Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_854_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 4-21. Система аспирации и ирригации Duomat®
Рис. 4-22. Документационная система Karl Storz AIDA® compact NEO advanced/standard
Сбор данных
AIDA compact NEO advanced/standard записывает фиксированные изображения,
видеоряды (в качестве HD) и произнесенные комментарии, касающиеся результатов
анализов оперативных вмешательств, непосредственно из стерильной зоны. Сбор
данных осуществляется с помощью сенсорного экрана, речевого управления, педального
71
https://t.me/medicina_free
переключателя или клавиш видеоголовки. Режим реального времени при демонстрации
изображений с видеокамеры на сенсорном экране позволяет осуществить
непосредственный контроль и селекцию собранной информации.
Гибкое редактирование
Записанные данные перед их окончательным сохранением в архиве можно еще раз
просмотреть или прослушать и обработать с помощью экрана обработки. Ненужные
данные можно просто удалить. При необходимости возможно переименование
отдельных изображений, видео- и аудиорядов в целях придания им соответствующих
содержательных названий. При этом можно использовать заранее устанавливаемый
список ключевых слов, что облегчает и ускоряет ввод данных. Еще в процессе просмотра
файлов с графической или видеоинформацией возможна акустическая запись
произносимого отчета об операции.
Автоматизированная архивация данных
По окончании одного этапа или всего курса лечения AIDA compact NEO
advanced/standard самостоятельно сохраняет данные на CD/DVD/USB, создает
стандартный отчет и при необходимости распечатывает его в виде протокола операции.
Мультипациент
Эффективная архивация данных гарантируется благодаря возможности сохранения
информации о нескольких пациентах на одном DVD.
ИНТЕГРИРОВАННАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ OR1
Система Karl Storz OR1? обеспечивает оптимизацию процессов в операционной.
Развитие современных технологий по улучшению работы хирургов привело к созданию
интегрированной операционной OR1 компании Karl Storz (рис. 4-23).
Система OR1 состоит из трех основных модулей.
• SCB - обеспечивает интеграцию всех приборов и аппаратов в единое целое,
централизованное управление и непрерывное наблюдение за всеми функциями
устройств на одном экране пользовательского интерфейса из стерильной зоны.
Сохраняемые настройки (конфигурации) задаются индивидуально для каждого
устройства и могут быть вызваны при необходимости. Благодаря этому обеспечивается
быстрый запуск системы к началу каждой операции (рис. 4-25).
• AIDA - система хранения и обработки медицинской информации позволяет
регистрировать, проверять и сохранять снимки, видео-и звуковые данные пациента. В
зависимости от поставленных требований эти данные можно записывать для
архивирования различными способами (такими как CD/DVD, USB, сетевые накопители,
электронная история болезни). Данные пациента, относящиеся к операции, можно либо
ввести вручную, либо принять с помощью функции списка госпитальной системы (HIS). В
дополнение к собственным данным пациента можно задокументировать множество
72
https://t.me/medicina_free
дополнительной информации: фамилию лечащего врача или точное описание
хирургической операции.
• AV - телемедицинская система. Она позволяет централизованно направлять
интегрированные видеосигналы на нужные мониторы и другие видеоустройства.
Функциями помещения, такими как освещение, жалюзи и др., можно управлять с
помощью сенсорного экрана непосредственно из стерильной зоны. Помимо управления
в операционном зале, система позволяет проводить видеоконференции и подключаться
к другим операционным залам для обмена информацией.
Также в системе предусмотрено дополнительное программное обеспечение контрольный список (Checklist OR1), который служит для повышения безопасности
пациента в операционном зале, снижая вероятность ошибки медперсонала.
Рис. 4-23. Интегрированная операционная OR1
73
https://t.me/medicina_free
Рис. 4-24. Современная эндоскопическая стойка
Рис. 4-25. Система SCB, обеспечивающая интеграцию эндоскопического оборудования
На сегодняшний день накоплен огромный опыт работы в операционных OR1, что
позволяет сделать следующие выводы:
• использование полного комплекса OR1 позволяет сократить время оперативных
вмешательств на 15-30%;
74
https://t.me/medicina_free
• свободное передвижение оптических мониторов и эндоскопической стойки в
операционной позволяет занять хирургам наиболее удобное положение для работы, что
снижает не только общую физическую нагрузку, но и напряжение глаз;
• использование эндоскопической системы высокого разрешения (Full HD) способствует
более четкой дифференцировке тканей;
• возможность видеозаписи с сохранением данных пациентов;
• помогает создать базы данных оперативных вмешательств, используемых в учебных
процессах (рис. 4-24);
• встроенная система телемедицины позволяет поднять процесс дистанционного
обучения, проведения консультаций и конференций на новый уровень.
ГЛАВА 5. Особенности анестезии при эндохирургических вмешательствах у детей
С момента внедрения в клиническую практику методов эндохирургии выбор способов
анестезиологической защиты при этих видах хирургических вмешательств стал особенно
актуальным. Неоспоримые преимущества этого направления делают его особенно
актуальным в педиатрической практике. Однако в связи с широким внедрением этого
метода перед анестезиологами встал целый ряд специфических проблем, связанных с
особенностями поддержания жизненно важных функций организма во время
хирургического вмешательства.
Нарушения центральной гемодинамики в комплексе с высоким интраабдоминальным
или внутриплевральным давлением оказывают отрицательное действие на систему
вентиляции, снижая легочный комплаенс, вызывая ателектаз легких и нарушая
вентиляционно-перфузионные отношения. Используемый для инсуффляции углекислый
газ активно всасывается через брюшину, вызывая уже через 2 мин после нагнетания в
брюшную полость заметный рост парциального давления СО2 крови. При этом
происходит увеличение концентрации углекислого газа в конце выдоха на 10-15%. На
последующих этапах операции отмечают дальнейший рост ЕТСО2. После снятия
карбоксиперитонеума концентрация углекислого газа в конце выдоха обычно превышает
исходные значения на 20-25%.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
Существует обязательный набор лабораторных и инструментальных исследований,
которые выполняют любому ребенку, поступившему в лечебное учреждение для
хирургического лечения, и дополнительные исследования, которые проводят только при
соответствующих показаниях.
К стандартным методам исследования можно отнести:
• определение группы крови и резус-фактора;
75
https://t.me/medicina_free
• проведение анализа крови на наличие антител к вирусу гепатитов, ВИЧ и сифилиса;
• общий и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• определение гематокрита и содержания гемоглобина;
• исследование свертывающей системы (коагуло грамма);
• исследование кислотно-основного состояния крови с определением напряжения
кислорода и углекислого газа в артериализированной или венозной крови;
• рентгенографию органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• эхокардиографию - выполняют детям при пороках сердца, крупных сосудов и объемных
образованиях в грудной клетке.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ
Основная задача мониторинга - повышение безопасности во время общей анестезии и
постоянный контроль за функциями, которые могут пострадать в результате проводимой
операции или анестезии. Эффективный мониторинг помогает распознавать нарушения
до того, как они приводят к серьезным или необратимым последствиям, что уменьшает
вероятность осложнений. Таким образом, мониторинг условно можно разделить на
мониторинг безопасности и мониторинг состояния какой-либо системы пациента.
Основная тенденция современного мониторинга - возможно более полный отказ от
использования инвазивных методик (естественно, если это не в ущерб безопасности
больного).
Минимальный объем мониторинга (так называемые стандарты основного
анестезиологического мониторинга) при любом виде общей анестезии у детей должен
включать следующие методы исследования:
• давление в брюшной или плевральной полости как основной патогенный фактор;
• электрокардиографию с постоянной регистрацией ЧСС;
• пульсоксиметрию с оценкой уровня сатурации гемоглобина;
• измерение неинвазивного артериального давления;
• термометрию (кожную или полостную - ректальную);
• капнографию с определением содержания СО2 в конце выдоха (E
использованию при эндотрахеальной анестезии;
) - обязательна к
tCO2
76
https://t.me/medicina_free
• содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO
• контроль за частотой дыхания (ЧД);
• кислотно-основное состояние и газовый состав крови.
Во всех случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря (для оценки почасового
диуреза).
При использовании мышечных релаксантов и определении необходимости реверсии
проводят оценку нервно-мышечной проводимости (TOF).
При анестезии с минимальным газотоком обязательна оценка уровня ингаляционного
анестетика (МАК - минимальная альвеолярная концентрация).
Управление анестезией становится настоящим искусством, потому что анестезиолог не
имеет возможности в полной мере ощущать больного в связи с тем, что ребенок от него
закрыт, а также расположение хирургов лишает его возможности оценить окраску
слизистых оболочек полости рта и глаз. Даже венозную линию приходится удлинять для
удобства введения препаратов и проведения инфузий. Именно поэтому данные,
получаемые анестезиологом с текущих значений экрана монитора, становятся поистине
ценным и единственным источником информации о больном.
);
2
Задача мониторинга состоит в обнаружении потенциальных осложнений и проблем. Сам
мониторинг никоим образом не заменяет непосредственное наблюдение анестезиолога,
который должен поддерживать постоянный контакт с ребенком, находящимся на
операционном столе, интегрируя и оценивая всю поступающую информацию.
Использование медицинской техники всего лишь позволяет это делать гораздо
эффективнее. Именно поэтому квалифицированный анестезиологический персонал
должен присутствовать в операционной в течение всего времени проведения всех видов
анестезий.
ВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Общая анестезия обязана обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и
оптимальные условия для выполнения эндохирургического вмешательства (например,
миоплегию).
В операционной необходимо создать комфортные условия:
• температура окружающей среды - в пределах 18-21 °С;
• устранить или минимизировать температурные потери ребенком (укрыть
термоизолирующим материалом, применить подогреваемый матрас);
• обеспечить тишину, при этом профессиональные и посторонние разговоры до вводного
наркоза нежелательны, не допускается и разговор о ребенке в третьем лице.
Вводный наркоз
77
https://t.me/medicina_free
Вводный наркоз (индукция) - очень ответственная процедура, в процессе которой
происходит перевод ребенка из состояния бодрствования с состояние медикаментозного
сна. Задача вводного наркоза - обеспечить эффективный уровень анестезии для
пункции/катетеризации вен, ларингоскопии и интубации трахеи.
Ингаляционный способ вводного наркоза
Ингаляция анестетика остается наиболее распространенным способом индукции в
педиатрии. Ингаляционные анестетики можно вводить в смеси с высокими
концентрациями кислорода, при этом они быстро выводятся из организма, что
обеспечивает быстрое пробуждение и снижает риск гипо-вентиляции в
послеоперационном периоде. Вполне приемлема сбалансированная методика с
применением закиси азота, но необходимо помнить про связанное с этим снижение
концентрации кислорода в газовой смеси и вероятность гипоксемии.
При индукции с использованием ингаляционного анестетика у детей препарат выбора -
севофлуран, т.к. он позволяет создать очень быструю индукцию в анестезию.
Если ребенок еще не спит при переводе в операционную, то анестезиолог должен
сделать все возможное, чтобы ребенок чувствовал себя защищенным. Некоторые дети
предпочитают, чтобы их держали на руках, другие хотят сидеть, а не лежать на
операционном столе. Если ребенок пугается маски, ее можно снять и конец
дыхательного контура в этом случае следует держать в непосредственной близости от
лица ребенка (хотя это и приводит к загрязнению воздуха операционной ингаляционным
анестетиком). Если накануне при осмотре ребенка анестезиолог мог заранее
познакомить его с маской, это облегчает ее накладывание на лицо.
Иногда процесс перехода к анестезии превращается в занимательную игру анестезиолога
с ребенком. Мониторы должны быть присоединены как можно быстрее. После
засыпания следует снизить концентрацию ингаляционного анестетика и установить
внутривенный катетер.
Сотрудничающему ребенку можно даже предложить самому подержать маску у лица.
Прозрачные маски намного привлекательнее, чем черные, т.к. позволяют видеть
окружающее и не позволяют пациенту чувствовать, будто его душат. Нередко спокойный
и вначале сотрудничающий ребенок после наложения маски начинает сопротивляться, в
подобных случаях надо не прекращать процесс, а плавно увеличивать содержание
анестетика, пока не отключится сознание. Этот способ не очень привлекателен, но
целесообразен. Нужно следить за положением кистей рук анестезиолога,
удерживающего маску, т.к. нет никакой необходимости располагать их над глазами
ребенка. Это может только усилить его тревогу.
Когда маска наложена на лицо ребенка, пальцы анестезиолога не должны находиться
под нижней челюстью, т.к. относительно большой язык ребенка может перекрыть
воздухоносные пути.
Засыпающий ребенок должен слышать спокойный голос только одного человека, шум
недопустим. Ребенок может рассказывать сказки или говорить о чем-то приятном.
78
https://t.me/medicina_free
Внутривенный способ вводного наркоза
Как известно, дети не любят уколов, а анестезиологи в большинстве случаев избегают
причинять детям боль. Внутривенная индукция у детей, несмотря на ее очевидные
преимущества, часто вызывает возражения. К преимуществам внутривенной индукции
можно отнести быстроту введения в наркоз, устранение необходимости в наложении
маски на лицо еще бодрствующего ребенка, устранение необходимости ощущать запах
ингаляционного анестетика, отсутствие фазы возбуждения и опасности ларингоспазма.
Однако в некоторых ситуациях внутривенный вводный наркоз предпочтительнее.
Разработано два метода внутривенной индукции. Один из них заключается в установке
маленькой иглы с катетером (типа бабочки) на удобную вену, обычно на руке, и
введении небольшой дозы препарата для быстрого отключения сознания. После этого
устанавливают основной внутривенный катетер и продолжают наркоз. Альтернативный
способ заключается в установке уже основного внутривенного катетера перед вводным
наркозом. Выбор места введения и типа катетера определяется конкретной ситуацией и
личным опытом анестезиолога.
По мнению большинства анестезиологов, для пациентов старше 10-12 лет внутривенный
метод индукции является приоритетным, за исключением случаев, когда дети сами
предпочитают ингаляционный метод.
К критериям эффективности вводного наркоза можно отнести следующие факторы:
• ребенок спит;
• зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яблока, реакция зрачка на свет
отсутствует;
• мышцы расслаблены, нижняя челюсть легко открывается;
• ресничный и роговичный рефлексы отсутствуют или значительно угнетены.
Поддержание анестезии
После достижения адекватного уровня поддержание анестезии проводят в соответствии
с избранной методикой. При этом свободная проходимость дыхательных путей
сохраняет крайнюю степень важности на протяжении всего наркоза. При эндохирургических операциях у детей предпочтительно проводить интубацию трахеи. У детей
старшего возраста она ничем не отличается от техники, применяемой у взрослых.
Анатомические особенности у младенцев и детей младшего возраста делают интубацию
более сложной.
Иногда пациент поступает в операционную с уже наложенной трахеостомой. Соединение
трахеостомической трубки с дыхательным контуром обычно не вызывает затруднений,
как и проведение вводного наркоза.
Анестезиолог при необходимости должен обсудить с хирургом целесообразность замены
трахеостомической трубки эндотрахеальной во время операции.
79
https://t.me/medicina_free
Хирургическое вмешательство начинается с разрешения анестезиолога, после того как он
убедится в достаточной глубине наркоза и скорректирует (если это необходимо)
возникшие во время индукции сдвиги в системах поддержания гомеостаза ребенка.
Внимание анестезиолога во время поддержания наркоза сконцентрировано на
следующих проблемах:
• укладывание пациента;
• подбор необходимой дозы анестетика;
• аналгезия;
• миорелаксация;
• вентиляция легких;
• эффективный газообмен;
• стабильность гемодинамических параметров;
• инфузионная терапия;
• контроль за почасовым диурезом;
• поддержание температуры тела.
Для поддержания наркоза в арсенале анестезиолога имеются ингаляционные анестетики
и средства для внутривенного введения препаратов, которые можно сочетать между
собой.
Выведение из анестезии
Выведение из анестезии и восстановление представляют собой переходное состояние от
наркоза (отсутствия сознания, амнезии, аналгезии, слабости) к исходному состоянию.
Выведение из анестезии - весьма важный период в анестезии, т.к. заключается в
переходе от сна к бодрствованию, от временного протезирования ряда функций к
самостоятельному их функционированию и от управляемого гомеостаза к
восстановлению собственных систем его поддержания.
Период выведения из анестезии и восстановления можно условно разделить на три
стадии.
• Первая стадия, или непосредственное восстановление, длится минуты и начинается
еще в операционной, заключается в восстановлении дыхания и рефлексов с дыхательных
путей, стабилизации гемодинамики и возвращении сознания. Заканчивается эта стадия
или в операционной, или в палате интенсивной терапии (послеоперационном
отделении), или в отделении реанимации.
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана