Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Послеоперационные
Глава 7. Послеоперационные грыз/си
грыжи
Лечение послеоперационных грыж - актуальная
проблема абдоминальной, реконструктивной и
косметической хирургии. Свыше 5% лапаротомий
и люмботомий в течение 5 лет после операции
осложняются грыжами рубца. Они уже занимают
твердое второе место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж вообще. Особенно часто послеоперационные грыжи возникают в
экстренной хирургии после релапаротомий, у больных, оперированных по поводу перитонита и острой кишечной непроходимости, после перенесенных
эвентраций и обширных нагноений послеоперационных ран, - причиняя больным огромные страдания.
Приведенные нами на рисунке 7.1 клинические
примеры больных с послеоперационными грыжами живота не нуждаются в комментариях.
В последнее время при операциях все чаще применяют новые технологии. Однако грыжи возникают и после эндо-видеохирургических операций.
Особую озабоченность и даже тревогу у хирургов вызывают гигантские послеоперационные грыжи, которые, учитывая степень разрушения анатомических структур передней брюшной стенки, можно считать настоящей катастрофой.
7.1. Современная
концепция лечения
послеоперационных
грыж живота
По своей сути операция при послеоперационной
грыже является реконструктивно-восстановитель-
7
Ес ли бы опытный хирург по свят ил всю
свою активную жизнь только проблеме лечения
грыж, он не смог бы достигнуть той вершины, которая бы доставила ему полное удовлетворение.
Shuh, 1804-1865.
ной. Она отличается от операций при других грыжах живота прежде всего исключительным многообразием возможных вариантов.
Всегда ли возможно полное восстановление ана-
томии и физиологии брюшной стенки? Отнюдь нет.
Прежде всего это связано с тем, что формирование грыж рубца протекает параллельно с атрофическими дегенеративными процессами в мышцах
брюшного пресса и фасциально-апоневротических
структурах. Если при грыжах малых и средних размеров эти изменения носят умеренно выраженный
характер, то при грыжах обширных и гигантских
размеров - значительный и чрезвычайный. Биоэлектрическая активность мышц также прогрессивно
снижается. Есть и другие факторы, отрицательно
влияющие на функцию брюшной стенки. Это прежде всего нарушение иннервации и кровоснабжения,
потеря мышечной массы, разрушение влагалища
прямых мышц живота, мышечных фасциальных
футляров и фасциальных узлов. Важное значение
имеет также так называемый феномен «дремлющей
инфекции». Доказано, что морфологические трансформации в зоне послеоперационной грыжи никогда не заканчиваются. Они протекают по типу порочного круга: регенерация^хроническое воспаление-^деструкция-фегенерация—>хроническое
воспаление^деструкция^регенерация. Кроме того,
современный наркоз с использованием миорелаксантов создает условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без
особых усилий стянуть края даже очень больших
дефектов. В результате этого сразу после операции
ткани брюшной стенки оказываются в очень невыгодных условиях чрезмерного натяжения. Это при-
201
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 7.1. Клинические примеры больных с послеоперационными грыжами живота. А - больной Д., 47 лет, обширная
послеоперационная верхнесрединная грыжа живота. Б - больная К, 63 года, гигантская послеоперационная грыжа живота. В - больная Н., 61 год, обширная послеоперационная нижнесрединная грыжа живота. Г-больная А., 57 лет, обширная
послеоперационная боковая грыжа живота.
202
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
водит к изменениям в анатомических структурах
передней брюшной стенки, разволокнению или
полному разрушению фасциальных влагалищ
мышц, рубцовому перерождению апоневроза и атрофии мышц.
Успех в оперативном лечении грыж находится в
тесной связи с правильным выбором метода операции.
Только тот хирург может добиться стабиль-
но хороших результатов, который в совершенстве
владеет широким арсеналом методов как аутопластики, так и аллопластики грыжевых дефектов, новейшими техническими средствами диагностики
грыж, использует современные пластические и шовные материалы.
Особенностью последнего десятилетия явилось
широкое применение эксплантации, причем принцип «ненатяжной» пластики, столь успешный при
паховых грыжах, стал широко применяться и при
грыжах послеоперационных. Увлечение эксплантацией привело к широкому использованию полимеров для устранения грыж любой локализации и
любых размеров. Подменяя классические способы
укрепления передней брюшной стенки, синтетические ткани стали применять как универсальный
метод не только при обширных и гигантских послеоперационных грыжах, но и при малых и средних. Это вряд ли целесообразно. Синтетическая
ткань, введенная в организм, все же остается для
него инородным телом на длительное время. Негативные стороны процесса имплантации уже известны. Часть брюшной стенки, замещенная эксплан-
тантом, не принимает участие в сократительной
функции брюшного пресса. Таким образом, очевидна необходимость строгого подхода к выбору
метода операции с учетом здравого смысла и целесообразности.
7.2. Диагностика
послеоперационных
грыж живота
Алгоритм диагностики послеоперационных
грыж живота включает следующие методы исследования: клинические; лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунологические); функциональные (мониторинг сердечно-сосудистой и
дыхательной систем), бактериологические (микрофлора операционного поля); специальные методы
(УЗИ передней брюшной стенки, компьютерная томография, компьютерная термография).
Методика УЗИ передней брюшной стенки по-
зволяет: оценить состояние мышечно-апоневротических структур; определить ширину основного
грыжевого дефекта (рис.7.2), наличие или отсутствие дополнительных грыжевых отверстий; выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости; оценить характер спаечного процесса (рис.7.3); оценить выраженность явлений частичной кишечной непроходимости
Рисунок 7.2. Сонограмма передней брюшной стенки.
Ширина грыжевого дефекта 124мм. Грыжевой мешок
отмечен стрелкой. Выражены явления атрофии мышц
слева (передне-заднийразмер -4.1 мм).
Рисунок 7.3. Сонограмма передней брюшной стенки.
Спаечный процесс в грыжевом мешке
(отмечено стрелкой).
203
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 7.4. Сонограммы передней брюшной стенки. Ультразвуковые признаки явлений частичной кишечной
непроходимости в грыжевом мешке.
(рис.7.4а, б); выявить очаги хронического воспаления (рис.7.5а, б, в).
Компьютерная томография показана у больных с
гигантскими послеоперационными грыжами живота. Она позволяет определить характер содержимого грыжи, степень сохранности мышечно-апоневротических структур, наличие симультанной патологии
органов брюшной полости, определить особенности
топографии грыжевого дефекта (рис.7.6).
В алгоритм диагностики послеоперационных грыж
живота входит гистологическое исследование тканей,
иссеченных во время операции, что может, например, подтвердить наличие очагов хронического воспаления в области грыжи (рис. 7.7а, б, в).
В наибольшей степени эти воспалительные трансформации выражены у больных с гигантскими рецидивными послеоперационными грыжами живота. Нередко после неоднократных оперативных
вмешательств у них образуются широкие истонченные рубцы, которые нередко подвергаются мацерации и изъязвлению, возникает реальная угроза
разрыва (рис.7.8).
204
Рисунок 7.6. Компьютерная томограмма больного с гигантской
послеоперационной грыжей живота.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
_Глдва 7._ Послеоперационные грымси
Рисунок 7.5. Диагностика очагов хронического воспаления. А, Б - ультразвуковая картина очагов хронического воспаления
(указаны стрелками) в области краев грыжевого дефекта. Б - макропрепарат абсцесса брюшной стенки, выявленного при УЗИ.
Рисунок 7.7. Очаги хронического воспаления и «дремлющая инфекция» в краях грыжевого
дефекта. Микрофото. Окраска по Грамму-Вейгерту. Ув.: об. 20 ок. JO.
205
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
1.3. Классификация
послеоперационных
грыж живота
Классификация Chevrel J.P., Rath A.M. (SWR -
classification), 1999.
ной на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году. Послеоперационные
грыжи классифицируются по трем параметрам локализации, ширине грыжевых ворот и н
рецидива.
боковая (•
сочетанная (ML).
По ширине грыжевых ворот:
(5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см).
По частоте рецидивов:
Величину послеоперационной грыжи удобно
определять
ровского (1980),
По локализации:
по классификации КДТоскинаиВ.В. Жеб-
Признана наиболее обоснован
срединная (М);
W1 (до 5 см); W2
Rl; R2; R3; R4 и более.
которая позволяет дать объекта)
ную характеристику величины (размеров) грыжи и
наиболее полно отвечает цели операции: восстановлению топографоанатомических взаимоотно
шений тканей соответственно данной области передней брюшной стенки (рис. 7.9).
Согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жео
ровского
1) малые
передней брюшной стенки, практически не измен)
ют общую конфигурацию живота, многие из них
определяются только пальпаторно или при УЗ.
2) средние
передней брюшной стенки, выпячивая ее;
3) обширные
область передней брюшной стенки, деформируя
живот; ,
4) гигантские
ластей, резко деформируя живот.
При формировании диагноза следует уточнить
клинический признак:
частично вправимая, ущемленная, одиночная, мн.
жественная, перфоративная, с явлениями хронической или острой кишечной непроходимости.
различают послеоперационные грыжи:
- локализуются в какой-либо области
- занимают часть какой-либо обласп
- полностью занимают какую-либ
- захватывают две, три и более
вправимая, невправимая,
206
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грымси
В
Рисунок 7.9. Классификация вентральных грыж (по Тоскину-Жебровскому).
А • области живота. 1 - reg. hypochondrica dextra; 2 - reg. abdominalis lateralis dextra; 3 - reg. ilioinguinalis dextra; 4 - reg. epigastrica; 5 -
reg. umbilicalis; 6- reg. pubica; 7 - reg. hypochondrica sinistra; 8 - reg. abdominalis lateralis sinistra; 9 - reg. ilioinguinalis sinistra.
Б - средняя послеоперационная грыжа околопупочной области.
В - обширная послеоперационная грыжа околопупочной области.
Г - гигантская послеоперационная грыжа живота.
Г
207
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
При послеоперационных грыжах живота в обла-
сти грыжевого дефекта, по данным современных
способов визуализации: УЗИ и компьютерной томографии, - выделяют три наиболее часто встреча-
ющихся варианта нарушения топографии брюшной
стенки (рис. 7.9а, б, в):
вариант 1: грыжевой дефект по средней линии
живота образован медиальными краями прямых
мышц, разобщенными вследствие разрушения белой линии при формировании грыжи, без нарушения целостности самих мышц;
вариант 2: топография грыжевого дефекта харак-
теризуется не только разрушением белой линии, но
и нарушением анатомической целостности и непрерывности прямых или боковых мышц брюшной
стенки и их апоневротических футляров;
вариант 3: топография грыжевого дефекта имеет
признаки первого и второго варианта, но отличается обширным по площади дефектом тканей
брюшной стенки (15x15 см и более), неправильной
формой и выраженными явлениями атрофии и истончения мышц и апоневротических структур.
В зависимости от размеров грыжевого выпячи-
вания, его локализации и особенностей нарушения
топографии брюшной стенки в области грыжевого дефекта, В.В. Жебровским и Ф.Н. Ильченко
(2003) выделены 4 классификационных типа послеоперационных грыж живота (рис. 7.9з, и, к):
I тип: малые, средние, обширные и гигантские
послеоперационные грыжи живота срединной ло-
кализации, для которых характерен 1 вариант на-
рушения топографии брюшной стенки в области
Рисунок 7.9. Классификация вентральных грыж. Варианты нарушения топографии брюшной стенки в области грыжевого
дефекта при послеоперационных грыжах живота по данным компьютерной томографии.
Д -1 вариант. Е - 2 вариант. Ж - 3 вариант (объяснение в тексте).
208
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 7. Послеоперационные грыжи
грыжевого дефекта: разрушена только белая линия
живота, а
анатомическая целостностность мышц
брюшной стенки и их апоневротических футляров
сохранена;
П тип: обширные и гигантские послеоперацион-
ные грыжи живота срединной локализации, для
которых характерен 2 вариант нарушения топографии брюшной стенки в области грыжевого
дефекта: разрушена не только белая линия живота,
но и нарушена
анатомическая целостность мышц
брюшной стенки и их апоневротических футляров;
Ш тип: малые, средние, обширные и гигантские
послеоперационные грыжи живота боковой лока-
лизации, для которых так же, как и для грыж II типа,
характерен 2 вариант нарушения топографии
брюшной стенки в области грыжевого дефекта;
IV тип: обширные и гигантские послеопераци-
онные грыжи живота всех локализаций, для кото-
рых характерен 3 вариант нарушения топографии
брюшной стенки в области грыжевого дефекта,
который отличается от 1 и 2 вариантов обширным
по площади дефектом тканей.
Диагностика типа послеоперационных грыж живо-
та по этим критериям, с использованием данных УЗИ
и компьютерной томографии, позволяет до операции
определить наличие анатомической возможности и
технических условий для выполнения радикального
или паллиативного способа герниопластики. Выбор
способа герниопластики должен проводиться с обязательным учетом величины основного критерия
сложности грыжи по SWR-classification: ширины
грыжевых ворот.
Рисунок 7.9. Классификация вентральных
грыж. Типы послеоперационных грыж
живота по Жебровскому-Ильченко.
3- 1и II типы. И - III тип. К - IV тип.
Л - другие варианты локализации
грыжевых дефектов при I-IV типах грыж:
(объяснение в тексте).
Л
I тип
II тип
209
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
7.4. Основные этапы
операции при
послеоперационной
грыже
1. Оперативный доступ к грыжевым воротам.
2. Вскрытие грыжевого мешка и отделение орга
нов брюшной полости от его стенок.
3. Частичное или полное иссечение грыжевого
мешка.
4. Мобилизация и экономное иссечение краев гры
жевых ворот.
5. Пластика брюшной стенки.
6. Шов и дренирование раны.
Этап 1. Оперативный доступ к
грыжевым воротам
Рациональны широкие окаймляющие разрезы с
полным иссечением послеоперационных рубцов,
излишков кожи и подкожной основы (7.10). Правильно избранная форма и направление разреза
создает удобный доступ к грыжевым воротам и
хороший косметический эффект операции в целом.
При локализации грыжи в эпигастрии предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, в мезогастрии - продольные и поперечные, в гипогастрии - Т-образные разрезы с полным удалением кожно-подкожного фартука, с удалением или с перемещением пупка (рис. 7.11).
Выполнение доступа у больных с послеоперационными грыжами часто сочетается с необходимостью произвести абдоминопластику. Для этого наиболее рациональны разрезы, представленные на
рисунке 7.12.
Рисунок 7.10. Грыжесечение при послеоперационной
Рисунок 7.11. Форма и направление кожных разрезов при
грыже. Иссечение кожного рубца.
послеоперационных грыжах различной локализации.
210
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана