Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 7. Лос. 1еоперационные грыжи
Рисунок 7.23. СпособKockerling. Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневро-
тического слоя «без натяжения» (герниопластика без вскрытия брюшной полости).
Рисунок 7.24. Способ Devlin в модификации Жебровского. Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневротического
слоя с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта. А - фиксация эксплантата по краю грыжевого дефекта с
одной стороны. Б - минимальное сближение краев грыжевого дефекта натяжением частично фиксированной сетки.
221
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 7.24. Способ Devlin в модификации Жебровского (продолжение). Размещение эксплантата впереди мышечно-
апоневротического слоя с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта. В - фиксация эксплантата по краю
грыжевого дефекта с противоположной стороны. Г - ушивание подкожной жировой клетчатки над эксплантатом.
Недостатком техники onlay является частое обра-
зование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных
капилляров в результате отслойки подкожной жировой основы и широкое соприкосновение жировой
клетчатки с эксплантатом. В функционал ьном
отношении такое расположение эксплантата наименее рационально.
после сведения краев грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила».
Эксплантат, расположенный
таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевого дефекта.
Техника inlay
Эксплантат может быть размещен между брюши-
ной и мышечно-апоневротическим слоем без натяжения краев грыжевого дефекта (рис. 7.26).
Укрепляют зону пластики с помощью эксплан-
тата, размещенного между брюшиной и мышечно-
Клиническая иллюстрация этапов операции по
методике inlay представлена на рисунке 7.27.
апоневротическим слоем.
После удаления грыжевого мешка и иссечения
рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апонев-
Способ Белоконева
ротического слоя на протяжении 6-8 см. Края ее
сшивают. Над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою
изнутри (рис. 7.25а) или к самой брюшине узловыми или непрерывными швами (рис 7.256). Затем
подшивают второй край с таким расчетом, чтобы
Вариант 1. После выполнения доступа проводят
обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые
ворота и ушивают брюшную полость остатками
грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль грыжевых ворот
(рис. 7.28). Медиальные листки влагалища сшивают
222
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
Рисунок 7.25. Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем. А - эксплантат
фиксирован П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри. Б - эксплантат фиксирован к брюшине.
223
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Рисунок 7.26. Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим
слоем без натяжения краев грыжевого дефекта.
между собой. К краям латеральных листков по
периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый
эксплантат. По средней линии он дополнительно
подшивается к сшитым ранее медиальным листкам
рассеченного апоневроза (рис. 7.29).
Вариант 2. При большом грыжевом дефекте
(более 15 см) и значительном натяжении краев раны
медиальные лоскуты влагалища сшивают только
в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают вначале к латеральным лоскутам рассеченного апоневроза - по «большому» периметру, а затем
к медиальным - по «малому» периметру грыжевых
ворот.
Ш. Комбинированная
герниопластика
Использование эксплантатов с их размещением по
принципам onlay, inlay, sublay, onlay+inlay в комби-
нации с собственными тканями больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой
сальник) относят к комбинированной герниопластике.
У больных с чрезмерно большими послеоперационными грыжами может быть выполнена комбинированная герниопластика, - когда один эксплантат помещают позади мышечно-апоневротического слоя, второй - впереди (техника onlay+inlay)
(рис. 7.30).
Важнейшим преимуществом техники onlay+inlay
является то, что укрепление и закрытие грыжевого
дефекта не сопровождаются резким повышением
внутрибрюшного давления, что особенно важно у
больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Клиническая иллюстрация этапов операции по
методике onlay+inlay представлена на рисунке 7.31.
При обширных и гигантских грыжевых дефектах одним из важных вопросов комбинированной
224
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
д
Ж
Е
Рисунок 7.27. Больная К Герниопластика по методике inlay. Этапы onepaifuu. А - больная до операции. Б - выделение
грыжевого мешка. В -рассечение грыжевого мешка. Г-рассечение спаек. Д - оперирует профессор В. В. Жебровский.
Е-размещение и фиксация эксплантата. Ж - больная после операции, дренирование раны резиновыми выпускниками.
225
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок
7.28. Операция Белоконева. А
-
продольное
Рисунок 7.29.
Операция Белоконева. К латеральным
фиксируют сетчатый эксплантат.
Атлас операций при грыжах живота
рассечение влагалищ прямых мышц живота.
Б - сшивание медиальных листков влагалищ
прямых мышц живота.
герниопластики является максимально возможное
использование собственных тканей больного.
Грыжевой мешок нецелесообразно иссекать пол-
ностью. Участки его стенок могут быть использованы как для закрытия брюшной полости, так и для
отграничения эксплантата от расположенных в ней
органов и от подкожно-жировой клетчатки.
Способ Тоскина-Жебровского
Предложен в 1979 году. Этот способ применяет-
226
листкам влагалища прямых мышц живота
по периметру грыжевых ворот
ся в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок
грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6-8 см и длиной, равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С
помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат,
поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (рис 7.32).
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
HUH/I
Глава 7. Послеоперационные грыжи
Рисунок 7.30. Комбинированная герниопластика. Один эксплантат расположен
позади мышечно-апоневротического слоя, второй - впереди.
Способ Жебровского-Ильченко
Предложен в 2001 году.
ются экплантат и большой сальник,
срединной локализации грыжевого дефекта - брюшина, покрывающая переднюю поверхность lig.
gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 4-5 см от
его краев, непрерывным или одиночными швами
большой сальник или lig. gastrocolicum вместе с расположенным поверх них эксплантатом подшивают к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также
и П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою - после предварительного подшивания
большого сальника к париетальной брюшине.
Выше сформированного таким образом комбинированного слоя дефект ушивается край-в-край или
создается дубликатура, края дефекта могут и не со-
Для пластики использу-
а при верхне-
поставляться (герниопластика «без натяжения»)
(рис. 7.33).
Отграничить органы живота от зоны пластики
лоскутом большого сальника или lig. gastrocolicum
можно и в других случаях, - когда герметизировать
брюшную полость сшиванием париетальной брюшины не удается.
Способ Ramirez
Предложен в 1990 году. Применяется при гигант-
ских грыжах брюшной стенки. Идея способа - в пересечении сухожильной части наружной косой
мышцы живота с двух сторон, - что позволяет
уменьшить ширину грыжевого дефекта.
Первоначально мобилизуются грыжевой мешок
и передние листки влагалищ прямых мышц живота
до спигелиевых линий с обеих сторон. После этого
по краю мышечной части m. obliquus abdominis
227
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Рисунок 7.31. Больная С. Комбинированная герниопластика по методике onlay +inlay. Этапы операции. А - больная до
операции. Б - рассечение грыжевого мешка. В - частичное иссечение грыжевого мешка. Г - разделениерубцовых сращений.
Д - подшивание большого сальника. Е -размещение и фиксация эксплантата inlay. Ж-размещение и фиксация эксплантата
onlay. 3 - больная после операции, дренирование раны резиновыми выпускниками и дренажной трубкой (указано стрелкой).
228
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рисунок 7,33.
Размещение эксплантата между
Глава 7. Послеоперационные грыжи
Рисунок 7.32. Комбинированная герниопластика. Способ
Тоскина-Жебровского. Использование грыжевого мешка.
229
большим сальником и мышечно-апоневротическим
слоем. А- эксплантат фиксирован П-образными
швами к мышечно-апоневротическому слою.
Б - эксплантат фиксирован к париетальной
брюшине вместе с большим сальником
(способ Жебровского-Иль ченко).
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
extern us ее сухожильная часть пересекается на всем
протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. Зону пластины целесообразно отграничить или
с помощью лоскутов грыжевого мешка, или посред-
ством большого сальника. Грыжевые ворота уменьшают швами, избегая большого натяжения. Затем
следует эксплантация (рис. 7.34).
Рисунок 7.34. Операция Ramirez. А - больной К. Диагноз: «гигантская послеоперационная грыжа живота». Б - по краю
мышечной части т. oblicvus abdominis externus ее сухожильная часть пересекается на всем протяжении от реберной дуги
до подвздошной кости. В - грыжевые ворота уменьшают швами, избегая большого натяжения. Г - эксплантация.
230
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана