную полость при лапароскопиях. К
сожалению, столь логичное в условиях операционной использование кислорода или
воздуха для создания пневмоперитонеума оказалось абсолютно невозможным, т.к.
взрывоопасность этих газов полностью исключала применение электрокаогуляторов и
электроножей.
Неоднократные попытки применения с той же целью закиси азота, не обладающей
взрывоопасностью, свидетельствуют о возможности использования этого газа. Однако,
диффундируя из брюшной полости, N2O непредсказуемым образом изменяет течение
наркоза. Кроме того, этот газ обладает способностью накапливаться во всех естественных
и патологических полостях организма, заполненных воздухом, резко повышая в них
давление.
Гелий оказался слишком дорог и сложен для транспортировки.
По сравнению с полостными стандартными оперативными вмешательствами
лапароскопическая эндохирургия считается менее агрессивной, т.к. послеоперационный
болевой синдром бывает менее выраженным, реже встречаются симптомы дыхательной
депрессии после окончания операции и отмечается более короткий послеоперационный
период восстановления.
Однако физиологические нарушения, которые неизбежно возникают при
лапароскопических операциях, могут служить вызовом для анестезиолога.
Соответственно, предварительная оценка состояния ребенка, возможные
84
https://t.me/medicina_free
физиологические нарушения и потенциальные осложнения, которые могут возникнуть,
становятся существенными для оптимизации анестезии.
ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ И ИХ ПОДГОТОВКА
К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
Дети, которым предстоит лапароскопическое оперативное вмешательство, могут
представлять для анестезиолога разный спектр возможных сценариев. Вариабельность
преморбидного фона может быть от практически здорового ребенка до пациента,
страдающего серьезной системной болезнью. Необходимо также учитывать, что
хирургическое вмешательство может быть как в виде диагностической лапароскопии при
плановых операциях, так и в виде ургентного лапароскопического вмешательства по
срочным показаниям.
Тем не менее принцип подготовки детей к лапароскопии не должен отличаться от
такового при лапаротомиях. Таким образом, при подготовке к плановой
лапароскопической операции необходимо провести наиболее полное
предоперационное обследование (физикальное, клинико-лабораторное), как при
подготовке к открытому хирургическому вмешательству.
Противопоказания к лапароскопии относительны. К ним можно причислить такие, как
нарушения свертываемости крови, врожденные и приобретенные пороки сердца,
легочная дисфункция и т.д. При этом соотношение риска и пользы должно быть
тщательно взвешено.
Сопровождающие лапароскопию состояния, такие как увеличение давления в
дыхательных путях, гиперкапния, гипотермия, стимуляция симпатической нервной
системы, могут привести к увеличению внутрилегочного сосудистого сопротивления.
Последнее, в свою очередь, может привести к патологическому внутрилегочному
шунтированию, что может сказаться на газовом обмене. Заполнение брюшной полости
газом (например, СО2) и опущенный головной конец ограничивают подвижность
диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат.
Патофизиологические изменения, сопровождающие лапароскопию, могут привести к
серьезным последствиям у детей с врожденными пороками сердца, которым
свойственно лево-правое внутри-сердечное шунтирование.
Также тщательно должно быть оценено состояние детей, имеющих отеки из-за
сердечной недостаточности, т.к. может возникнуть необходимость в интраоперационной
коррекции сердечного выброса.
Необходимо помнить и о возможности кровотечения (в том числе и скрытого) и
переливании крови или ее компонентов. Хотя с развитием лапароскопической техники и
наличием опытных хирургов подобные потенциальные осложнения встречаются редко,
тем не менее считают необходимым предварительный заказ крови или ее компонентов
при предстоящей лапароскопической операции.
Больной с экстренной хирургической патологией всегда относится к группе повышенного
риска.
85
https://t.me/medicina_free
Считают, что у этого пациента всегда полный желудок (независимо от информации о
сроках последнего приема пищи). Для предотвращения аспирации и травмирования
стенки желудка во время лапароскопии необходимо принять меры к его
предоперационному опорожнению. Еще до начала наркоза должна быть устранена
гиповолемия, и не важно, вызвана она хирургической патологией, кровотечением или
длительным голодным периодом, многократной рвотой, лихорадкой и тахипноэ. По
возможности подробно собирают анамнез. При тяжелых нарушениях водноэлектролитного обмена от лапароскопического вмешательства необходимо отказаться,
поскольку в этой ситуации риск на несколько порядков выше, чем при лапаротомии.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Цель анестезии - обеспечить необходимые условия для лапароскопического
хирургического вмешательства и корригировать физиологические нарушения, которые
при этом возникают.
У взрослых при лапароскопии часто делают упор на регионарную анестезию
(эпидуральную или спинальную). У детей это считают неприемлимым. В педиатрической
практике при лапароскопических операциях проводят общую балансированную
анестезию с применением миорелаксантов, интубируют трахею и проводят ИВЛ в
режиме IPPV. Использовать ли дополнительную аналгезию в виде, например,
эпидуральной анестезии, решает анестезиолог в каждом конкретном случае. Так или
иначе, необходимо помнить, что у детей эпидуральную анестезию проводят, когда
ребенок уже находится под наркозом. Всем больным необходимо обеспечить
адекватное обезболивание, в том числе превентивное. Стрессорная реакция на боль
способна еще более усугубить интраоперационную ситуацию. В премедикацию должны
включать не только традиционные холиноблокаторы и седативные препараты, но,
возможно, и наркотические анальгетики. В последнее время появляются статьи о
положительном эффекте использования местных анестетиков для интраперитонеального
орошения операционного поля до начала и в конце манипуляций. Необходимо
обеспечить надежный доступ к сосудистому руслу, т. к. заранее известно, что потребуется
значительная инфузионная поддержка, не говоря уже о ситуациях возможного ранения
крупных сосудистых стволов и газовой эмболии.
Индукция анестезии (вводный наркоз)
Выбор между внутривенной индукцией и ингаляционной зависит от предварительного
наличия венозного доступа, желания пациента и предпочтения анестезиолога.
Внутривенная индукция с использованием таких анестетиков, как пропофол, этомидат,
или барбитуратов (гексенала, метогекситала, тиопентала, бриетала) может служить
альтернативой индукции с использованием ингаляционных анестетиков, таких как
галотан или севофлуран.
Важно при индукции избегать непреднамеренного раздувания желудка во время
ингаляции или активной инсуффляции газа через лицевую маску. Интубация трахеи и
введение желудочного зонда позволяют провести декомпрессию желудка. Быстрая
индукция с использованием приема Селика может быть рекомендована у детей с
высоким риском регургитации и аспирации. Наличие эндо-трахеальной трубки (особенно
с манжеткой) уменьшает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого при
86
https://t.me/medicina_free
наложении пневмоперитонеума, когда имеется значительное увеличение
внутрибрюшного давления.
Использование интубационных трубок с манжеткой у новорожденных и детей первого
года жизни является спорным. Тем не менее применять эндотрахеальную трубку с
манжеткой или без должен решать анестезиолог исходя из таких соображений, как
уменьшение возможной утечки газа из дыхательных путей при повышении в них
пикового давления во время ИВЛ после наложения пневмо-перитонеума и уменьшение
риска травматизации слизистой оболочки подскладочного пространства трахеи, которая
особа ранима у детей младшего возраста.
Поддержание анестезии и особенности респираторной поддержки
Очень важно правильно уложить ребенка на операционном столе. Обычно при
лапароскопических вмешательствах оперируют в положении лежа на спине. Важно
заранее договориться с хирургом и его ассистентами, где они будут располагаться и как
будут размещены лапароскопические стойки с мониторами.
Применение сбалансированной анестезии с использованием ингаляционных
анестетиков, внутривенных опиоидов и недеполяризующих миорелаксантов общепринятая техника общей анестезии при лапароскопических операциях у детей.
Однако применение тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола и
опиоидных анальгетиков (таких как фентанил) также может быть рекомендовано как
альтернативная техника общей анестезии.
Использование закиси азота (N2O) при лапароскопиях является спорным, так как N
2
O
способна вызвать вздутие кишечника, что может мешать манипуляциям хирурга, а также
увеличивает риск возникновения послеоперационной тошноты и рвоты. Кроме этого,
N
O может привести к перераздутию манжетки интубационной трубки, что связано с
2
химико-физическими свойствами этого оксида.
Тем не менее необходимо подчеркнуть, что исследования у взрослых показали
отсутствие существенной разницы, используется ли N2O или нет. Именно поэтому
применять закись азота или нет у данного пациента должен решить сам анестезиолог,
взвесив все за и против.
Наиболее главным отличием между лапароскопией и лапаротомией для анестезиолога
все-таки является наличие пневмоперитонеума и обусловленные им сердечно-легочные
эффекты. Увеличение внутрибрюшного давления вызывает дополнительное смещение
диафрагмы в краниальном направлении, что часто усугубляется еще и опусканием
головного конца для достижения положения Фаулера. Это приводит к уменьшению
дыхательного объема легких (ДО), включая и функциональную остаточную емкость
легких, которая и так изначально уменьшена из-за общей анестезии. С понижением
комплаенса на 30-50% происходит увеличение сопротивления дыхательных путей на 2030%, что неизбежно приводит к повышению пикового давления в дыхательной системе
при ИВЛ. Это способствует увеличению альвеолярного мертвого пространства, что, в
свою очередь, приводит к повышению градиента pCO2 в конце выдоха.
87
https://t.me/medicina_free
При этом необходимо помнить, что новорожденные и младенцы, у которых имеется
физиологическая незрелость дыхательной системы, наиболее склонны к подобным
нарушениям, что приводит к развитию ателектазов легких и интраоперационной
гипоксемии. Именно поэтому при ИВЛ необходимо следить за адекватной оксигенацией
и элиминацией CO2. Этому может способствовать ИВЛ положительным давлением в
конце выдоха. При этом надо помнить, что повышение пикового давления не должно
быть больше чем 30 мм H2O, т.к. это может привести к баротравме легких. Лапароскопии
у детей следует проводить только под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме
гипервентиляции. Нарушения, связанные с адсорбцией углекислого газа из брюшной
полости, можно корригировать увеличением минутного объема вентиляции на 30% и
более.
После лапароскопических операций ИВЛ проводят новорожденным с синдромом Ледда,
детям, оперированным по поводу болезни Гиршпрунга, реконструктивных операций на
желчных путях и кишечнике. Новорожденные с дуоденальной непроходимостью не
всегда требуют проведения продленной ИВЛ, и достаточно часто есть возможность
экстубации на операционном столе.
Венозный доступ
Надежный венозный доступ для инфузионной терапии должен быть обеспечен
заблаговременно, до начала лапароскопического хирургического вмешательства,
поскольку чрезвычайно трудно пунктировать и канюлировать вены в течение уже самой
операции. Предпочтительнее иметь венозный доступ выше уровня диафрагмы, т.к. из-за
наложения пневмоперитонеума нижняя полая вена может быть сдавлена, что
ограничивает распределение инфузионных жидкостей и препаратов, если они будут
вводиться через внутривенный катетер, который расположен на нижних конечностях.
Катетеризация центральных вен необходима, когда невозможно обеспечить надежный
венозный доступ на периферических венах или если во время операции есть потребность
контролировать ЦВД.
Мониторинг при лапароскопии
Особенности мониторинга зависят от состояния пациента и вида оперативного
вмешательства. Обычно минимальный стандарт мониторинга включает ЭКГ,
неинвазивное АД, пульсоксиметрию, капнометрию и контроль температуры тела
ребенка. Необходимо контролировать уровень pCO2 как на вдохе, так и в выдыхаемой
смеси. Контроль АД инвазивным методом оправдан только при длительной и сложной
лапароскопической операции. Инвазивный метод контроля полезен для получения
непрерывной информации об АД и для забора крови на исследование кислотноосновного состояния.
При оперативных вмешательствах с использованием лапароскопической техники
отмечают серьезные нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Максимальное
снижение величин сердечного выброса (до 30%) и ударного объема (на 20- 25%)
совпадает с наложением пневмоперитонеума. На этом же этапе уровень
периферической микроциркуляции составляет 60% исходного, индекс доставки
кислорода снижается на 35-40%, а скорость мочеотделения сокращается в 2 раза. При
этом рутинно мониторируемые параметры гемодинамики могут оставаться
88
https://t.me/medicina_free
стабильными. Однако эти изменения не приводят к нарушению гемодинамической
стабильности, что может быть объяснено значительным увеличением общего
периферического сопротивления сосудов (ОПСС). После наложения пневмоперитонеума
значение ОПСС возрастает на 30%. Следует отметить, что в отличие от взрослых
пациентов, у которых подобные изменения отмечаются через 15-20 мин после
инсуффляции углекислого газа, гемодинамическая реакция детей носит практически
немедленный характер. Наиболее выраженные изменения параметров гемодинамики
отмечают на этапах наложения пневмоперитонеума, удаления газа из брюшной полости
и в течение всего интраоперационного периода. Это дает основание считать, что в
основе патогенеза нарушений кровообращения лежат факторы воздействия самого
лапароскопического вмешательства и прежде всего изменение внутрибрюшного
давления. Нагнетание газа в брюшную полость сопровождается сегментарным
перераспределением жидкости в организме. Кровь отдавливается из органов брюшной
полости и нижней полой вены и при этом накапливается в венах конечностей. Во время
лапароскопической операции показатель биоимпеданса туловища увеличивается в
среднем на 7-8%, а биоимпеданса конечностей снижается в среднем на 4-5%. После
снятия пневмоперитонеума происходит увеличение притока жидкости к внутренним
органам, на что указывает снижение биоимпеданса туловища на 8-10%. Повышение
внутрибрюшного давления вызывает достоверные изменения соотношения внутри- и
внеклеточной жидкости. При небольшой продолжительности эндоскопических операций
нет достоверного увеличения количества общей воды организма, а перераспределение
жидкости связано непосредственно с инсуффляцией газа в брюшную полость и
изменением положения тела пациента во время оперативного вмешательства.
Нарушения центральной гемодинамики незамедлительно сказываются на
кровенаполнении и кислородном статусе головного мозга. Могут отмечаться
одномоментные и однонаправленные изменения характера центральной гемодинамики
и церебрального кровотока на всех этапах оперативного вмешательства. Наложение
пневмоперитонеума, вызывающее снижение сердечного выброса, по данным
церебральной оксиметрии приводит к снижению общего содержания гемоглобина в
церебральном кровотоке. Перевод пациента в положение Тренделенбурга вызывает
отчетливый застой крови в полости черепа, что отражается в увеличении общего
гемоглобина преимущественно за счет дезоксигемоглобина (количество которого
возрастает на 10%). Перевод в горизонтальное положение и экссуффляция приводят к
повышению содержания оксигемоглобина и уменьшению дезоксигемоглобина. Тканевая
церебральная оксигенация повышается к моменту пробуждения и составляет 99%
исходной.
После окончания лапароскопии CO2 должен быть удален из брюшной полости настолько
полностью, насколько это возможно. Это связано с тем, что остаточное количество CO
вызывает развитие послеоперационной тошноты и рвоты, а также служит причиной
раздражения брюшины и развития болевого синдрома в плечах.
Экстубация
Экстубировать ребенка или нет после окончания лапароскопической операции
анестезиолог решает в зависимости от вида и продолжительности лапароскопии,
возраста ребенка и его состояния.
2
89
https://t.me/medicina_free
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• Опасность регургитации и аспирации с последующим развитием тяжелых пневмоний. В
отличие от традиционных хирургических вмешательств, риск пассивного вытекания
желудочного содержимого особенно велик не в начале, на вводном наркозе, а уже при
нагнетании газа в брюшную полость. Действие повышенного давления равномерно
распределяется на все органы брюшной полости. При присоединении к этому миоплегии
содержимое желудка отдавливается в пищевод и возникает возможность затекания его в
ротоглотку и трахею. А если вспомнить, что уровень базисной секреции желудочного
сока у взрослого человека составляет примерно 50 мл/ч, то становится ясно, что понятие
«пустой желудок» неправомерно даже для планового, заведомо не кормленого
пациента. Таким образом, ни один больной при лапароскопии не застрахован от данного
осложнения.
• Синдром малого сердечного выброса, который связан со сдавлением полых вен и
аорты, перераспределением крови и возникновением относительной гиповолемии.
• Нарушения газообмена, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и адсорбцией
углекислого газа из брюшной полости.
• Возможность возникновения обширной подкожной эмфиземы, которая иногда
купируется самостоятельно, не требуя специальной терапии. Более сложна ситуация при
развитии пневмомедиастинума (который регистрируется всегда при работе в области
пищеводно-желудочного перехода и может вызвать тампонаду сердца) или
пневмоторакса. Причинами данных осложнений чаще всего бывают дислокация
хирургических инструментов, либо баротравма легких, либо проникновение газа из
брюшной полости по анатомическим или патологическим дефектам диафрагмы. Одно из
самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапароскопической хирургии
- газовая эмболия. СО2 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в сосуды.
Поскольку он хорошо растворим в крови, то поступление небольшого его количества в
кровоток проходит без видимых осложнений. При лапароскопиях же часто создаются
условия для массивной абсорбции углекислого газа, которая приводит к СО2-эмболии,
прежде всего, такое условие, как сниженный кровоток, который возникает при высоком
внутрибрюшном давлении или при выраженной генерализации кровообращения
(периферическая вазоконстрикция). Появление в результате хирургической травмы
зияющих венозных сосудов создает идеальные условия для проникновения в
кровеносное русло уже цельных, нерастворенных пузырьков газа. Возникновение у
пациента внезапного приступа цианоза, аритмии, резкого снижения АД, сердечных
шумов, значительного повышения E
сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии и гипоксемии, с большой
достоверностью свидетельствует о наличии газовой эмболии и требует немедленного
снятия карбоксиперитонеума и проведения интенсивных мероприятий, первыми из
которых являются опускание головного конца операционного стола, массивная
инфузионная терапия и реанимационный комплекс.
, т.е. картины развития правожелудочковой
TCO2
Вследствие нарушения спланхнического кровотока, перераспределения крови и
нарушения центральной гемодинамики возможно нарушение функций почек с резким
снижением диуреза.
90
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана