Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.77.
Способ
Nyhus
. А -
топография
Глава 3. Паховые грыжи
Этап IV. Пластика пахового канала
Способ Nyhus
Известен с 1876 года. Детально разработан
L. Nyhus. Позволяет оперировать в пределах неповрежденных тканей. Разрез кожи производят горизонтально, на 4-5 см выше паховой складки до наружного края прямой мышцы живота (рис. 3.77).
Апоневроз наружной косой мышцы живота тупо
отделяется от внутренней косой до края прямой
мышцы живота (рис. 3.77в). Внутренняя косая и поперечная мышцы частично расслаиваются вдоль
волокон (рис. 3.77г).
Рассекается поперечная фасция и обнажается
предбрюшинное пространство. Прямая мышца
отводится медиально. Брюшина смещается кзади,
обнажая анатомию пахового пространства с его
задней поверхностью (рис. 3.77д).
На рисунках 3.77е, ж, з, и - представлены основные этапы операции Nyhus при косых рецидивных
паховых грыжах.
доступа. Б - рассекается кожа, подкожножировая основа, обнажается влагалище прямой
мышцы живота. Введение пальца в наружное
паховое кольцо помогает идентифицировать
внутреннее кольцо и тотчас провести рассечение
мышечно-апоневротических структур выше.
Ill
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 3.77. Способ Nyhus (продолжение).
В - апоневроз наруменой косой лшшцы тупо
отделяется от внутренней косой до края
прямой мышцы живота. Г -
внутренняя косая и поперечная мышцы
частично рассекаются,
частично расслаиваются вдоль волокон.
Д - доступ по Nyhus завершен. Обнажена задняя
поверхность пахового пространства.
112
Д
Ж
Рисунок3.77.
Способ
Nyhus
(продолжение).
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Е- извлечение грыжевого мешка из внутреннего
отверстия пахового канала. Ж - грыжевой
мешок извлечен. Пунктиром обозначено место
наложения кисетного шва и место рассечения
грыжевого мешка. 3 - ушивание глубокого
пахового кольца.
113
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок3.77.
Способ.
Nyhus
(продолжение).
И -укрепление бедренного кольца.
вых грыжах.
Атлас операций при грыжах живота
На рисунках 3.78а, б представлены основные эта-
пы операции Nyhus при прямых рецидивных пахо-
Рисунок 3.78. Способ Nyhus при прямых
рецидивных паховых грыжах. А -ушивание
грыжевого мешка кисетным швом изнутри.
Б - наложение швов между паховой связкой
и лонно-подвздошым тяжем.
114
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.78. Способ Nyhus при прямых
рецидивных паховых грыжах (продолжение).
В - ушивание глубокого отверстия
пахового канала.
Глава 3. Паховые грыжи
Способ Stoppa
Предложен в 1989 году. Данный способ может обес-
печить одномоментное устранение двусторонних паховых и бедренных грыж, а также - запирательных,
подчревных срединных и спигелиевых грыж. При выполнении его из поперечного доступа по Pfannenstiel
достигаются и косметические преимущества.
Учитывая травматичность вмешательства, обез-
боливание - общее.
Доступ к шейке грыжевого мешка выполняется
путем проведения разреза по средней линии ниже
пупка, не доходя нескольких сантиметров до лобка (нижний лапаротомный доступ).
Поперечную фасцию рассекают так, чтобы не
повредить париетальный листок брюшины. В предбрюшинной клетчатке отделяют образовавшиеся
правый и левый листки fascia transversalis от брюшинного мешка каудально до запирательного
отверстия, краниально - до апоневротическои дуги
(паховый серп или связка Генле), латерально - до
наружных подвздошных и нижних надчревных сосудов, а затем - до поясничных мышц, частично разделяя при этом пузырно-пупочную фасцию.
С целью лучшей визуализации нижних надчревных сосудов брюшинный мешок отжимают кнутри и дорзально.
При наружной косой грыже семенной канатик
вместе с шейкой грыжевого мешка берут .на держалку и немного подтягивают.
Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и по возможности выводят в выделенное предбрюшинное пространство. В тех случаях, когда это не удается, необходимо рассечение
шейки мешка в поперечном направлении на уровне внутреннего пахового кольца, с ушиванием проксимального конца рассасывающимся шовным
материалом. Дистальную же часть оставляют в
паховом канале.
Эксплантат выкраивают по указанной форме,
при этом его горизонтальный размер должен быть
на 2 см меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями. Высота должна соответствовать расстоянию между пупком и лобком (1315 см). Один край эксплантата размещают в отпрепарированном предбрюшинном пространстве, прикрывая все грыжеопасные места брюшной стенки.
Затем, погрузив Другой край эксплантата, подшивают его одной лигатурой по средней линии к пупочной фасции. В других местах расправленная
сетка надежно фиксируется брюшинным мешком.
Операцию завершают послойным ушиванием
раны. Этапы операции представлены на рис. 3.79.
Данный метод высоко эффективен и в то же время достаточно травматичен. В настоящее время в
классическом варианте он используется не многими хирургами, но на его снове была разработана
современная методика лапароскопической экстраперитонеальной герниопластики (ТЭП):
115
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.79.
Способ
Stoppa
. А -
Атлас операций при грыжах живота
проводится срединный разрез кожи и
слоев брюшной стенки ниже пупка до
лонного сочленения без вскрытия брюшины.
Б - визуализируют нижние надчревные
сосуды, грыжевой мешок отводится книзу
и внутрь. В - семенной канатик вместе с
шейкой грыжевого мешка берут
на держалку.
В
116
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Г- выделяют на протяжении 7-8 см семявыносящий проток и семенные сосуды и свободно располагают их на стенках таза
Рисунок 3.79. СпособStoppa (продолжение).
в предбрюшинном пространстве. Д - схема выкраивания сетки протеза.
117
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок3.79.
Способ
Stoppa
Атлас операций при грыжах живота
Ж
118
Е
(продолжение).
Е - выкроенную сетку-протез размещают
в отпрепарированном предбрюшинном
пространстве с помощью длинных
зажимов - сначала с одной, а затем с
другой стороны. Ж - к месту размещения
сетки подводится трубчатый дренаж.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.79.
Способ
Stoppa
(продолжение).
3
-размещение сетки протеза в предбрюшинном
пространстве на сагитальном разрезе.
И - сетка-протез перекрывает все опасные для
образования грыж: зоны.
Глава 3. Паховые грыжи
И
119
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Способ Wantz
Предложен в 1989 году.
Для доступа в предбрюшинное пространство при
грыжесечениях автором предложен поперечный
разрез. Техника заключается в следующем: на расстоянии не менее двух поперечных пальцев выше
лонного сочленения в горизонтальном направлении рассекают кожу на 5-7 см кнаружи от средней
линии. Разрез всегда нужно выполнять выше грыжевого выпячивания, наружного и внутреннего
колец пахового канала.
Рассекают переднюю стенку влагалища прямой
мышцы живота, отводя ее кнутри. Поперечным разрезом косых мышц живота и поперечной фасции
обнажают предбрюшинную клетчатку. Брюшину
с помошью тупфера отделяют от поперечной фасции, визуализируя при этом шейку грыжевого меш-
ка, элементы семенного канатика, бедренные, наружные подвздошные и нижние надчревные сосуды. Производят обработку грыжевого мешка.
Подготовленный эксплантат трапециевидной
формы размещают в отпрепарованном предбрюшинном пространстве позади лонной кости, не фиксируя его швами. Краниально на уровне дугообразной линии (Douglas) эксплантат укрепляют тремя трансфиксационными швами. Латеральная лигатура проводится через все слои брюшной стенки
и завязывается на коже. Два других шва фиксируются на влагалище прямой и апоневрозе наружной
косой мышц живота. Рана зашивается послойно
(рис. 3.80).
Автор указывает на преимущества больших мерсиленовых эксплантатов, по сравнению с полипропиленовыми сетками. Они мягче, эластичнее и меньше травмируют предбрюшинные нервы.
120
Рисунок 3.80. Способ Wantz. A - в отпрепарированная! предбрюшинном пространстве с помощью длинных зажимов
размещают сетку-протез трапециевидной формы (представлена в верхнем углу рисунка).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана