Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
Тяжелые послеоперационные осложнения со сто-
роны брюшной полости: послеоперационный пери-
тонит и раннюю спаечную кишечную непроходимость - относят к общим осложнениям после гры-
жесечения.
Перитонит после герниопластики наиболее час-
то развивается вследствие некроза участка кишки
при острой спаечной кишечной непроходимости в
грыже, при несостоятельности анастомозов в раннем послеоперационном периоде, а также при несоблюдении правил асептики и антисептики во время операции. Наиболее неблагоприятен прогноз
при осложнениях грыжи странгуляционной кишечной непроходимостью. Эти осложнения могут быть
причиной летального исхода. Лечение таких осложнений проводится по общим принципам неотложной абдоминальной хирургии.
Основными общими послеоперационными ослож-
нениями, порой критическими, могут быть расстройства сердечной деятельности и дыхания, связанные
с резким уменьшением объема брюшной полости
во время пластики брюшной стенки. Вследствие
этого повышается внутрибрюшное и внутригрудное давление, что сопровождается острой дыхательной недостаточностью, фибрилляцией предсердий
и даже инфарктом миокарда. Особенно опасны в
этом отношении больные пожилого и старческого
возраста, а также пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной |
систем.
Основная профилактика этих осложнений: адек-
ватное лечение сопутствующих заболеваний; тренировка больных в предоперационном периоде с
использованием пневмобандажей, пневмоперитонеума; использование комплексного метода подготовки таких больных, включающего в себя, помимо других медикаментозных препаратов, антиоксиданты и дезагреганты, дезинтоксикационную терапию, другие мероприятия.
Для профилактики осложнений со стороны ды-
хательной и сердечно-сосудистой систем у больных
группы особого риска, как в плановых, так и в
экстренных условиях, с хорошим клиническим эффектом при проведении оперативных вмешательств,
применяют «ненатяжные» методы пластики брюш-
ной стенки, не приводящие к значител! *му измене-
нию объема брюшной полости и внутрибрюшного
давления, или паллиативную коррекцию грыж. Это
хирургическое пособие, выполняемое при высоком
риске развития тяжелых экстраабдоминальных осложнений, после операции улучшает качество жизни
пациента, делает более эффективным ношение бандажа. Такое вмешательство может быть также первым этапом последующей радикальной операции.
Важным аспектом операции, повышающим риск
осложнений, является одномоментная ликвидация
симультанных хирургических и гинекологических
заболеваний органов брюшной полости. Поэтому
главным условием для симультанных операций при
грыжах считают высокую квалификацию хирургов,
современное обезболивание, глубоко продуманные
предоперационную подготовку и послеоперационное лечение больного.
Важнейшим обстоятельством выполнения симультанной операции при послеоперационной грыже является возможность их выполнения из единого доступа. Объем симультанных операций должен
планироваться заранее. Однако, симультанные операции могут носить и непредвиденный характер, если они выявляются во время ревизии брюшной
полости при грыжесечении.
Каких-либо специфических осложнений для си-
мультанных операций нет. Однако, не вызывает
сомнений то, что симультанные операции должны выполняться по строгим показаниям , с учетом степени операционного риска и при достаточной технической оснащенности лечебного учреждения.
К поздним послеоперационным осложнениям относят возникновение рецидива грыжи. Основными
причинами возврата заболевания являются: тактические и технические ошибки хирургов; воспалительные раневые осложнения после герниопластики; морфо-функциональная недостаточность тканей брюшной стенки; несоблюдение пациентом режима физичес ко й н а груз к и ; с о путс т в у ю щ и е
заболевания, приводящие к несостоятельности послеоперационного рубца. Эти патогенетические
факторы патологии должны учитываться индивидуально для каждого па циента - при обосновании
мероприятий, направленных на предупреждение рецидива послеоперационной грыжи живота.
241
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
7.6. Результаты ауто-
и аллопластики при
послеоперационных
грыжах живота
На рисунках 7.42-46 приведены клинические при-
меры результатов хирургического лечения больных
с послеоперационными грыжами живота.
Рисунок 7.42. Больной Д. Обширная
послеоперационная нижнесрединная
А - до операции. Б - после операции
грыжа живота.
(срок наблюдения - б лет).
Рисунок 7.43. Больная К. Гигантская
послеоперационная нижнесрединная
А - до операции. Б - после операции
242
грыжа живота.
(срок наблюдения - 5лет).
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
Рисунок 7.44. Больная М. Гигантская
послеоперационная грыжа животи.
А - до операции. Б - после операции
(срок наблюдения - 8 лет).
1
Рисунок 7.45. Больная С. Гигантская
послеоперационная грыжа живота.
А - до операции. Б - после операции
(срок наблюдения - 5 лет).
Рисунок 7.46. Больная В. Гигантская
послеоперационная нижнесрединная
грыжа живота. А - до операции.
Б - после операции
(срок наблюдения - б лет).
\
243
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Заканчивая раздел об оперативном лечении пос-
леоперационных грыж, хотим еще раз заострить
внимание на основных его принципах:
- желательно стремиться к максимально полно
му восстановлению анатомических структур брюш
ной стенки;
- необходимо выбирать наименее травматичный
способ операции, но не в ущерб надежности: трав
матичные операции уменьшают возможности вос
становления функции брюшной стенки;
- целесообразно исключать натяжение тканей
брюшной стенки, или это натяжение должно быть!
минимальным, не приводящим к прорезыванию!
швов;
- Необходимо исключить повышение внутри!
брюшного давления: его колебания не должны пре
вышать диапазон от 8 до 20 мм рт. ст.;
- способ операции должен в каждом конкретном!
случае грыжи и у каждого конкретного больного!
обеспечить минимальный риск в раннем послеопе
рационном периоде и надежность пластики грыже
вых ворот в отдаленные сроки после операции.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 8.1.
Операция
W. Cheselden
при ущемленной правосторонней
Ущемленные грыжи
Прежде, еще во времена Bassini, смелые, опытные
хирурги производили это грыжесечение вслепую.
Специальным скальпелем производили они маленький
надрез кожи, продвигая затем номе в подкожных
тканях до грыжевых ворот, и рассекали там кольцо изнутри. Этим приемом спасали они жизнь многим больным в те времена, когда не было ни анестезии, ни асептики, а сведения в общей анатомии и
физиологии были очень скудными.
Глава 8. Ущемленные грыжи
Имре Литтманн, 1970.
8.1. Общие сведения
i Ущемление является самым частым и опасным
осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и
39%. Около 10% больных с паховыми и 40% с бедренными грыжами впервые осматриваются врачом
при эпизоде ущемления. Гангрена ущемившихся
органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.
Летальность при этом устойчиво высока - от 20 до
37% и более.
Около 30% ущемленных бедренных грыж не
диагностируются даже при осмотре врачом-хирургом, а обнаруживаются только во время операции.
Формы ущемления
Эластическое ущемление: при котором органы
проникают в грыжевой мешок в момент повышения внутрибрюшного давления, расширяющего
грыжевые ворота. Это может наблюдаться при
паховой грыже в доасептический период (1721 год). Прошивание
омертвевшего большого сальника. Рана впоследствии зажила.
Пациент выздоровел. Грыжа не рецидивировала.
245
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
кашле, чихании, при поднятии тяжестей. Когда внутрибрюшное давление снижается, грыжевые ворота
сокращаются до обычного размера. Внутренности
улавливаются в грыжевом мешке (рис. 8.2а).
Каловое ущемление: при котором в петле кишки,
попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается все больше содержимого, которым в конце
концов сдавливаются отводящая петля кишки с питающими ее сосудами (рис. 8.26).
Пристеночное ущемление (hernia Richter): при ко-
тором в грыжевой мешок попадает и ущемляется
не вся кишка, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю. Чаще бывает при бедренных
грыжах (рис. 8.За).
Ретроградное ущемление (hernia Maidl): при ко-
тором в грыжевом кольце ущемляется не только
брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли,
но и, что особенно опасно, брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости.
На рис. 8.36 показана наиболее типичная форма рет-
роградного ущемления (W-образного) ущемления.
Классическим видом hernia Maidl является ущемление илеоцекального угла (слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка) (рис. 8.4).
Hernia Littre: при которой ущемляется diverticul
Mekkeli. На рис.8.5 представлены встречающиеся
клинические формы.
Рисунок 8.2. Формы ущемления. А -
эластическое ущемление. Б - каловое ущемление.
246
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 8.4^
Формы ущемления. Ущемление
отдела подвздошной
кишки и червеобразног
о отростка).
Глава 8. Ущемленные грыжи
Рисунок 8.3. Формы ущемления. А - ретроградное ущемление (hernia Maidl). Б - пристеночное ущемление (hernia Richter).
илеоцекального угла (слепой кишки, терминального
247
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
248
Рисунок 8.5. Hernia Littre. A - ущемление diverticulMekkeli. Б, В, Г- варианты hernia Littre.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 8.6.
Ущемленная седалищная гр
ыжа
(по
Devlin
с изменениями).
Глава 8. Ущемленные грыжи
Ущемленные редкие формы
грыж
Ущемление происходит в грыжевых воротах
седалищных, надпузырных, промежностных грыж
(рис. 8.6, 8.7, 8.8, 8.9).
Более детальные сведения о седалищных, над-
пузырных и промежностных грыжах приведены в
главе 9 - «Редкие формы грыж живота».
Рисунок 8.7. Ущемленная правосторонняя надпузырная
грыжа (по Warwi с изменениями).
249
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 8.8.
Ущемленная передняя
Ущемленная промежностная грыжа.
Атлас операиий при грыжах живота
надпузырная грыжа.
Грыжевое содержимое находится
в cavum Retzii (no Devlin с изменениями)
250
Рисунок 8.9.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана