Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
Способы тотального протезирования
Способы Rives и Stoppa
Способ Rives предложен в 1977 году, способ
Stoppa - в 1990 году. Применяют при обширных и
гигантских вентральных грыжах. Для этого используют значительные по площади эксплантаты, которые фиксируют в тканях брюшной стенки по
методике onlay-inlay. Способ Rives применяется при
грыжах, локализующихся в верхних отделах брюшной стенки, а способ Stoppa - в нижних.
Основной этап операции заключается в препаровке
тканей брюшной стенки и создании обширного пространства позади мышечно-апоневротического слоя.
При грыжах, расположенных ниже linea arcuata, формируют тоннель между брюшиной и поперечной фасцией от уровня пупка до паховых и лобковых связок
снизу, а сбоку препарируют ткани до поясничных
мыщц и гребней подвздошных костей. Во время препаровки необходима четкая визуализация общих подвздошных и нижних надчревных сосудов (рис. 7.35).
Рисунок 7.35. Способы Rives и Stoppa. A - топография
размещения сетки протеза в преперитониалъном
пространстве при способе Stoppa на уровне I. Douglacce.
Б - топография размещения сетки протеза в ретромус-
кулярном пространстве при способе Rives. В - оконча-
тельный вид операции после тотальной эксплантаг^ии
передней брюшной стенки.
в
231
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 7.36.
Способ
Rives
.
Amлас операций при грыжах живота
Выше linea arcuata необходимое пространство
формируют между прямой мышцей и задним листком ее влагалища, максимально сохраняя целостность linea alba и сегментарных нервов в области
linea semilunaris. На уровне подреберья рассекают
заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота
и поперечную фасцию, препарируют пространство
позади реберной дуги.
В созданном таким образом обширном ложе размещают и тщательно расправляют эксплантат. Затем фиксируют его П-образными или V-образными швами (рис. 7.36).
А -рассечение передней стенки влагалища
прямой мыщцы живота по краю грыжевого
дефекта. Б - препаровка нервов и сосудов
на уровне linea semilunaris при выделении
ретромускулярного пространства.
В - фиксация эксплантата.
232
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 7.36.
Способ
Rives
(продолжение).
Глава 7. Послеоперационные грыжи
Г - на уровне подреберья рассекают заднюю стенку
влагалища прямой мышцы живота и поперечную
фасцию, препарируют пространство
размещение и фиксация эксплантата
Е - фиксация эксплантата с выведением швов на
позади реберной дуги. Д -
в созданнол( ложе.
поверхность кожи.
233
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Способ Ких
Предложен в 1997 году. Нередко при гигантских
грыжах с большим дефектом брюшной стенки (свыше 300-400 см2), и особенно при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах, после иссечения
Сетка из политетрафторэтилена фирмы Gore-Ten
благодаря химическому составу и своему строению,
не обладает адгезивными свойствами, к ней не припаивается сальник и петли кишок. В то же время, применение для этих целей сеток из дакрона вызывает пр
соприкосновении с органами брюшной полости о&
ширный спаечный процесс и даже кишечные свищи,
Рисунок 7.37. Способ Ких.
рубцов хирург оказывается в ситуации острой нехватки тканей для закрытия грыжевых ворот, края
которых ригидны и неподатливы. В таких случаях
целесообразно использовать большой лист тефлоновой сетки (1-PTFE фирмы Gore-Tex), который укладывают и фиксируют изнутри брюшной полости,
полностью заполняя грыжевые ворота (рис. 7.37).
234
Способ комбинированной герниопластики
без вскрытия брюшной полости по Devlin
Предложен в 1993 году. Способ используется для
лечения гигантских послеоперационных грыж живота на фоне распространенного спаечного процесса. Этапы операции представлены на рисунке 7.38.1
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 7.38.
Комбинированная
Глава 7. Послеоперационные грыжи
А - палъпаторно определяется размер
грыжевого дефекта. Б - иссекаются рубец и
над грыжевым мешком. В - отступив на
4-5 см от края грыжевых ворот, рассекают
переднюю стенку влагалища прямых мыщц
живота.
герниопластика без вскрытия
брюшной полости по Devlin.
подкожно-жировая клетчатка
В
235
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 7. 38. Комбинированная герниопластика без вскрытия брюшной полости по Devlin (продолжение).
Г- грыжевой мешок без вскрытия погружается в брюшную полость, затем сшиваются медиальные края рассеченных
листков влагалища прямых мышц живота. Д - к латеральным краям рассеченных листков подшивается трансплантат.
236
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 7.39.
Способ т
отальной комбинированной
Способ тотальной комбинированной
герниопластики по Chevrel в
модификации Жебровского
Глава 7. Послеоперационные грыжи
герниопластики по Chevrel в модификации Жебровского.
А - в широко отпрепарированное преперитонеальное
пространство размещается
большая по площади сетка-протез.
Б - сетка фиксируется узловыми швами, проведенными
через все слои брюшной стенки и завязанными на коже.
В - окончательный вид операции.
237
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
А ни ас операций при грыжах живота
Способ Leslie
Предложен в 1984 году. Применяется при пара-
колоностомических грыжах. Этапы операции представлены на рисунке 7.40.
Рисунок 7.40. Способ Leslie. A - в правом верхнем углу пунктиром показан доступ, позволяющий частично иссечь старый
послеоперационный рубец. Отворачивают кожный лоскут, обнажают грыжевой мешок и края грыжевых ворот.
Б - после обработки грыжевого мешка края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами. Вокруг стомы устанавливают
сетку-протез с вырезанным отверстием для кишки. Стрелками обозначен способ размещения сетки протеза.
238
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
В
Рисунок 7.40. Способ Leslie (продолжение). В - эксплантат фиксируют к тканям вокруг стомы,
разрез в сетке ушивают узловыми швами.
Этап 6. Шов и дренирование
раны
После выполнения пластики грыжевого дефекта
производится ушивание и дренирование подкожно-жировой клетчатки. Швы накладываются таким
образом, чтобы не оставалось полостей. Для этого
при выраженном развитии клетчатки они могут
накладываться в 2-3 этажа. На кожу накладываются без натяжения обычные узловые или косметические швы.
Важное значение имеет правильный выбор
способа дренирования раны. С этой целью для
дренирования подкожно-жировой клетчатки
часто применяют обычные резиновые выпускники (рис. 7.27ж), которые обязательно удаляют в
течение 1-2 суток после операции. Ревизия раны
между швами с помощью зонда позднее этих сроков недопустима.
При использовании для герниопластики эксплан-
татов и при аутопластике у больных с наличием
очагов хронического воспаления в мягких тканях
области грыжи (абсцессы, лигатурные свищи, околошовные гранулемы) необходимо дренировать
рану трубчатыми дренажами (рис.7.31з). В послеоперационном периоде с их помощью проводится
вакуумирование, промывание растворами антисептиков и антибиотиков - до прекращения отделения
содержимого. При отсутствии отделяемого из раны
такие дренажи удаляются на вторые-третьи сутки.
Контроль за состоянием раны осуществляют с
помощью УЗИ брюшной стенки. При выявлении
полостей с жидким раневым содержимым производят прицельные пункции и эвакуацию серомы
(рис. 7.41).
12:5 0 01АС
L738 9Н2
48 *1 GEN RftD /\
РЫК = 0dl
48
Л
Gfl IM = -5 dl * R
CALIPE F
ISTANCE = 34.4и»
ISTANCE = 38.в**
IT
Рисунок 7.41. УЗИ передней брюшной стенки. С ер ома в
подкожно-жировой клетчатке после герниопластки.
В в/2/1
239
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
7.5. Осложнения
операции при
послеоперационной
грыже живота
Лечение послеоперационной грыжи, в отличие от
других наружных грыж живота, имеет определенные особенности, главной из которых является гораздо большая опасность развития послеоперационных осложнений.
Местные и общие осложнения при послеоперационных грыжах классифицируют по времени развития на: интраоперационные, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки операции.
Интраоперационные осложнения при устранении
послеоперационных грыж зависят от многих факторов. К ним относятся: квалификация оперирующего хирурга; размер грыжи; характер сопутствующего заболевания; вид ранее перенесенного оперативного вмешательства, после которого образовалась грыжа; степень операционного риска.
Очень опасным и реальным интраоперационным
осложнением является ятрогенная перфорация по-
лого органа, чаще - тонкой или толстой кишки. Как
правило, это осложнение возникает во время выделения грыжевых ворот, а его непосредственной
причиной является техническая небрежность хирурга.
Еще одним из частых интраоперационных ослож-
нений является вскрытие очага «дремлющей» ин-
фекции в рубцах брюшной стенки. Оно может повлечь за собой нагноение послеоперационной раны,
что в свою очередь повышает вероятность рецидива послеоперационной грыжи.
Интраоперационное кровотечение чаще всего
встречается при обширных и гигантских грыжах.
Ему способствуют часто огромная раневая поверхность, а также выраженный спаечный процесс в
брюшной полости. Как правило, интраоперационное кровотечение при оперативной ликвидации
послеоперационной грыжи не угрожает жизни пациента, так как крупные сосуды повреждаются
крайне редко, однако следует помнить, что гематомы, образующиеся при капиллярном кровотечении в раннем послеоперационном периоде, могут
оказаться субстратом гнойников брюшной полости и брюшной стенки.
К местным осложнениям раннего послеопераци-
онного периода относят раневые осложнения: обра-
зование инфильтратов, гематом, сером, лигатурных
свищей, нагноение раны.
Заживление раны после герниопластики у больных с послеоперационными грыжами, в особенности при наличии в тканях брюшной стенки до one- j
рации очагов хронического воспаления, а также
при применении эксплантатов, имеет свои отличи-1
тельные особенности. Воспалительная фаза раневого процесса в послеоперационном периоде может приобретать затяжное течение с различными
тканевыми проявлениями и образованием полостей, заполненных серозной жидкостью в зоне пластики грыжевого дефекта. Высока вероятность инфицирования таких сером с нагноением раны; возможны образование длительно незаживающих лигатурных свищей, отторжение сетки-протеза и в
конечном итоге - возникновение рецидива грыжи.
Ранняя диагностика, профилактика и эффективная
коррекция раневых осложнений в послеоперационном периоде позволяет предупредить развитие таких патологических процессов.
В комплекс мероприятий по профилактике осложнений при заживлении герниолапаротомной раны
включают:
- предварительное проведение хирургической са
нации лигатурных свищей и воспалительных ин
фильтратов;
- предоперационную механическую санацию и де-
контаминацию кишечника, энтеросорбцию (при
явлениях частичной спаечной непроходимости);
- предоперационную антибиотикопрофилактику
и назначение антибиотиков после операции;
- меры по предупреждению контаминации раны
во время операции;
- широкое иссечение воспалительно измененных
тканей грыжевого мешка и грыжевых ворот;
- использование «ареактивных» шовных и плас
тических материалов;
- «активное» ведение раны после операции, на
значение физиопроцедур, «стимуляторов» регене
рации;
- контроль заживления раны с помощью УЗИ.
Применение профилактического комплекса не
исключает кропотливого каждодневного осуществления мероприятий по профилактике госпитальной
инфекции.
240
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана