Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 10.2.
Зашивание дефекта диафрагмы
со стороны брюшной полости.
Рисунок 10.3.
Пластика трансплантатом обширного
дефекта купола диафрагмы.
Глава 10. Диафрагмалъные грыжи
Некоторые хирурги пользуются трансректальным
разрезом слева или косым разрезом в левом подреберье. Сращения в грыже отсутствуют, поэтому при
достаточно больших воротах вправление выпавших внутренностей особых затруднений не представляет. Однако при узких воротах это сделать
трудно. В таких случаях для уменьшения присасывающего действия грудной клетки предварительно создают пневомторакс: вначале через грыжевые
ворота вводят палец, а затем по нему - металлический катетер или интубационную трубку. Ворота
осторожно растягивают тупыми крючками. Если
этого оказывается недостаточно, то приходится
рассечь ворота. Делать это нужно в латеральном
направлении, так как при этом снижается риск повреждения крупных ветвей диафрагмального нерва.
Вначале осторожно извлекают желудок, затем петли тонкой и толстой кишки и, в последнюю очередь, - паренхиматозные органы. Кишечник заворачивают в теплое влажное полотенце и выводят
из брюшной полости: это заметно улучшает условия для пластики диафрагмы. Края грыжевых ворот сшивают крепкими синтетическими нитями.
Если возможно, то желательно создать дубликатуру путем наложения первого ряда П-образных швов
на расстоянии в 0,6-1 см от края и второго ряда отдельных швов (рис. 10.2).
При пристеночном дефекте и полном отсут-
ствии мышечного валика диафрагму подшивают
к ребру.
При больших дефектах прибегают к аллопласти-
ке или эксплантации (рис. 10.3).
291
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 10.4.
Зашивание грыжевого дефекта
Атлас операций при грыжах живота
Операция при грыже переднего отдела
диафрагмы
Производят верхнюю срединную лапаротомию.
Если грыжевое содержимое свободно не извлекается, пытаются расширить грыжевые ворота тупыми крючками. В редких случаях приходится надсечь диафрагму в задне-латеральном отделе ворот.
После низведения грыжевого содержимого (обычно это поперечная ободочная кишка или сальник)
пытаются извлечь и резецировать грыжевой мешок,
захватывая его дно окончатым зажимом Люэра.
Если при этом возникают затруднения, мешок оставляют на месте - впоследствии он облитерируется. В
таких случаях в послеоперационном периоде иногда
приходится производить ретростернальные пункции,
чтобы эвакуировать накапливающуюся в полости
мешка жидкость - во избежание ее инфицирования.
При выраженном переднем крае грыжевых ворот
пластику производят по типу дубликатуры: первый
ряд - П-образные швы, второй - отдельные. При
часто встречающемся отсутствии мышечной ткани
диафрагмы по переднему краю грыжевых ворот их
задний край сшивается П-образными швами с надкостницей ребер и грудины (рис. 10.4).
при грыжах переднего отдела диафрагмы. А -
наложение П-образных швов. Б - швы завязаны.
292
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 10. Диафрагмальные грыжи
2. Травматические грыжи
диафрагмы
Под травматическими грыжами понимают такие
состояния, когда вследствие механического повреждения диафрагмы внутренние органы живота перемещаются в грудную полость.
Механизм травмы может быть различным. Это,
как правило, закрытые или открытые травмы живота и грудной клетки, торакоабдоминальные ножевые или огнестрельные ранения. Чаще встречаются слева, чем справа.
Грыжевые ворота при травматических грыжах
диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит, в первую очередь,
от характера ранения. Как правило, это ложные
грыжи. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные
грыжи. Форма грыжевых ворот при хронических
грыжах обычно овальная или щелевидная, края
рубцово изменены. Грыжевым содержимым чаще
всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы.
При длительном существовании грыжи выпав-
шие органы, сдавленные узкими воротами, могут
претерпевать рубцовые изменения. В стенке кишки может образоваться рубцовая стриктура, которая, если ее оставить без внимания, может и после
операции обусловить симптомы частичной кишечной непроходимости. В желудке на месте давления
диафрагмы нередко образуются язвы, которые могут перфорировать и давать кровотечения. При
длительно существующих грыжах между выпавшими органами и грыжевыми воротами образуются
многочисленные сращения. При больших грыжах
значительные изменения претерпевают и органы
грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смещения средостения и частичного перегиба сосудов
могут возникать затруднения в работе сердца.
Оперативное лечение
В положении больного на спине с подложенным
под поясницу валиком производят передне-боковую торакотомию. Перед расширением раны необходимо рассечь ближайшие сращения. Далее осторожно и методично из сращений выделяют выпавшие органы, а также легкое, которое после пересечения легочной связки отводят кверху. Наибольшие
сращения наблюдаются в зоне ворот, причем, они
имеются не только со стороны грудной, но и -
брюшной полости. Иногда необходимо расширить
ворота путем рассечения диафрагмы, особенно если
ворота узкие и могут возникнуть трудности при
вправлении внутренних органов. После освобождения от сращений выпавшей кишки ее необходимо вывести в рану, чтобы осмотреть место, где она
была сдавлена воротами. Если имеется выраженное рубцовое сужение, которое может привести к
непроходимости в послеоперационном периоде, то
необходимо это сужение устранить. Для этого, в
зависимости от обстоятельств, можно произвести
резекцию суженного участка кишки или его рассечение в продольном направлении, с последующим
сшиванием двухрядными отдельными швами - в
поперечном.
Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве
случаев осуществляют простыми аутопластическими способами. При острых дефектах диафрагмы,
как правило, показано зашивание раны отдельными швами прочными синтетическими нитями «край
в край» через все слои. При необходимости рану
диафрагмы предварительно подвергают первичной
хирургической обработке. При хронической грыже рубцовые края грыжевых ворот обычно не иссекают. Пластику осуществляют путем создания
дубликатуры (рис. 10.5). В тех случаях, когда произошло срастание лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, необходимо мобилизовать
их и только после этого приступать к пластике. В
некоторых случаях пластика собственными тканями диафрагмы оказывается ненадежной, и тогда
показано применение пластических материалов.
Грудную полость тщательно послойно зашивают,
но перед этим ее дренируют через отдельный прокол в IX межреберье. В послеоперационном периоде в течение 1-2 суток проводят активное вакуумное дренирование. В дальнейшем осуществляют
рентгенологический контроль и, при необходимости, - повторные пункции плевральной полости.
При травматических грыжах, хотя и несколько
реже, но также при очень больших воротах, приходится прибегать к дополнительной пластике. Весьма часто показания к использованию пластических
материалов возникают при лечении релаксации
диафрагмы.
Аутопластику мышечными и мышечно-апоневро-
тическими лоскутами на ножке, а также свободной
фасцией и аутокожей в настоящее время почти не
применяют. Причины этого - сложность, большая
травматичность и ненадежность указанных методов.
Разработаны различные методы аллопластики и
эксплантации больших плевроперитонеальных дефектов диафрагмы (Б.В. Петровский, 1966; К. Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1980; К.Т. Овнатанян и
Л.Г. Завгородний, 1967 и др.). Существенным воз-
293
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 10.5. Зашивание дефекта диафрагмы при травматической грыже.
ражением против использования нерассасывающихся синтетических материалов является то, что их
применение у детей может препятствовать в дальнейшем нормальному росту и развитию диафрагмы.
На рисунках 10.6, 10.7, 10.8, 10.9, 10.10, 10.11
показаны различные методы аллопластики - как с
помощью биологических, так и с помощью синтетических материалов.
294
Рисунок 10.6. Пластика обширного дефекта диафрагмы с использованием грыжевого мешка и эксплантата.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 10.8.
Подшивание эксплантата
в
виде "заплаты " (трансторакальный доступ).
Глава 10. Диафрагмальные грыжи
Рисунок 10.7. Подшивание эксплантата
со стороны брюшной полости.
295
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 10.10.
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 10.9. Замещение обширного
дефекта диафрагмы
аллотрансплантатом
твердой мозговой оболочки со
стороны брюшной полости (способ
Тоскина-Жебровского).
296
///
плевральной полости при одновременном зашивании
Подшивание эксплантата со стороны
дефекта диафрагмы.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 10.12.
Способ аутопластической
Глава 10. Диафрагмальные грыжи
3. Релаксация диафрагмы
(невропатические грыжи
диафрагмы)
Пластика слабых мест диафрагмы у больных наи-
более часто осуществляется с использованием тка-
ней самой диафрагмы. Она оправдана в тех случаях, когда дистрофические изменения пораженного
участка диафрагмы не резко выражены, истончение не достигло крайней степени и сохранилась
достаточная плотность пораженного участка диафрагмы. Способы пластики с удвоением диафрагмы из трансабдоминального и трансторакального
доступа представлены на рис. 10.12, 10.13.
операции при релаксации диафрагмы
из трансабдоминального доступа.
Рисунок 10.13. Способ аутопластической
операции при релаксации диафрагмы
из трансторакального доступа.
297
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при <ч>ыжа.\ живота
10.2. Грыжи
естественных отверстий
диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы
Эта разновидность диафрагмальных грыж встречается наиболее часто. Можно выделить два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) скользящие (аксиальные); 2) параэзофагаль-
ные. Первые встречаются чаще - в 85-90% случаев
всех диафрагмальных грыж.
Скользящие (аксиальные) грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы
Аксиальные грыжи, возникающие на фоне
ослабления пищеводно-диафрагмальной связки,
характеризуются смещением абдоминальной части пищевода, а затем и кардиальной части желудка через расширенное пищеводное отверстие
в средостение. Переходная складка брюшины втягивается вслед за пищеводом и кардией в грыжевые ворота, образуя тем самым грыжевой мешок
(рис. 10.14). Главным в хирургической анатомии
аксиальных грыж является то, что при них сгла-
живается угол между дном желудка и пищеводом
- угол Гиса. При этом нарушается функция кла-
панного аппарата пищеводно-желудочного соустья (клапан Губарева), в результате чего возможен рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Если в средостение смещается только абдоминальный отрезок пищевода, то говорят о
пищеводной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Когда в средостение смещается не толь-
ко отрезок пищевода, но и кардиальный отдел
желудка, образуется кар шальная грыжа пище-
водного отверстия диафрагмы. Смещение не только кардии, но и части дна желудка называют кар-
диофундальной грыжей.
А - нормальный угол Гиса, Б - угол Гиса тупой. Б - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Г - короткий пищевод. Д-параэзофагальная грыжа. Е- «проскальзывание» через расширенное пищеводное отверстие
Рисунок 10.14. Основные разновидности грыж: пищеводного отверстия диафрагмы.
и перекрут желудка выше диафрагмы. «Upcide-down stomach» (no Литтманну).
298
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
в грыжевых воротах (трансторакальный доступ
).
Глава 10. Диафрагмалъные грыжи
Хирургическое лечение аксиальных грыж
пищеводного отверстия диафрагмы
Показано лишь при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, не поддающихся настойчивому консервативному лечению. Предложено очень большое количество различных операций,
которые направлены на ликвидацию грыжевых
ворот, предупреждение смещения желудка и пищевода в средостение путем их фиксации к передней
стенке и диафрагме, восстановление антирефлюксного механизма. Применяют как абдоминальный,
так и торакальный доступ.
Рисунок 10.17. Фундопликация и фиксация желудка
В настоящее время наибольшее распространение
получили антирефлюксные операции типа фун-
допликации по Nissen (рис. 10.15-10.18).
Если произвести фундопликацию по техничес-
ким причинам не удается, то производят простое
подшивание дна желудка к пищеводу - эзофагофундорафию по Lortat-Jacob (рис. 10.19) или частично сшивают пищеводное отверстие диафрагмы с фиксацией дна и тела желудка к брюшной
стенке (рис. 10.20). В случае, если пересекают блуждающие нервы или имеется подозрение на повреждение их в рубцах, необходимо произвести пилоропластику.
Рисунок 10.18. Способ Nissen. Этапы операции.
А - мобилизация пищевода.
299
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 10.18.
Nissen
сох живота
Способ
(продолжение). Б - мобилизация
пищевода. В - создание «манжеты».
. Этапы операции
300
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана