Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 4. Бедренные грыжи
кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.
Прежде чем приступить к пластике грыжевых
ворот, необходимо с помощью тугого марлевого
шарика тщательно очистить паховую, верхнюю
лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно увидеть сосудистый пучок с
медиально расположенной бедренной веной. Далее
необходимо ликвидировать грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого
необходимы крепкие (№ 5-6) синтетические нити и
маленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше
накладывать латеральный шов. Бедренную вену
защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или
чуть меньше от нее прошивают паховую связку,
которую после этого вторым крючком максимально оттягивают кверху, чтобы как можно лучше
обнажить лонную связку, которую необходимо
прочно захватить в шов как можно больше кзади.
Далее в медиальном направлении накладывают
последующие швы (рис. 4.13).
Всего накладывается два-четыре шва на расстоя-
нии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно
завязывают, при этом необходимо обратить внимание на то, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае
первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов в количестве трех-четырех накладывают между серповидным краем широкой фасции
бедра и гребенчатой фасцией, с тем чтобы укрепить
наружное отверстие бедренного канала. Далее рану
послойно зашивают.
На рисунке 4.14 схематично изображен способ
Bassini в сагитальной плоскости.
Рисунок 4.13. Способ Bassini. Наложены швы между
паховой и куперовской связкой снаружи.
Рисунок 4.14. Способ Bassini в сагитальной плоскости.
141
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыж:ах живота
Способ Fabricius
При данном способе грыжевые ворота закрывают
сшиванием пупартовой связки с гребешковой фасцией, иногда с более глубоким вколом и захватом
гребешковой мышцы (рис. 4.15).
Предложено довольно много способов пластики
грыжевых ворот бедренным способом с помощью
выкраивания участков апоневроза или мышечноапоневротического лоскута, а также - кожного лоскута на ножке и грыжевого мешка.
Salcer (1892) предложил выкраивать лоскут на
ножке из апоневроза гребешковой мышцы и герметизировать им бедренный канал (рис. 4.16 и 4.17).
Другие авторы использовали для этой цели лоскут, выкроенный из гребешковой (Watson-Chein,
1892; В.И. Прокунин, 1906 и др.), портняжной (De
Garay, 1896; R. Polia, 1906) и других приводящих
мышц бедра. Всем этим способам присущи те же
недостатки, что и простым бедренным способам, а
именно: трудность высокой обработки грыжевого
мешка и ликвидации бедренного канала на всем
протяжении. Даже если мышечно-апоневротический лоскут проведен через бедренный канал, как
это делают по способу Прокунина, последующая
атрофия лоскута может привести к тому, что он перестанет выполнять роль тампонатора бедренного канала. Если учесть к тому же, что эти методы
сложны и травматичны, то легко понять, почему
они почти не находят применения.
Рисунок 4.16. Способ Salzer. Выкроен лоскут на ножке
из апоневроза т. pectinealis.
Рисунок 4.15. Способ Fabricius. Закрытие грыжевых
ворот подшиванием паховой связки к гребешковой
(куперовой) связке с возможным захватом
гребешковой мышцы.
Рисунок 4.17. Способ Salzer. Герметизация annulus
femoralis лоскутом апоневроза т. pectinealis.
142
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Обтурирующие эксплантаты
Способ Lichtenstein
для бедренных грыж
Предложен в 1987 году. Заключается во введении
и фиксации в бедренном канале обтурирующего
эксплантата (Marlex mesh).
Глава 4. Бедренные грыж-i
Рисунок 4.18. Способ Lichtemtein. Введение (А) и фиксация (Б) обтурирующего эксплантата (Marlex mesh)
в бедренном канале.
143
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 4.19.
Способ
Benhavid
. A-
установка диска
-
Атлас операций при грыжах живота
Способ Benhavid
В 1987 году Benhavid предложил протез в виде
зонтика, помещаемого в преперитонеальное пространство через бедренное отверстие для лечения
бедренной грыжи. Зонтик состоит из диска диаметром 8 см и ствола, облегчающего его установку в
тканях. После установки и подшивания диска ствол
отсекают (рис. 4.19).
Бедренным доступом тщательно выделяются
связка Купера, лакунарная связка, фасциальный
футляр бедренных сосудов, паховая связка. Иногда в зоне операции встречаются веточки запирательной артерии. Диск-зонтик складывается пополам и зажимом вводится в бедренный канал. После этого диск по периметру подшивается тонкими
полипропиленовыми швами к куперовой, лакунарной и паховой связкам. Латеральная часть протеза
на 2-3 см заходит на бедренную вену и фиксируется к фасциальному футляру сосудов. Стержень протеза отсекается.
144
«зонтика» в бедренном канале (общий вид операции со
стороны передней поверхности бедренного канала).
Б - точки фиксации диска-«зонтика» (общий вид
операции со стороны задней поверхности бедренного
канала). 1 - a. et v. femoralis; 2 - lig. lacunare
(Gimbernati); 3 - lig. pecteneale (Cooperi); 4 - lig.
inguinale ( Pouparti); 5 - m. pectineus; 6 - symphysis
pubica; 7 - spina iliac a ant. sup.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
к бедренной грыже.
Глава 4. Бедренные грыжи
Паховые способы
Первые описания пахового способа радикально-
го лечения бедренной грыжи дали Ruggi (1892) и
Lotheissen(1898).
Идея этого метода заключается в том, чтобы,
пройдя через паховый канал, вскрыв его переднюю
и заднюю стенки, попасть в предбрюшинное клетчаточное пространство. Это обеспечивает хороший
подход к шейке грыжевого мешка и внутреннему
отверстию бедренного канала, облегчает препаровку формирующих его образований, позволяет легче обнаружить аномальное расположение сосудов.
При необходимости возможен переход на герниолапаротомию.
Способ Ruggi-Parlavecchio
Доступ является стандартным у мужчин, по-
зволяет производить ревизию пахового канала
для выявления сопутствующих паховых грыж
(рис. 4.20).
Рисунок 4.20. Ruggi-Parlavecchio. Паховый доступ
При наличиии невправимой или ущемленной
грыжи Ruggi с целью облегчения манипуляций на
грыжевом мешке предложил перпендикулярно к
первому добавлять второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез). В подобных случаях целесообразным является предложение Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика (1965) производить разрез,
напоминющий хоккейную клюшку. Вскрывают
апонев роз наруж ной косой мышцы живота,
разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Производят оценку состояния внутренней косой и поперечной мышц; при атрофии и рубцовом
перерождении этих мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения данного способа становится сомнительной. Мышцы тупым крючком отводят кверху и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа (рис. 4.21).
Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше - тонкую резиновую трубку) (рис. 4.22).
Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая
кверху шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область (рис. 4.23).
Если грыжа невправимая, то мешок частично
выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобождают припаянные кишечные петли и другое
грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную
полость, после чего мешок переводят в паховую
область. Затем мешок прошивают и перевязывают
синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможности существования скользящей
грыжи мочевого пузыря) и отсекают. Марлевым
шариком освобождают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями, по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в медиальном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками (рис. 4.24).
Швы завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а
также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Заслуживает внимания предложение Reich (1911) накладывать
один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем - верхнюю лонную и, наконец, паховую
связки, после чего швы завязывают. Необходимо
обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала - и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фас-
145
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Рисунок 4.21. Способ Ruggi-Parlavecchio. Обнажена задняя
стенка пахового канала. Пунктиром показана линия
рассечения поперечной фасции.
Рисунок 4.22. Способ Ruggi-Parlavecchio.
Грыжевой мешок выводится
в паховую область.
Рисунок4.23. Способ Ruggi-Parlavecchio. А- Грыжевой мешкок выведен в паховую область. Пунктиром показана линия
рассечения. Б - После рассечения грыжевого мешка выводится грыжевое содержимое.
146
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 4. Бедренные грыжи
Рисунок 4.24. СпособRuggi-Parlavecchio. Наложенны
швы между паховой и куперовской связками изнутри.
цию. Круглую связку (семенной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее производят пластику
передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой
мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой
связке, с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дубликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.
Из многочисленных модификаций пахового спо-
соба заслуживают упоминания те, при применении
которых для пластики бедренного канала используют апоневроз наружной косой мышцы живота.
Bernard (1901) предложил после обработки грыжевого мешка паховым способом накладывать П-образные швы через верхний край рассеченного апоневроза с последующим прошиванием внутренней
косой и поперечной мышц, лакунарной связки и
гребешковой мышцы («двойная мышечная занавеска»). Нижний край апоневроза пришивают к верхнему в виде дубликатуры. В.Е. Жолквер (1939) предложил сшивать верхний край апоневроза и подлежащие мышцы с верхней лонной и паховой связка-
ми. При этом достигается соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию. В.А. Искандерли (1966) использовал для
пластики нижний край рассеченного апоневроза
наружной косой мышцы, который после отодвигания кверху круглой связки и мышц заворачивают
внутрь и подшивают к верхней лонной и лакунарной связкам. Для лечения бедренных грыж, особенно сочитающихся с прямыми паховыми, могут быть
применены описанные в главе «Паховые грыжи»
универсальные модификации Кукуджанова и Мс
Vay, которые относятся к паховым способам.
Способ Lotheissen-Mc Vay
В последние годы весьма популярен паховый спо-
соб Lotheissen-Mc Vay, который представлен на
рисунках 4.25 а, б, в, г и 4.26 а, б (в сагитальной
плоскости).
На рисунке 4.27 представлены типы послабляю-
щих разрезов, которые используются при способе
Lotheissen-Mc Vay.
147
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 4.25а.
Способ
Lotheissen
-Mc.
Fay
,
Атлас операций при грыжах живота
После рассечения задней стенки пахового
канала нижний листок поперечной фасции
иссекают до гребешковой связки
с осторожным вскрытием
футляра наружных подвздошных
и бедренных сосудов.
Рисунок 4.256. Способ Lotheissen-Mc.
Vay. Фиксируют узловыми швами
апоневроз поперечной мышцы живота
с верхним листком поперечной фасции
к связке Купера и медиальному краю
вскрытого футляра бедренных
сосудов (опасность сужения
бедренной вены!).
148
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 4.25в.
Способ
Lotheissen
-
Рисунок
4.25г.
Способ
Lotheissen
-
II
Мс. Vay. Поверх крупных сосудов
отдельными узловыми лигатурами
подшивают верхний листок попереч-
ной фасции паховой связки с форми-
рование в наружном углу раны
внутреннего пахового кольца.
Глава 4. Бедренные грыжи
Me. Fay. Окончательный вид способа.
Виден послабляющий разрез
на глубоком листке влагалища
прямой мышцы живота.
149
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 4.26. Паховый способ Lotheissen-Mc. Vay (в сагитальной плоскости) .
150
Рисунок 4.27. Типы послабляющих разрезов при способе Lotheissen-Mc. Vay. 1 - Bloodgood
(1890); 2 - Wolfler (1892); 3 - Berger; 4 - Halstad (1903); 5 - Tanner (1942); б - Me Vay (1962).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана