Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.24.
Местная анестезия.
Точки для
Рисунок 3.25.
Местная анестезия. Методика
обезболивания устья грыжевог
о мешка.
Глава 3. Паховые грыжи
Обезболивание апоневроза зоны глубокого от-
верстия пахового канала, поперечной фасции и ус-
тья грыжевого мешка целесообразно
производить под контролем зрения (рис. 3.23,
3,24, 3.25).
Рисунок 3.23. Местная анестезия. Точки для
введения анестетика под апоневроз наружной
косой мышцы живота.
введения анестетика в зону глубокого отверстия
пахового канала и под поперечную фасцию.
51
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Основные этапы операции
Первый этап. Доступ к паховому каналу, рассе-
чение его передней стенки, визуализация подвздошно-пахового нерва.
Второй этап. Выделение из окружающих тканей
грыжевого мешка и его обработка.
Третий этап. Пластика пахового канала.
Этап 1. Доступ к паховому
каналу
Известны различные открытые доступы к
паховому каналу, среди которых выделяют
передний и
задний внебрюшинные доступы, внутрибрюшин-1
ный (трансабдоминальный) и комбинированный!
доступы.
Передний внебрюшинный доступ
Разрез кожи производят параллельно паховой
связке и медиальнее ее на 2 см от передне-верхней
подвздошной ости до симфиза (рис. 3.26).
После рассечения кожи и подкожножировой
клетчатки осуществляют тщательный
гемостаз. В этом слое проходят vasa circumflexa
ilium superficiales. Сосуды следует перевязать.
Апоневроз наружной косой мышцы живота
освобождают от жировой ткани и вскрывают
пе-1 реднюю стенку пахового канала (рис. 3.27).
Тупо освобождают желоб паховой связки (рис.
3.28).
Рисунок 3.26. Передний внебрюшинный доступ к паховому каналу.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Рисунок 3,27. Рассечение передней стенки
пахового канала.
Рисунок 3.28. Тупо освобождают желоб
N. ilioinguinalis визуализируется, мобилизуется и
смещается в сторону (рис. 3.29). Он находится между наружной и внутренней косыми мышцами живота, затем проходит через внутреннюю косую
мышцу и входит в паховый канал, располагаясь
кпереди от семенного канатика (или круглой связки матки), и выходит через наружное паховое
кольцо.
Задний внебрюшинный доступ
Известен с 1876 года. Детально разработан
L. Nyhus. Особенно хорош для лечения рецидивных
грыж, поскольку позволяет оперировать в пределах неповрежденных тканей. Разрез кожи производят горизонтально, на 4-5 см выше паховой складки
до наружного края прямой мышцы живота (рис. 3.30).
53
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.29.
Препаровка и смещение подвздошно
-
пахового нерва кнаружи.
Рисунок 3.30.
Рассекается кожа, подкожно
-
Атлас операций при грыжах живота
жировая основа, обнажается влагалище прямой
мышцы живота. Введение пальца в наружное
паховое кольцо помогает индентифицировать
внутреннее кольцо и тотчас провести рассечение
мышечно-апоневротических структур выше.
Апоневроз наружной косой мышцы живота тупо
отделяется от внутренней косой до края прямой
мышцы живота (рис. 3.31). Внутренняя косая и поперечная мышцы частично расслаиваются вдоль
волокон (рис. 3.32).
54
Рассекается поперечная фасция и обнажается
предбрюшинное пространство. Прямая мышца отводится медиально. Брюшина смещается кзади,
обнажая анатомию пахового пространства с его
задней поверхности (рис. 3.33).
Большая Медицинская Библиотека –
Рисунок 3.32.
Внутренняя косая и поперечная
частично расслаиваются вдоль волокон
.
Рисунок 3.33.
Доступ по
L. Nyhus
завершен.
http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Рисунок 3.31. Апоневроз наружной косой мышцы
тупо отделяется от внутренней косой до края
прямой мышци живота.
мышцы частично рассекаются,
Обнажена задняя поверхность пахового
пространства.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.34.
Комбинированный доступ
Атлас операций при грыжах живота
Предбрюшинный доступ по L. Nynus и его многочисленные модификации с последующим внутренним (задним) закрытием грыжевых ворот, по сравнению с паховыми передними способами, позволяет избежать целого ряда осложнений, особенно со
стороны репродуктивной системы. Однако для его
производства необходима релаксация мышц.
Внутрибрюшинные доступы
Внутрибрюшинные доступы, при которых устье
и шейку грыжевого мешка выделяют, перевязывают и пересекают со стороны брюшной полости, разработанные Т. Annandale(1877)nL. Taid(1891), не
применяются. Они могут быть рекомендованы при
всех тех лапаротомиях, когда возможно попутно
произвести грыжесечение и избавить больного от
второй операции.
по способу La Rogue: I - грыжевой
мешок; 2 - сигмовидная кишка;
3 - дополнительный разрез передней
брюшной стенки; 4 - внутренняя косая и
поперечная мышцы; 5 - извлечение кишки
через дополнительный разрез.
Комбинированные доступы к
грыжевому мешку
Производятся или из отдельных разрезов, или
герниолапаротомиеи - для невправимых, скользя-1
щих и других редких форм паховых и бедренных
грыж. Примером может служить способ La Rogue
при скользящей грыже сигмовидной кишки (рис. 3.34).
Комбинированные доступы часто применяются
при ущемленных паховых грыжах для удаления
некротизированной петли кишки, а также при флегмонах грыжевого мешка.
Этап 2. Обработка грыжевого
мешка
Семенной канатик берется на держалку (рис. 3.35).
56
Рисунок 3.35. Семенной канатик на держалке.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.36.
С помощью пальца, введенного
Рисунок 3.37.
Рассечение задней стенки
Глава 3. Паховые грыжи
При манипуляциях с семенным кантиком следует избегать грубых тракций за держалки. Приподнимая канатик частично тупым, частично острым
путем, его освобождают от рыхлых связей с подлежащими тканями на всем протяжении.
Поиск грыжевого мешка прямой паховой грыжи
начинают после отведения семенного канатика
кверху и кнаружи и рассечения пролабирующей
задней стенки пахового канала (поперечной фасции) (рис. 3.36, 3.37).
во внутреннее отверстие пахового канала,
производят ревизию его задней стенки.
пахового канала. Избытки поперечной
фасции иссекают двумя полуовальными
разрезами.
57
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.38.
Выделенный грыжевой мешок
при прямой паховой грыж
е.
Рисунок 3.39.
Рассечение т.
cremaster
,
наружной и внутренней семенных фасций.
Атлас операций при грыжах живота
Грыжевой мешок, располагаясь медиальнее семенного канатика, покрыт тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Если операция производится
под местным обезболиванием, для облегчения поисков грыжевого мешка больного просят потужиться или покашлять. Мешок при этом, за счет
выхождения органов, хорошо контурируется, представляя собой выпячивание округлой или овальной
формы у края лона (рис.3.38).
Если при прямой паховой грыже выделение грыжевого мешка производят легко и быстро, то при
косой - отделение элементов семенного канатика
требует осторожного и бережного отношения к
тканям. Вначале рассекается m. cremaster, наружная и внутренняя семенные фасции (рис. 3.39).
Грыжевой мешок тщательно отделяется от оболочек до самой шейки. Резецируется m. cremaster
(рис. 3.40).
58
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.40.
Этапы выделения грыжевого
мешка при косой паховой грыже (по
Schumpelick с изменениями); а)
выделение грыжевого мешка
из грыжевых оболочек;
б) иногда производится резекция
т. cremaster для лучшей идентификации
глубокого пахового кольца
и поперечной фасции; в)
обнажение шейки грыжевого мешка.
Глава 3. Паховые грыжи
59
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.41.
Этапы удаления липомы семенного
Атлас операций при грыжах живота
Часто у устья грыжевого мешка имеется липома,
напоминающая по форме грыжевой мешок. Ее следует также взять на зажимы, выделить до уровня
внутреннего края глубокого отверстия пахового
канала, перевязать и отсечь (рис. 3.41).
канатика (по Schumpelick с изменениями): а)
липома семенного канатика; выделение
липомы; ампутация липомы.
60
В
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана