Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.
SO
.
Способ
Wantz
(продолжение
). Б -верхний
край сетки протеза фиксируют на уровне I. Douglasi
специальными швами. В - вид операции после фиксации
сетки: латеральный шов проведен через все слои и
завязан на коже; два других шва фиксированы на
передней стенке влагалища прямой мышцы и апоневрозе
наруменой косой мышцы живота.
Глава 3. Паховые грыжи
121
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.81.
Способ
Lierse
-
Brenner
. А -
накладываются
Атлас операций при грыжах живота
Способ Lierse-Brenner
Предложен в 1991 году. Авторами модифициро-
ван способ Бассини путем дополнительного укрепления поперечной фасции, специально созданной
для этих целей рассасывающейся викриловои подушкой.
Операция выполняется традиционным выделени-
ем и обработкой грыжевого мешка, с иссечением
m. cremaster. Поперечная фасция не рассекается.
Нижний край внутренней косой и поперечной
мышц подшивают к лонному бугорку и паховой
связке, не захватывая при этом поперечную фасцию
и не завязывая лигатуры. Под наложенный ряд
швов на fascia transversalis укладывается викриловая
подушка и только после этого, начиная от медиального угла раны, завязываются лигатуры до полного прикрытия викриловои подушки мышечноапоневротическими тканями. Переднюю стенку
пахового канала восстанавливают, сшивая листки апоневроза наружной косой мышцы живота
(рис. 3.81).
швы между нижним краем внутренней косой,
поперечной мышц, их объединенным апоневрозом
и паховой связкой, а в медиальном углу раны с лонным бугорком. Б - под незавязанные швы
на поперечной фасции размещают
викриловую подушку.
122
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 3
.81.
Способ
Lierse
-
Brenner
(продолжение).
Глава 3. Паховые грыжи
В - швы завязывают, начиная с медиального угла
раны. Г - сшивают медиальный и латеральный
лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота
поверх семенного канатика.
В
Способ Тоскина-Жебровского
Предложен в 1980 году. Оригинальность спо-
соба в том, что без значительного усложнения
техники операции создается искусственный паховый канал с прочными стенками и отверстиями
должного диаметра. Авторы в качестве пластического материала использовали твердую мозговую оболочку. После выполнения доступа, обработки грыжевого мешка и выделения семенного
канатика оголяют поперечную фасцию. Под семенной канатик подводят аллотрансплантат и
плотно окутывают его, создавая искусственный
паховый канал диаметром 0,8-1 см. Обе стороны
аллотрансплантата сшивают между собой и передней поверхностью внутренней косой мышцы
живота на всем протяжении пахового канала.
Противоположную сторону созданного канала
также на всем протяжении подшивают к паховой
связке. Формируют внутреннее отверстие пахового канала путем подшивания аллотрансплантата к поперечной фасции в этой зоне. Наружное кольцо канала подшивают к надкостнице
симфиза и лонному бугорку. Над сформированным каналом сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 3.82).
123
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
124
Рисунок 3.82. Способ Тоскина-Жебровского. А - под семенной канатик подведен аллотрансплантат.
Б - с помощью аллотрансплантата сформирован искусственный паховый канал.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Способ пластики задней стенки пахового
канала с использованием проленовой
системы (PHS) фирмы «ETHICON»
Идея системы PHS в том, что конструкция про-
теза позволяет объединить лучшие стороны протеирования грыжевых дефектов брюшной стенки:
достижение наружного и внутреннего укрепления
грыжевого дефекта - в сочетании с его «пломбировкой», «тампонадой». Вполне возможно, что это
решение окажется исчерпывающим в проблеме паховой герниопластики, в том числе - с учетом известных достоинств материала аллопротеза. Это подтверждается минимальным числом рецидивов при
использовании системы PHS: 0,4%.
PHS предназначена для лечения прямых, косых
и комбинированных грыж, а также для лечения рецидивных грыж, независимо от перенесенной ранее операции. Конструкция выпускается трех видов (средних и больших размеров и вытянутая). У
изделий среднего и большого формата размер наружного лоскута (эллиптической формы) одинаков,
но у больших изделий увеличен размер внутреннего
лоскута (круглой формы). У вытянутого эксплантата наружный лоскут увеличен по одному из радиусов. Изделия такой формы были спроектированы для размещения наружного лоскута в зоне
лобкового симфиза при некоторых латеральных
и косых грыжах.
Эндопротез состоит из двух пластин полипропиленовой сетки, соединенных полипропиленовым цилиндром. Доступ - традиционный. При косой паховой грыже через дефект поперечной фасции в области внутреннего отверстия пахового
канала в предбрюшинное пространство вводится марлевый тампон - с целью гемостаза и создания пространства в предбрюшинной клетчатке.
Задняя пластина PHS захватывается зажимом или
пинцетом и после удаления тампона вводится в
предбрюшинное пространство. Пальцем, введенным в предбрюшинное пространство, листок протеза расправляется. Передняя пластинка протеза
формируется с рассечением эндопротеза и формированием в нем отверстия для семенного канатика. Фиксация наружного листка PHS такая
же, как и эксплантата по Lichtenstein. При пластике PHS используются нити из полипропилена
2/0. Швами эксплантат фиксируют к паховой
связке, лонному бугорку, внутренней косой
мышце живота. Этапы операции представлены
на рис. 3.83.
Особенностью при операциях по поводу косых
грыж является необходимость высокой диссекции
шейки грыжевого мешка для облегчения формирования преперитонеального пространства при
эксплантации PHS.
При операциях по поводу вентральных послеопе-
рационных грыж грыжевой мешок иссекается до
fascia preperitoneale. Затем производится диссекция
предбрюшинного пространства. Дополнительно
препарируется область впереди прямой мышцы.
Создается надежное перекрытие прямой мышцей.
Наружный лоскут располагается спереди от прямой мышцы, а внутренний - по ее задней поверхности. Чтобы зафиксировать положение наружного
или внутреннего лоскута, может потребоваться наложение швов или клипс.
При прямых грыжах производится циркулярный
разрез в основании грыжевого мешка и его полное
опорожнение. До введения PHS сворачивается, вводится через грыжевые ворота и внутреннее паховое кольцо, а затем разворачивается. Внутренний
лоскут должен быть развернут под дефектом дна
пахового канала.
При комбинированых грыжах существует три
способа лечения:
а) оба дефекта могут быть объединены в один
путем разделения нижних эпигастральных сосудов
с фиксацией внутреннего лоскута в преперитонеальном пространстве обычным способом. Такой
тип пластики является наиболее распространенным
при лечении «двойных» грыж;
б) при больших косых грыжах с небольшим пря
мым компонентом; может быть выполнена диссек
ция заднего пространства, и эксплантат может быть
введен через расширенное внутреннее паховое коль
цо. Пластика прямого дефекта закрывается изнут
ри внутренним лоскутом и снаружи - наружным
лоскутом;
в) при прямых грыжах с небольшим косым ком
понентом грыжевой мешок может быть лигирован
и иссечен. Затем производится диссекция внутрен
него пространства и PHS вводится через отверстие,
проделанное в поперечной фасции пахового дна.
Таким образом, оба дефекта прикрываются передним
и задним компонентом эксплантата.
В большинстве случаев наружный лоскут эксплантата должен быть надрезан для вмещения семенного канатика. При косых грыжах, когда соединительная часть PHS располагается в переднемедиальной части внутреннего пахового кольца, разрез
обычно делается по нижнемедиальной оси наружного лоскута эксплантата, то есть по краю эксплантата, ближайшему к паховой связке и параллельному ей. При прямых грыжах оптимальным является разрез по латеральной части наружного лоскута эксплантата, - как при пластике по Lichtenstein.
Независимо от места разреза, на прилегающие к
семенному канатику края эксплантата накладываются швы. Не следует сильно стягивать края разреза эксплантата вокруг семенного канатика. Лучше сшивать их внахлест, как при пластике по
Lichtenstein.
125
126
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.83.
стенки пахового канала с
использованием проленовой системы
(PHS) «ETHICON».
-
А в области внутреннего отверстия
пахового канала вводится марлевый
тампон с целью гемостаза
и создания пространства
в предбрюшинной клетчатке.
Б задняя пластина- PHS
захватывается зажимом или пинцетом
и после удаления тампона вводится
в предбрюшинное пространство.
Глава 3. Паховые грыжи
Способ пластики задней
фирмы
127
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.83.
Способ пластики задней стенки пахового
Атлас операиий при грыжах живота
канала с использованием проленовой системы (PHS)
способа Lichtenstein. Г - окончательный вид операции
фирмы «ETHICON» (продолжение).
В - фиксация наружного листка PHS по принципам
на сагитальном разрезе.
128
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Способ пластики задней стенки пахового
канала двухслойной
полите т рафторэ галеновой пластиной
(ПТФЭ) (В.Н. Егиев, 2002)
Пластина ПТФЭ производится фирмой «Эко-
флон» и представляет собой двуслойный протез,
склееный в средней части.
Идея заключается в том, что с помощью нижней
пластины надежно укрепляется самый глубокий отдел задней стенки пахового канала (рис. 3.84)
Этот вид пластики отличается от способа Лихтенштейна и других видов пластики (Plug and Mesh,
PHS) тем, что используются четыре, а не две точки
фиксации сетки. При таком варианте внутрибрюшное давление равномерно распределено по всем
точкам фиксации, что уменьшает возможность отрыва сетки от ткани. Этот вид пластики показан
при всех видах паховых грыж с полным разрушением задней стенки пахового канала, при отсутствии паховой связки. В отдельных случаях автор
допускает использование двух сеток.
Оперативный доступ - традиционный. После выделения грыжевой мешок обрабатывается типичным способом. Поперечная фасция рассекается на
всем протяжении пахового канала от внутреннего
его отверстия до наружного края прямой мышцы
живота. Нижний край внутреннего листка эксплантата пришивается отдельными полипропиленовыми швами 2/0 к задне-верхней поверхности
связки Купера - от наружной поверхности апоневротического влагалища прямой мышцы живота до
бедренных сосудов. Медиальный и верхний край
внутреннего листка эксплантата также прошивается отдельными швами, швы проводятся трансмускулярно через влагалище прямой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцу
живота. Швы завязываются. Возможна также фиксация протеза отдельными швами к поперечной
фасции. Поперечная фасция не восстанавливается.
Фиксация переднего листка эксплантата выполняется аналогично методике Lichtenstein, то есть
наружный листок фиксируется отдельными или непрерывными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней косой мышце живота.
Вышеописанные способы эксплантации эффек-
тивны не при всех рецидивных грыжах. В этом плане представляют интерес методики, разработанные
V. Rives (1967), R. Stoppa (1989), G. Wantz (1989).
Авторы использовали в пластических целях пластины из дакрона (синонимы: мерсилен, полиэстер),
которые легки, эластичны и хорошо вживаются в
ткани, не вызывая их воспаления.
Рисунок 3.84. Способ пластики задней стенки пахового
канала двуслойной политетрафторэтиленовой
пластиной (ПТФЭ). А -рассечена поперечная фасция,
для внутреннего листка эксплантата.
Вверху - общая форма эксплантата (пунктиром
показаны участки его рассечения для формирования
подготовлено ложе
внутреннего пахового кольца).
129
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Рисунок 3.84. Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойной политетрафторэтиленовой пластиной
(ПТФЭ) (продолжение). Б - нижний край внутреннего листка эксплантата пришивается отдельными швами
передний листок эксплантата фиксируется аналогично методике Lichtenstein.
130
к задней верхней поверхности связки Купера, медиальный и верхний края -
к влагалищу прямой, поперечной и внутренней косой мышц живота. В -
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана