Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.4
2.
Обработка грыжевого мешка:
Глава 3. Паховые грыжи
Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, - глубокой воронки со стороны
брюшной полости.
Грыжевой мешок вскрывается у дна (рис. 3.42а).
Осматривается грыжевое содержимое. Иногда нужно рассечь спайки между стенкой кишки (рис. 3.426)
или сальником, - после чего органы погружаются в
брюшную полость (рис. 3.42в).
а) вскрытие грыжевого мешка у дна и ревизия его
содержимого; б) рассечение спаек в грыжевом
мешке; в) погружение содержимого грыжевого
мешка в брюшную полость.
61
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
На рисунке 3.43 (а - л) показаны различные вари-
анты обработки грыжевого мешка.
Рисунок 3.43а. Кисетный шов наложен на шейку
грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации
(без вскрытия и резекции). Считается, что таким
образом вместо «воронки» создается пробка, которая
препятствует повторному грыжеобразованию.
Рисунок 3.436. Инвагинация грыжевого мешка в брюш-
ную полость без предварительного ушивания
Рисунок 3.43в. Рассечение и прошивание высоко выделен-
ного грыжевого мешка. Мешок прошивается снаружи
под контролем зрения. Существует реальная опасность
повреждения кишки со стороны брюшной полости или
повреждения нижних эпигастральных сосудов.
62
Рисунок 3.43г. Прошивание шейки грыжевого мешка
кисетным швом снаружи.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Рисунок 3.43д. Прошивание шейки грыжевого мешка
после предварительного закручивания его.
Рисунок 3.43е. Обработка грыжевого мешка у женщин:
I - грыжевой мешок; 2 - лоскут грыжевого мешка
с круглой связкой; 3 - кисетный шов.
Из грыжевого мешка выкраивают лоскут вместе с
круглой связкой матки, который захватывают в швы
при герниопластике.
Рисунок 3.43ж. Обработка грыжевого мешка при
врожденной грыже у взрослых.
Рисунок 3.43з. При прямых паховых грыжах, когда
шейка грыжевого мешка довольно широкая,
целесообразно наложение кисетного шва изнутри,
после чего мешок иссекается.
63
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Отсечение грыжевого мешка.
Рисунок 3.43к.
При больших и гигантских пахово
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 3.43и.
мошоночных грыжах бывает нецелесообразно
удалять грыжевой мешок, - что связано со
значительной травмой тканей, элементов
семенного канатика и яичка. Производится
пересечение грыжевого мешка. Проксимальная
часть ушивается, а дистальная оставляется
на шейке.
64
Рисунок 3.43л. Перемещение культи грыжевого мешка
по способу Красинцева-Баркера.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Учение о грыжах несет в себе важнейшие элемен-
ты классической хирургии и играет большую роль
в подготовке многих поколений хирургов. Лечение
больных, страдающих грыжами живота, приносит
огромное удовлетворение и при хорошем исходе утверждает веру хирурга в свою профессию, приводит к бессонным ночам, длительным обдумываниям тактики и глубоким сомнениям при повторяющихся рецидивах после, казалось бы, отлично выполненной операции. В.И. Русаков, 1975.
Обработка грыжевого мешка при
скользящих грыжах толстой (слепой,
сигмовидной) кишки
Принципы:
а) наложение кисетного шва по краю скользящего органа, иссечение излишков грыжевого мешка,
вправление грыжевого выпячивания в брюшную
полость «en bloc» (способ Zimmerman-Laufinan, спо-
соб Zencer);
б) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее,
лишенной брюшины, путем выворачивания грыже
вого мешка (способы Walton 1-2, способ La Rogue);
в) фиксация толстой кишки в брюшной полости
или оставление ее без фиксации.
Способ Zimmerman-Laufman
Предложен в 1942 году. Мешок вскрывают по
свободному краю, убедившись в отсутствии стенки органа. По краю кишки накладывают кисетный
шов (рис.3.44а), его затягивают, а излишки мешка
иссекают. Внебрюшинную часть осторожно отделяют от оболочек семенного канатика (рис.3.446),
после чего культя мешка вместе с органом легко
вводится вглубь, в полость живота (рис.3.44в). Поперечную фасцию тщательно выделяют до глубокого отверстия пахового канала и надежно ее восстанавливают.
Рисунок 3.44. Способ Zimmerman-Laufman. А-наложение кисетного шва.
65
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Рисунок 3.44. Способ Zimmerman-Laufman (продолжение). Б - осторожное отделение от оболочек семенного канатика
внебрюшинной части грыжевого мешка. В - культя мешка вместе с органом вводится в полость живота.
Способ Zencer
Предложен в 1957 году. Мешок вскрывают и рас-
секают с медиальной стороны. Кисетный шов накла-
дывают с внутренней стороны на 2-3 см выше стенки
слепой или сигмовидной кишки (рис. 3.45а) и затягивают. Излишки мешка иссекают. Культю вправляют
пальцем или тупфером в полость живота (рис. 3.456, в)
и восстанавливают поперечную фасцию.
66
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок. 3.45.
Способ
Zencer
.
Глава 3. Паховые грыжи
5^ г стороны на 2-3 см выше стенки слепой или сигмовидной
А - кисетный шов накладывают с внутренней
кишки. Б - кисетный шов затянут. В - культю
вправляют тупфером в полость живота.
67
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.46.
Способ
Walton
I
.
Рисунок
3.47. Способ
Walton
II
Атлас операций при грыжах живота
Способ Walton I Способ Walton П
Предложен в 1913 году. При скользящих грыжах
слепой кишки грыжевой мешок выделяют и рассекают продольно, оба лоскута заворачивают на заднюю поверхность слепой кишки так, чтобы они
могли быть соединены и сшиты между собой. Этим
достигается перитонизация (рис. 3.46). Кишку
вправляют, накладывая кисетный шов на брюшину. Восстанавливают поперечную фасцию, глубокое отверстие пахового канала и производят пластику задней его стенки.
Предложен в 1913 году. Идея способа принадлежит A. Tuffier (1888). A. Walton разработал и описал его более подробно.
При скользящих грыжах сигмовидной кишки
после ее выделения, не вправляя кишку, выворачивают рассеченный продольно, по краям кишки,
грыжевой мешок. Оба края мешка сшивают и после этого кишку вправляют поглубже, без фиксации.
Далее следует пластика задней стенки пахового
канала (рис.3.47).
Перитонизация задней поверхности слепой
кишки листками грыжевого мешка.
(по Schumpelick с изменениями).
А - грыжевой мешок рассекается
по краям сигмовидной кишки.
68
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
(по Schumpelick с изменениями) (продолжение).
Б - продольное рассечение и выворачивание грыжевого
мешка. В - сшивание лоскута грыжевого мешка
Рисунок 3.47. Способ Walton II
по задней поверхности сигмовидной кишки.
Г - погружение сигмовидной кишки
в брюшную полость без фиксации.
69
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.48.
Способ
La
Rogue
.
Атлас операций при грыжах живота
Способ La Rogue
Предложен в 1937 году. При скользящих грыжах
сигмовидной кишки обнажают фиксированную в
грыжевом мешке сигму (доступ традиционный слева), ее по возможности мобилизируют. Максимально оттягивают вверх верхний край кожного разреза (иногда целесообразно разрез кожи продлить
вверх на 4-5 см). Выше и кверху от глубокого отверстия пахового канала на 2-3 см (или, считая от
лона, - выше на 10 см) тупо разделяют аппендику-
лярным приемом внутреннюю косую и поперечную
мышцы, остерегаясь повредить подвздошно-подчревный нерв. Брюшину лучше вскрывать поперечно, вытягивая через разрез сигмовидную кишку из
брюшной полости наружу (рис.3.48а). Грыжевой
мешок разрезают продольно, выворачивают и проводят перитонизацию задней поверхности кишки
и мезосигмы (рис. 3.486, в); после чего перитонизированную кишку вправляют. Если грыжевой мешок
очень большой, - излишки надо удалить. Затем зашивают брюшину и мышцы. Производят пластику задней стенки пахового канала.
А - брюшина вскрыта поперечно, сигмовидная кишка
извлечена из брюшной полости через разрез наружу.
Б - грыжевой мешок рассечен.
70
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана