Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 5. Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки
Нередко дно грыжевого мешка настолько интимно спаяно с пупком, что приходится вскрывать мешок и отсекать его от пупка. По периметру грыжевого отверстия выделяется апоневроз и наружные
листки влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок прошивается у шейки, перевязывается
и отсекается. Можно грыжевой мешок не вскрывать, а погрузить в брюшную полость указательным пальцем, введенным в пупочное кольцо. На
апоневроз вокруг кольца накладывают кисетный
шов полипропиленовой нитью № 1/0 (рис. 5.8).
Кисетный шов завязывается, после этого накладывается дополнительно 3-4 шва на края прямых мышц.
Они сшиваются над кисетом, при этом захватываются
только передняя стенка их влагалища.
Затем пу-
пок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу.
На рану накладывается послойный шов с применением косметических принципов (рис.5.9).
Рисунок 5.8. Операция Lexer.
Грыжевой мешок пальцем
погружается в брюшную полость.
Накладывается кисетный шов.
Рисунок 5.9. Операция Lexer.
Наложение дополнительных швов на
края передних стенок влагалища
прямых мышц над кисетом.
161
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Способ Сапежко
Предложен в 1900 году. Производят два продоль-
ных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с
целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с
пупком. Пупок удается сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка следует больного
поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят,
как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота
рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия
живота суживается и выглядит малоизмененной.
Верхняя часть разреза захватывает область диа-
стаза прямых мышц и ворота эпигастральнои грыжи, если таковая имеется. Рубцове измененные края
грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину
осторожно отслаивают ножницами на 2-4 см от
задней поверхности влагалища одной из прямых
мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после
чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым
швом «край в край». Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5-6, прочно
захватывая край апоневроза с одной стороны и
задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы - с другой, где отпрепарована брюшина, - для
того чтобы создать дубликатуру шириной 2-4 см в
продольном направлении (рис. 5.10).
Рисунок 5.10. Способ Сапежко. А - наложение первого
ряда П-образных швов. Б - наложение второго ряда
швов с созданием дубликатуры ткани.
162
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 5. Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки
Рисунок 5.10. Способ Сапежко (продолжение).
В - фиксация пупка.
При наложении первого ряда швов, с целью при-
дать ему достаточную прочность и в то же время
избежать нежелательного сдавления сосудов и
нервов, мы во всех случаях, когда используем способ дубликатуры, применяем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных
швов, а между ними - отдельные несквозные швы
между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. Второй ряд швов на дубликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клетчатку и кожу зашиваем послойно.
Способ Сапежко является более физиологичным,
чем способ Мауо, который приведен ниже, так как
при использовании способа Сапежко уменьшается
ширина белой линии живота и выпрямляется ход
волокон прямых мышц, внутренние края которых
приближаются друг к другу. Все это положительно
сказывается на восстановлении брюшного пресса.
Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных боль-
ных с отвислым животом вертикальные разрезы не
позволяют исправить этот серьезный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть
к иссечению жирового фартука по Мауо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.
У больных с ожирением целесообразно с помо-
щью широких окаймляющих разрезов удалить излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что
сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ: 1) создается широкий оперативный доступ
ко всем отделам передней стенки живота (ревизия
апоневроза); 2) улучшается конфигурация живота;
3) в меньшей степени травмируются края раны, что
создает наиболее благоприятные условия для заживления.
У пожилых больных с тяжелыми сопутствующи-
ми заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна
быть минимальной. Следует отказаться от одномоментной ликвидации диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.
163
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 5.11.
Способ
Mayo
. A-
рассече
ние грыжевого
мешка. Б
-
рассечение спаек в грыжевом мешке.
Атлас операций при грыжах живота
Способ Мауо
Предложен в 1901 году. Обезболивание общее.
Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими
всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии
5-6 см по окружности. Осуществляют тщательный
гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют
сращения, припаянный сальник резецируют и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок
иссекают, края его несколько отпрепаровывают и
зашивают в поперечном направлении. Грыжевое
отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц
до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы
нижний лоскут ложился над верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к
нижнему в виде дубликатуры (рис. 5.11).
Затем накладывают швы на клетчатку и кожу.
Недостатком этого способа является то, что белая
линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется.
Деформируются и прямые мышцы, что яв-
Кроме того, следует отметить, что этот метод не
устраняет диастаза прямых мышц живота, который
также подлежит хирургической коррекции.
164
Рисунок 5.11.
Способ
May
о (продолжение).
В - накладываются П-образные швы на края
грыжевого дефекта с таким расчетом,
чтобы один лоскут ложился над другим.
Г - дополнительные узловые швы между
редкими П-образными. Д - вторым рядом
узловых швов верхний лоскут пришивают к
нижнему в виде дубликатуры.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава J. Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки
В
165
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
5.3. Операции при
диастазе
Расхождение прямых мышц живота само по себе
не есть грыжа, так как при ней нет ни грыжевого
отверстия, ни оформленного грыжевого мешка, однако сочетание расхождения с грыжей встречается
часто. Н.И. Напалков, из выступления на VIII
съезде российских хирургов. Диастаз прямых
мышц живота не является истинной грыжей
(рис.5.12), но сходен с ней по причинам
возникновения.
стаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов и возраста больного.
Клиническую апробацию прошли ряд аутоплас-
тических операций: Championniere (1899), Н.И. На-
палкова (1908), Аскерханова (1962), Мартынова
(1922). Наиболее радикальными из них являются
способы Напалкова и Мартынова.
Способ Напалкова
Предложен в 1908 году. После удаления грыжевого
мешка края апоневроза сшиваются «край в край». Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка вла-
Рисунок 5.12. Схематическое изображение диастаза прямых мышц живота.
Различают три степени диастаза в зависимости
от его величины: I степень - до 5-7 см, II степень более 5-7 см, III степень - более 10 см.
Диастаз, как правило, сопутствует эпигастральным и
пупочным грыжам, приводит к нарушению внутрибрюшного равновесия и развитию спланхноптоза.
Выбор метода операции зависит от степени диа-
166
галища. Длина разреза зависит от длины участка
средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка
апоневротического влагалища сшивают (рис. 5. 13).
При завязывании этих швов первый их ряд погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 5.13.
Способ Напалкова. А
-
рассечение
Способ Мартынова
переднего листка влагалища прямой мышцы
живота. Б - сшивание заднего и переднего
листков влагалища прямой мышцы живота.
Глава 5. Грыжи эпигастралъной и околопупочной областей брюшной стенки
Предложен в 1922 году. Ликвидацию диастаза про-
изводят следующим образом. По медиальному краю
одной из прямых мышц живота рассекают переднюю
стенку влагалища на всем протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную, без прошивания самих мышц. Таким образом диастаз ликвидируют. Линию швов
укрепляют выкроенным предварительно листком
апоневроза передней стенки влагалища (рис. 5.14).
Рисунок 5.14. Способ Мартынова при грыжах белой
линии живота и диастазе прямых мышц.
167
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Ani.-шс опс/нщий при грыжах живо/т/
Эксплантация при
аионевроi ических грыжах
Способ полипропиленовой «пробки»
Применяется лишь в тех случаях, когда эпигаст-
ральная или пупочная грыжа небольших размеров
не сопровождается диастазом прямых мышц. Выделяется грыжевой мешок и без вскрытия его погружается в брюшную полость.
Способ «пробки и сетки»
Применяется при множественных грыжах белой
линии живота. Первоночально грыжевые отверстия
обтурируются пробкой из проленовой сетки (рис. 5.15).
Затем зона белой линии дополнительно укрепляется сеткой (onlay).
Способ «onlay» при
апоневротических грыжах
С помощью эксплантата укрепляется вся зона образования эпигастральных и пупочных грыж. Метод показан при грыжах малых размеров, при сочетании грыж белой линии и пупочных грыж с
диастазом прямых мышц.
Первым рядом швов сближаются края прямых
мышц живота. После этого на белую линию и передние листки влагалищ прямых мышц живота
укладывается сетка, которая подшивается к апоневрозу двумя рядами полипропиленовых швов: один
ряд непрерывный, второй - узловой (см. главу 7
«Послеоперационные грыжи»).
168
Рисунок 5.15. Способ «пробки и сетки». Грыжевые отверстия обтурируются пробкой,
к эксплантату подводятся трубчатые дренажи.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 5. Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки
Способ Kockerling
Способ предложен в 2002 году. При операциях по
поводу эпигастральных и пупочных грыж особое
значение имеет анатомическая и физиологическая
реконструкция передней брюшной стенки, а также
белой линии живота. На этой основе F. Kockerling
et al. разработали способ, в основе которого лежит
метод «onlay» - техники с использованием полипропиленовой сетки, а также искусственной белой линии живота (рис. 5.16). Использование данных методов в клинике дает хороший анатомический и функциональный результат.
Клинические примеры результатов герниоластики у больных с грыжами собственно эпигастральнои и околопупочной области приведены на рисунках 5.17 а, б.
Рисунок 5.16. Способ Kockerling. Анатомическая и физиологическая реконструкция передней брюшной стенки и белой линии
живота с помощью полипропиленовой сетки с искусственной белой линией. Брюшная полость не вскрывается.
Грыжевой мешок на рисунке гофрирован.
Рисунок 5.17. Больная Д., 59 лет. Гигантская пупочная грыжа. А - до операции.
Б - после операции (срок наблюдения - 5 лет).
169
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 5.18 (П). Больная М., 61 год. Обширная пупочная грыжа. А - до операции. Б -
после операции (срок наблюдения - 6лет).
Заключая данный раздел, следует еще раз подчерк-
нуть, что оперативная реконструкция белой линии
живота - один из важнейших вопросов герниологии. Объединяя мышечно-фасциальные ткани
брюшной стенки в единую анатомическую структуру, белая линия тем самым обеспечивает и ее нормальную функциональную деятельность. Необходимо помнить, что разрушение этой «медиальной»
точки опоры прямых и боковых мышц живота, при
образовании собственно эпигастральных и около-
пупочных грыж, диастазе прямых мышц живота,
изменяет не только функциональные возможности
самих мышц, но и может способствовать нарушению пищеварения, дыхания и кровообращения,
возникновению других патологических синдромов.
Поэтому белая линия должна быть восстановлена
во всех случаях как связующее звено, анатомическая целостность которого обеспечивает координированную работу сложного механизма функционирования передней брюшной стенки.
170
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана