Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 6.29.
Эндоскопическая герниопластика из
Глава 6. Лапароскопическая герниопластика
Видеоассистированная герниопластика
из минидоступа по Darzi
Основные этапы операции представлены на ри-
сунке 6.29. Минидоступ при видеоассистированной
герниопластике по Darzi осуществляется в проекции внутреннего пахового кольца на стороне грыжи. Производится разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 2-3 см. Методом дигитоклазии препарируются ткани по ходу семенного канатика в
сторону наружного пахового кольца. С помощью
двубраншевого ретрактора или обычных крючков
апоневроз приподнимается вверх и в образовавшееся пространство вводится лапароскоп 5 мм. Эндоскопическими инструментами выделяется и берется
на держалку семенной канатик. Затем производят выделение грыжевого мешка до шейки, его
прошивание кисетным швом и отсечение. Культя
грыжевого мешка погружается в брюшную полость.
Формируется ложе для эксплантата, который подготавливается и рассекается, как при паховой герниопластике по Lichtenstein (глава 3). Сетка-протез
размещается позади семенного канатика. Двумя нитями прошиваются ее края, ориентированные в
сторону наружного пахового кольца, а концы их
выводятся через кожные покровы наружу. При подтягивании этих нитей-держалок сетка расправляется. Эксплантат фиксируется под контролем эндоскопа специальным степлером. Места наложения
скрепок также соответствуют методике Lichtenstein.
При использовании лапароскопического иглодержателя возможна фиксация сетки полипDOпиленовой нитью. В заключение операции апоневроз наружной косой мышцы ушивается 1-2 швами поверх
семенного канатика, накладываются швы на вышележащие слои брюшной стенки.
минидоступа по Darzi. Этапы операции. А -
топография кожного разреза в проекции внутреннего
пахового кольца. Б -рассечение апоневроза наружной
косой мышцы живота.
191
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 6.29.
Эндоскопическая герниопластика из
Атлас операций при грыжах живота
минидоступа по Darzi. Этапы операции (продолжение).
В - препаровка тканей по ходу семенного канатика в
(направление указано стрелкой) методом дигитоклазии.
после препаровки тканей по ходу семенного канатика в
образовавшееся пространство вводится видеоэндоскоп 5'мм.
сторону наружного пахового кольца
Г- установка двубраншевого ретрактора. Д -
192
Д
Е
Рисунок 6.29.
Эндоскопическая герниопластика из
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 6. Лапар
минидоступа по Darzi. Этапы операции (продолжение).
Е - мобилизация семенного канатика под контролем
видеоэндоскопа. Ж -рассечение оболочек семенного
канатика. 3 - выделение грыжевого мешка до шейки,
его прошивание и отсечение.
193
Большая Медицинская Библиотека -
http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 6.29. Эндоскопическая герниопластика из
мшшдоступа по Darzi. Этапы операции (продолжение).
И, К - расправление подготовленного, как при операции
по Lichtenstein, эксплантата с помощью двух нитей-
держалок, наложенных в проекции
наружного пахового кольца.
Л - фиксация эксплантата с помощью степлера
(в соответствии с методикой Lichtenstein).
194
К
л
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 6. Лапароскопическая герниопластика
6.2. Лапароскопическая
герниопластика при
вентральной грыже
Оперировать эндоскопическим способом можно
лишь некоторые вентральные грыжи. Это грыжи
белой линии живота, пупочные грыжи, послеоперационные грыжи малых и средних размеров. Заманчиво ликвидировать вентральную грыжу - как
симультанный этап операции при лапароскопической паховой герниопластике, при лапароскопической холецистэктомии или лапароскопических операциях на гениталиях. Абсолютными противопоказаниями к применению данного метода являются: обширные и гигантские грыжи; осложненные
формы вентральных грыж; распространенный спа-
ечный процесс в брюшной полости, особенно с клиническими проявлениями частичной кишечной непроходимости.
При выполнении лапароскопической герниопла-
стики при вентральных грыжах показано общее
обезболивание.
Расположение бригады зависит от локализации
грыжи. Наиболее типичные варианты представлены на рисунке 6.30. Обычно хирург находится на
стороне, противоположной грыже, а ассистент напротив или рядом с ним.
Обязательно проводится широкая обработка
операционного поля выше мечевидного отростка
и ниже лобка до верхних отделов бедра, - для того
чтобы имелась возможность выполнения боковых
дополнительных доступов. Волосяной покров в
области операционного поля полностью удаляется.
Выполнение доступа должно обеспечить проник-
новение в отдел брюшной полости, свободный от
Д
Рисунок 6.30. Расстановка операционной бригады при лапароскопической герниопластике при вентральных грыжах. 1 •
хирург, 2 - ассистент. А - при верхнесрединной локализации грыжи. Б, В - при нижнесрединной локализации грыжи.
Г, Д - при локализации грыжи в правом подреберье.
195
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
спаек.При послеоперационных грыжах чаще для
этого используют участки, значительно удаленные от послеоперационного рубца и грыжевого
выпячивания. В некоторых случаях в процессе
операции изменяется позиция пациента и расположение бригады.
При пупочных грыжах, грыжах белой линии живота и при небольших первичных послеоперационных грыжах возможно создание пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша.
Наиболее удобен и безопасен способ Hasson: «от-
крытая» лапароскопия. Для этого в выбранном
участке передней брюшной стенки выполняется
разрез длиной 2-4 см и проводится микролапаротомия с послойным рассечением всех ее слоев. После
рассечения брюшины проводят ревизию этой области и рассечение спаек при их наличии. Через
этот разрез устанавливается 1-й троакар (10мм),
вокруг которого накладываются швы для герметизации брюшной полости. Затем выполняется обзорная лапароскопия, оценивается распространенность спаечного процесса и возможность выполнения лапароскопической герниопластики.
Проведение доступа возможно также с помощью
специальных троакаров типа "Step", которые
уменьшают риск повреждения органов брюшной
полости.
В свободной от спаек области устанавливается 2-й
троакар (5 мм). Общее число троакаров может быть
различным. Используются троакары 5,10 и 12 мм. Их
расположение выбирается индивидуально. Наиболее
оптимальные точки доступов при типичных локализациях послеоперационной грыжи представлены на
рисунке 6.31. Иногда для установки троакара в удоб-
ном для манипуляций месте необходимо предварительное рассечение спаек в этой зоне с помощью L-образного электрода или ножниц.
Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот про-
изводится методически последовательным разделением спаек между стенками грыжевого мешка, большим
сальником, петлями кишечника, другими органами,
входящими в состав грыжевого содержимого (рис. 6.32).
Размеры грыжевого дефекта достаточно четко
определяются в условиях пневмоперитонеума через кожные покровы брюшной стенки или со стороны брюшной полости. Их точное значение можно
определить и до операции - при физикальном или
ультразвуковом обследовании. Это необходимо
Рисунок 6.31. Доступ и точки установки троакаров при лапароскопической герниопластике при вентральных грыжах.
1 - первый троакар (10мм), 2 - второй троакар (5 мм), 3 - третий троакар (12 мм). А -
при верхнесрединной локализации грыжи. Б - при нижнесрединной локализации грыжи.
196
В
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 6. Лапароскопическая герниопластика
Рисунок 6.31. Доступ и точки установки троакаров при лапароскопической герниопластике при вентральных грыжах
(продолжение). 1- первый троакар (10мм), 2 - второй троакар (5мм), 3 - третий троакар (12мм). В
- при локализации грыжи в правой подвздошной области. Г - при локализации грыжи в правом подреберье.
Рисунок 6.32. Лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах. Рассечение спаек с помощью ножниц.
197
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Am. тс операции при грыжах живота
для определения размеров сетки-протеза, которая
должна быть на 2-4 см больше грыжевых ворот. В
брюшную полость нужный по размерам эксплан
тат, скрученный в виде трубочки, вводится через
3-й троакар (12 мм) (рис. 6.33). Сетка расправляет
ся и фиксируется к тканям брюшной стенки в обла
сти грыжевого дефекта.
Герниопластика может выполняться с интра- или
экстраабдоминальным расположением эксплантата.
При преперитонеальной пластике необходимо
предварительное рассечение и препаровка вместе с
грыжевым мешком париетального листка брюшина в окружности грыжевого дефекта на расстоянии
3-4 см от его краев (рис. 6.33).
Для интраабдоминальной герниопластики ис-
пользуют специальные материалы типа ПТФЭ, с
двусторонним покрытием, которые обладают низкими адгезивными свойствами, - что исключает
спаечный процесс при контакте с кишечником.
Фиксация сетки протеза проводится металличес-
кими скрепками по периметру грыжевого дефекта
с помощью обычного степлера (рис. 6.34) или аппарата «Endo-Universal» с изгибающимся дистальным концом.
При больших размерах дефекта сетку лучше до-
полнительно фиксировать узловыми швами с по-
мощью иглы для ушивания троакарнои раны или
иглы «Endo-close». Техника наложения этих швов
следующая (рис. 6.35).
На коже в проекции периметра грыжевого дефек-
та отмечают точки, где предполагается накладывать такие швы. Над каждой из них выполняется
разрез длинной 2-3 мм. Через него иглой с полипропиленовой нитью прокалывают все слои брюшной стенки и эксплантат. Иглу извлекают из брюшной полости, освободив от нити. На расстоянии
4-5 мм от первого прокола иглу повторно вводят в
брюшную полость, заряжают ее находящимся там
концом нити и выводят наружу. Завязывают узел,
который через разрез погружается до апоневроза.
При наложении всех намеченных швов сетка оказывается надежно фиксированной к брюшной стенке вокруг грыжевого дефекта изнутри.
При экстраабдоминальном расположении эксплантата после фиксации к тканям брюшной стенки производится его перитонизация ранее отпрепарированным листком париетальной брюшины
или прядью большого сальника. Ушивают брюшину с помощью скрепок или ручного шва (рис. 6.36).
Операцию заканчивают удалением троакаров и
тщательным ушиванием дефектов в апоневрозе в
области их установки.
-„ * >
Рисунок 6.33. Лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах. Рассечение и препаровка вместе с грыжевым
мешком париетального листка брюшины в окружности грыжевого дефекта.
Введение эксплантата в брюшную полость через троакар 12 мм.
198
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 6. Лапароскопическая герниопластика
Рисунок 6.34. Лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах.
Фиксация сетки-протеза степлером.
Рисунок 6.35. Лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах.
Фиксация сетки-протеза узловыми швами.
199
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 6.36. Лапароскопическая герниопластика
при вентральных грыжах. Ушивание брюшины
над сеткой-протезом.
6.3. Осложнения
лапароскопической
герниопластики
Причины осложнений при лапароскопической
герниопластике могут быть организационные (не-
достаточность оснащения, плохая подготовка хирурга), тактические (расширение показаний к опе-
рации) и технические (нарушение технологии опе-
рации).
По времени возникновения различают:
- интраоперационные осложнения (повреждение
анатомических структур);
- послеоперационные интраабдоминальные ослож
нения (абсцесс, внутрибрюшное кровотечение, ге
матома, перитонит);
- послеоперационные экстраабдоминальные ос
ложнения (пневмония, инфаркт миокарда, тромбо
эмболия, ОНМК);
- раневые осложнения: ранние (серома, гематома,
нагноение раны, кровотечение) и поздние (грыжи
в области доступа, абсцессы, свищи);
- сочетанные осложнения.
Во время доступа или манипуляций в брюшной
полости наиболее опасны кровотечения при повреждении крупных сосудов (наружных подвздошных, нижних эпигастральных, сосудов семенного
канатика, огибающей ветви глубокой подвздошной
и запирательной артерий). За исключением наружных подвздошных, все сосуды в этой области могут быть перевязаны или клипированы.
Для профилактики повреждения крупных сосудов не следует накладывать клипсы в зоне «рокового» треугольника, то есть латеральнее семявыносящего протока и медиальнее его сосудов. Крово-
течение из этих сосудов временно останавливается
тампонированием; выполняется лапаротомия и
ушивается повреждение сосудистой стенки.
Кровотечение из более мелких сосудов - причина
гематом паховой области, болей и отека мошонки,
развития орхоэпидидимита, нагноения раны. Основной способ профилактики этого осложнения тщательный гемостаз и снижение травматичности
манипуляций при выполнении операции путем использования прецизионной техники.
Причиной другого осложнения лапароскопической герниопластики - невралгии - является повреж-
дение нервных стволов при наложении фиксирующих сетку скрепок. Чаще повреждается латеральный
кожный нерв бедра и бедренная ветвь п. Ilioinguinalis.
При нарушении чувствительности и болях жгу-
чего характера в паховой области после герниопластики необходимо проведение консервативных
мероприятий. В случае их неэффективности выполняют релапароскопию и удаление скрепок, наложенных со сдавлением нервных стволов в «треугольнике боли», расположенном латеральнее глубокого пахового кольца. Для профилактики этого
осложнения необходима четкая визуализация нервных стволов во время операции.
Осторожная препаровка структур в области гры-
жевого мешка предупреждает развитие еще одного осложнения герниопластики: травмы элементов
семенного канатика.
Профилактика, диагностика и лечение после-
операционных раневых, интраабдоминальных и
экстраабдоминальных осложнений проводятся по
правилам общей хирургии.
Основными причинами рецидивов при лапароско-
пической герниопластике являются:
плантата; недостаточные размеры эксплантата;
недостаточная фиксация эксплантата по периметру грыжевых ворот.
смещение экс-
200
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана