Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
дальнейшем, по ходу различных этапов операции, постоянно требуются различные
https://t.me/medicina_free
изменения наклона операционного стола, а иногда и пациента вплоть до перемещения
его в положение лежа на боку (например, при лапароскопической нефрэктомии). Все эти
особенности следует учитывать до начала оперативного вмешательства, на этапе
фиксации пациента, обработки и ограничения операционного поля.
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Зондирование желудка.
Цель этих манипуляций, наряду с предоперационной подготовкой кишечника, опорожнение полых органов перед первой (слепой) пункцией брюшной полости.
Рис. 2-1. Схема размещения оборудования и персонала
На разных этапах использования лапароскопии показания и противопоказания к
эндоскопическим вмешательствам значительно менялись в сторону максимального
расширения показаний к малоинвазивным методам исследования и лечения.
Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии ранее считались:
• наличие рубцов на передней брюшной стенке после ранее перенесенных
лапаротомий;
• спаечная кишечная непроходимость с парезом кишечника;
• перитонит местный или разлитой;
31
• малый возраст пациентов - дети периода новорожденности, недоношенные и с
https://t.me/medicina_free
дефицитом массы тела;
• наличие пальпируемого образования в брюшной полости.
В настоящее время эти противопоказания стали весьма относительными, а некоторые из
перечисленных, наоборот, считают прямыми показаниями к проведению
диагностической лапароскопии и лапароскопических операций.
Данные истории развития ребенка и результаты его клинического обследования определяющие при отборе пациентов для лапароскопических оперативных
вмешательств.
Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии в настоящее время остаются:
• крайне тяжелое состояние ребенка с выраженными признаками сердечно-легочной
недостаточности;
• некорригируемая коагулопатия;
• распространенное поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом,
исключающее безопасное асептическое введение троакаров.
Относительными противопоказаниями к лапароскопии у детей в настоящее время, повидимому, могут быть следующие (редкие на практике) ситуации.
• Подозрение на тотальный спаечный процесс в брюшной полости (по данным
анамнеза, интраоперационной картине во время предыдущих операций, данным
рентгенологических и ультразвуковых методов исследования и т.д.).
• Крайняя степень выраженности вздутия кишечных петель, что не позволяет даже при
создании высокого давления в брюшной полости добиться достаточного объема ее для
лапароскопических манипуляций.
• Тяжелый порок сердца при невозможности исключить вероятность его декомпенсации
вследствие создания пневмоперитонеума.
Родителей всех пациентов следует проинформировать о предполагаемой
лапароскопической операции, подробно описать как преимущества метода, так и
возможные осложнения.
Подготовка больных к эндоскопическому вмешательству во многом зависит от его
характера (экстренное или плановое) и имеющегося в распоряжении врачей времени.
При экстренной хирургической патологии выполняют следующие подготовительные
мероприятия и минимальный комплекс предоперационного обследования.
• Экспресс-анализ крови с определением Hb, Ht, pO
, pCO
2
, BE, K+, Na+ и др.
2
32
• Определение группы крови и Rh-фактора.
https://t.me/medicina_free
• Очистительную клизму.
• Обычную премедикацию, при этом по показаниям дополнительно вводят разовую
дозу антибиотиков широкого спектра действия.
Перед плановыми лапароскопическими операциями проводят более обширные
подготовку и обследование.
• Общие анализы крови и мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Определение группы крови и Rh-фактора.
• Коагулограмму.
• Электрокардиограмму (ЭКГ).
• Непосредственно перед операцией - экспресс-анализ крови с определением Hb, Ht,
pO2, pCO2, BE, K+, Na
+
и др.
• За сутки до оперативного вмешательства прекращают прием твердой пищи,
назначают слабительные средства, антибактериальную деконтаминацию кишечника.
• Высокие очистительные клизмы выполняют вечером накануне вмешательства и
утром в день операции.
• Премедикацию с дополнительным введением разовой возрастной дозы
антибиотиков широкого спектра действия.
Проблема обезболивания при лапароскопических операциях - предмет отдельного
серьезного исследования, и будет рассмотрена в специальной главе. Упомянем лишь
некоторые, важные, с точки зрения хирурга, положения.
• Любое лапароскопическое диагностическое исследование и лапароскопическая
операция - показания к проведению общей анестезии с интубацией трахеи и
искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
• Хорошая мышечная релаксация в течение лапароскопической операции создает
необходимые условия для удобного оперирования, а также для профилактики интра- и
послеоперационных осложнений.
• Тщательный интраоперационный мониторинг - обязательное условие безопасности
анестезии и оперативного вмешательства. Минимальный объем мониторинга должен
включать регистрацию ЭКГ, артериального давления (АД), частоты сердечных
сокращений (ЧСС), а также пульсоксиметрию, капнографию и периодический контроль за
газовым составом крови.
33
• Использование на отдельных этапах лапароскопической операции дополнительной
https://t.me/medicina_free
местной анестезии способствует более гладкому течению анестезии и
послеоперационного периода.
• Хирурги должны избегать повышения интраабдоминального давления более 15 мм
рт. ст., при этом допустимые уровни внутрибрюшного давления у младших детей ниже (у
новорожденных - не выше 5-8 мм рт. ст.).
• В ходе оперативного вмешательства необходим постоянный контакт между хирургом
и анестезиологом.
Следовательно, для экстренных лапароскопических операций необходимо иметь хотя бы
одну специальную эндоскопическую операционную. Это позволяет правильно
организовать поток больных с учетом экстренности и чистоты оперативных
вмешательств, добиться строгого соблюдения всех правил стерилизации и ухода за
сложным и дорогостоящим оборудованием и инструментами, обеспечивая тем самым
его лучшую сохранность.
Предлагаемые варианты состава и расстановки медицинского персонала и оборудования
позволяют выполнять вмешательство с участием минимального достаточного количества
хирургов (чаще всего двух), обеспечивая как оперирующему хирургу, так и ассистенту
максимальное удобство в выполнении своих функций в ходе операции.
Список литературы
1. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. - М., 1997.
2. Поддубный И.В. Лапароскопическая хирургия в детской хирургии: Автореф. дис. ... д-ра
мед. наук. - М., 1997.
3. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. - М.: РЕКОМ, 1999. - Ч. 1.
4. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: пер. с англ. - СПб.:
Невский диалект, 2000.
ГЛАВА 3. Особенности оперативной техники
Современное видеоэндоскопическое оборудование и инструменты позволяют
прецизионно и атравматично выполнять доступ и визуализацию операционного поля,
различные виды препаровки, гемостаза, швов и т.д., что снимает многие ограничения на
возможные области применения лапароскопических хирургических методик.
В данной главе описаны наиболее распространенные эндоскопические приемы
оперативного вмешательства. Техника, используемая при эндоскопических операциях,
сконструирована таким образом, чтобы обеспечить максимальную безопасность всех
манипуляций в процессе эндоскопической операции и создать хирургу наиболее
удобные условия для работы.
34
При лапароскопических операциях важное значение имеет экспозиция операционного
https://t.me/medicina_free
поля. Положение операционного стола и больного на столе позволяет за счет смещения
органов под воздействием силы тяжести добиться максимального освобождения зоны
операции. Необходимо уделять особое внимание работе ассистента с лапароскопом и
видеокамерой.
• Операционное поле должно всегда находиться в центре экрана монитора, ассистент
постоянно контролирует горизонтальность изображения.
• Лапароскоп не должен мешать рабочим инструментам хирурга. Такое изображение со
стороны проще всего обеспечить при использовании оптики с углом торцевого среза 30°.
• В процессе операции постоянно требуется изменение расстояния от лапароскопа до
объекта и, следовательно, масштаба изображения - от панорамного обзора при ревизии
брюшной полости, выборе мест для введения троакаров и контроля за этим процессом
до максимально приближенного и увеличенного изображения при проведении тонкой
препаровки.
РАБОТА С РЕТРАКТОРАМИ
• В качестве ретрактора иногда может выступать зажим (граспер) с кремальерой (типа
Babcock), позволяющий захватить и удерживать в нужном положении орган или ткань
(например, дно желчного пузыря). При этом целесообразно использовать
атравматические зажимы, т.к. длительный захват органа травматическим инструментом
может привести к перфорации стенки и подтеканию содержимого.
• Обычно для работы с ретрактором вводят специальный троакар, расположенный по
возможности в стороне от остальных рабочих канюль.
• Следует периодически контролировать положение ретрактора, пользоваться им
осторожно, особенно при работе с печенью и селезенкой, во избежание их
повреждения.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ
В тех случаях, когда это возможно, следует проводить препаровку двумя руками, при
этом левой рукой хирург захватывает и приподнимает препарируемую ткань с помощью
атравматического граспера (удобнее применять зажимы без кремальер, т.к. в этом
случае проще и быстрее осуществляется перемещение инструмента), а правой выполняет
препаровку с использованием выбранного инструмента.
При лапароскопической препаровке следует избегать малейшего подкравливания
операционного поля, т.к. при этом значительно ухудшается видимость, увеличиваются
потери света (поглощение кровью). Именно поэтому практически любой вид
эндоскопической препаровки сопровождается моноили биполярной коагуляцией.
Виды препаровки
Тупая препаровка применяется в следующих ситуациях.
35
• При разделении рыхлых спаек и сращений, воспалительных инфильтратов и т.п.
https://t.me/medicina_free
• При тупом выделении какого-либо слоя тканей (кисты яичника, почки и др.) после
острого вскрытия соответствующей тканевой площадки.
• При препаровке и очистке от окружающих тканей крупных сосудов, нервов и др.
Такую диссекцию проводят с помощью тупого зонда-пальпатора, закрытыми ножницами
или граспером, трубкой отсоса (это особенно удобно при препаровке в слое тканей, т.к.
позволяет сразу реагировать на малейшее подкравливание тканей отсасыванием,
промыванием).
Препаровка ножницами. Препаровка с помощью двух инструментов - атравматического
граспера и ножниц - основной элемент оперативной эндоскопической техники у детей.
Наиболее удобны изогнутые ножницы, с закругленными концами, двумя движущимися
браншами, вращающейся рабочей частью, с возможностью монополярной коагуляции.
Введение ножниц в брюшную полость и подведение к операционному полю должны
осуществляться под визуальным контролем во избежание повреждения внутренних
структур при слепом проведении острого инструмента. Когда ножницы не используют, их
сразу же извлекают из брюшной полости.
С помощью ножниц проводятся:
• тупая препаровка;
• простое рассечение натянутых с помощью второго инструмента бессосудистых на
просвете тканей-спаек, пленчатых сращений и др.
• препаровка с помощью коагуляции наружным краем закрытых ножниц;
• препаровка органов, вскрытие брюшины на небольшом протяжении, введение
закрытых бранш в этот дефект и препаровка открытием бранш, затем извлечение
инструмента и введение лишь одной бранши под пересекаемую брюшину; проводят
острое рассечение выделенной площадки брюшины с коагуляцией или без нее.
Препаровка крючком. Этот метод очень распространен и популярен во взрослой
хирургии. Однако использование коагуляционного крючка - наиболее потенциально
опасный технический прием, имеющий весьма узкий круг показаний.
Опасность возникает из-за особенностей работы крючком, таких как подведение его под
тканевый массив, натяжение этого массива на инструмент и пересечение ткани с
коагуляцией. При этом нередко возникает неконтролируемый инерционный ход крючка,
что может вызвать коагуляционное повреждение рядом расположенных органов. У
детей с их малым объемом брюшной полости и значительно меньшим свободным для
манипуляций пространством такая опасность еще более возрастает.
36
В связи с этим предпочитают не использовать крючок при работе с полостными органами
https://t.me/medicina_free
или в непосредственной близости к ним.
В некоторых наблюдениях область применения препаровки крючком ограничивается
следующими манипуляциями.
• Разделением сращений вблизи паренхиматозных органов (в основном выделением
желчного пузыря из ложа).
• Вскрытием париетальной брюшины на большом протяжении при отсутствии рядом
петель кишок (например, препаровка переходной складки брюшины вдоль восходящей
или нисходящей кишки при лапароскопической нефрэктомии).
Препаровка с помощью изогнутого граспера, который в этом случае выполняет роль
диссектора. Приемы препаровки граспером следующие.
• Тупая диссекция участков тканей с образованием окна позади препарируемой полоски
тканей.
• Выделение препарируемого органа из множественных плоскостных спаек и сращений.
Для этого проводят аккуратный захват спайки вблизи выделяемого органа, оттягивают
спайку в сторону от стенки этого органа и выполняют монополярную коагуляцию спайки
с последующим тупым разрыванием ее этим же зажимом. Этот способ представляется
более безопасным методом работы с кишечными петлями и другими полостными
органами по сравнению с препаровкой крючком в связи с полной контролируемостью
процесса коагуляции и отсутствием инерционного движения инструмента.
Гидропрепаровка. Использование гидропрепаровки в некоторых ситуациях значительно
облегчает визуализацию и препаровку в слое тканей (например, при выделении из ложа
желчного пузыря, удалении брыжеечных лимфатических узлов и др.).
Использование при этом раствора местного анестетика с добавлением эпинефрина и
метиленового синего позволяет добиться уменьшения интра- и послеоперационного
болевого синдрома, кровоточивости из мелких сосудов, улучшить визуализацию
анатомических структур.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ
Достижение полного гемостаза - необходимое условие любой лапароскопической
операции, т.к. наличие даже небольшого (по меркам открытой хирургии) кровотечения
значительно ухудшает видимость и условия работы эндохирурга.
Кровотечение - наиболее частая причина перехода на открытое оперативное
вмешательство. В условиях эндоскопической операции хирург не имеет возможности
мгновенно среагировать на начавшееся кровотечение и временно остановить его
прижатием пальцем или тампоном. В связи с этим основные условия безопасного
лапароскопического оперирования - аккуратное выделение встречаемых при препаровке
кровеносных сосудов и их обработка одним из описанных ниже способов.
37
Электрокоагуляция
https://t.me/medicina_free
Электрокоагуляция - самый распространенный, простой и доступный способ борьбы с
кровотечением. В настоящее время чаще всего применяют два принципиально
различных способа - монополярную и биполярную коагуляцию.
Монополярная коагуляция
Принципиальная схема монополярной установки представлена на рис. 3-1.
Монополярными электродами являются практически все используемые инструменты зажимы, ножницы, крючки, отсосы и др.
Этот вид коагуляции считают наиболее удобным, но в то же время и потенциально
опасным техническим приемом.
Достоинства монополярной коагуляции.
• Мощная коагуляция даже при минимальном контакте (касании) электрода и тканей.
• Контакт может быть не только прямой, но и опосредованный - во многих ситуациях
удобно захватить кровоточащий сосуд или участок тканей одним зажимом, а
скоагулировать его с помощью второго электрода при его контакте с рабочей
токопроводящей поверхностью первого инструмента (см. рис. 3-1).
• Разнообразная форма электродов, возможность изменять характеристики тока в
сторону преобладания или коагуляции, или резки и т.д.
Опасности монополярной коагуляции.
• Мощное коагуляционное разрушение тканей, даже при кратковременном контакте с
электродом, опасность повреждения стенки полого органа, стенки крупного
кровеносного сосуда и др.
• Постоянная опасность неконтролируемого коагуляционного воздействия на ткани:
• через троакар при контакте проводящей поверхности инструмента и троакара (рис. 3-2).
При малом объеме брюшной полости (у маленьких детей), когда нередко рабочие части
инструментов едва выводятся за пределы канюли, эта опасность возрастает;
• при контакте вышерасположенной (нерабочей) части браншей инструмента с тканями.
Необходимо, чтобы в поле зрения камеры находились не только рабочие концы
инструмента, но и вся токопроводящая его часть;
• при случайных точечных повреждениях изоляционного слоя инструмента. В связи с
этим необходимо постоянно контролировать техническое состояние инструментов.
• Наибольшее коагуляционное воздействие нередко возникает не в месте
непосредственного контакта ткани и электрода, а в несколько отдаленном месте
наибольшего электрического сопротивления, например:
38
• при коагуляции межпетлевой спайки максимальная коагуляция может возникнуть в
https://t.me/medicina_free
месте прикрепления спайки к кишечной стенке и при более длительном воздействии
может вызвать повреждение стенки кишки в этом месте;
• при коагуляции ранее перевязанного или клипированного тканевого массива
коагуляция достигает своего максимума именно в месте расположения лигатуры или
клипсы.
Рис. 3-1. Схема монополярной коагуляции
39
Рис. 3-2. Неконтролируемое воздействие монополярной коагуляции на ткани
https://t.me/medicina_free
Рис. 3-3. Биполярная коагуляция
• При длительной монополярной коагуляции на нижележащие ткани оказывается
мощное тепловое воздействие, что может вызвать их ожог (например, ожог общего
печеночного протока при массивной коагуляции ложа желчного пузыря).
Биполярная коагуляция
Принципиальная схема биполярной установки показана на рис. 3-3. В связи с тем что
коагуляция осуществляется только непосредственно между браншами инструмента, этот
метод лишен практически всех недостатков предыдущего.
Биполярная коагуляция - безопасный и надежный способ остановки и предотвращения
кровотечения.
Неудобством является то, что приложить биполярное коагуляционное воздействие
можно лишь к уже отпрепарированным участкам тканей, которые должны быть
захвачены с двух сторон браншами биполярного зажима.
В настоящее время создаются новые, более разнообразные наборы инструментов,
основанных на принципе биполярной коагуляции, что позволит в ближайшем будущем
более широко применять эту безопасную методику при проведении тонкой препаровки,
для которой сейчас в основном используются монополярные инструменты.
Клипирование
Клипирование - удобный способ обработки сосудов.
У детей используют только титановые клипсы размером medium-large, которые подходят
практически для всех ситуаций в детской хирургии.
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана