Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Рисунок 3.59. Передние и задние методики
расположения протезов (продолжение). В - по Trabucco.
Интенсивность врастания соединительной ткани
в протез зависит от его пористости. Пористый материал индуцирует фибробластическую инфильтрацию в 2 раза больше, чем непористый. На сегодня наиболее распространенными синтетическими материалами, изготавливаемыми медицинской
промышленностью, являются: марлекс, дакрон,
полипропилен, пролен, мерсилен, тефлон.
В 1959 году Usher впервые для пластики паховой
грыжи применил полипропилен, отметив исключительную биосовместимость этого материала. Разработанный им способ многие годы считается клас-
сическим методом аллопластики задней стенки пахового канала.
В 90-х годах прошлого столетия в различных
клиниках мира широкую популярность получил
способ J. Lichtenstein, в основе которого лежит
аллопластика «без натяжения» («tension free»)
(A. Gilbert, 1992, R.Stoppa, 1993; G. Wantz, 1993).
Справедливости ради скажем, что аналогичный
способ был предложен в 1933 году Kirschner, кото-
рый использовал в качестве.пластического материала широкую фасцию бедра (рис. 3.60).
91
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 3.60. СпособKirschner. Пересадка лоскута
широкой фасции бедра поверх мыши.
Способ Lichtenstein I
Предложен в 1989 году.
Обезболивание местное. После разреза кожи традиционным доступом обнажается грыжевой мешок.
При косой паховой грыже после удаления мешка
восстанавливается глубокое паховое кольцо и ушивается поперечная фасция.
При прямой паховой грыже неповрежденную
поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком и вправляют при возможности в невскрытом виде, а затем ушивают непрерывным
швом поперечную фасцию.
Для предупреждения возникновения невралгии
считаем важным визуализацию п. ilioinguinalis и п.
genitofemoralis.
Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают
заплату размером 6x12 см. Эксплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке. Верхний край
сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце. Формируют внутреннее паховое
кольцо. Закругленный нижний конец сетки фик-
сируют 2-3 швами к лонному бугорку с захватом
верхней лобковой связки с целью предупреждения
развития бедренной грыжи. Этапы операции по
Лихтенштейн I представлены на рис. 3.61.
6 см
------------------- 12---------------------
см
Рисунок 3.61. Способ Lichtenstein I.
А -размеры эксплантата.
92
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.61.
Способ
Lichtemtein
I
Глава 3. Паховые грыжи
(продолжение). Этапы операции.
Б - подшивание эксплантата
к паховой связке. В - рассечение
для семенного канатика. Г- подшивание
эксплантата с внутренней стороны.
93
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.61.
Способ
Lichtenstein
I
-
окончательный вид способа.
Атлас операиий при грыжах живота
(продолжение). Этапы
операции. Д - подшивание
верхней стенки эксплантата
к внутренней косой мышце. Е -
формирование внутреннего отверстия
вокруг семенного канатика. Ж
Е
94
Ж
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.62.
Способ
Gilbert
. A-
при
Глава 3. Паховые грыжи
Способ Gilbert
Предложен A. Gilbert в 1985 году.
Предусматривает при косых и прямых грыжах
бесшовную пломбировку внутреннего пахового
кольца полипропиленовой пластинкой, свернутой
в виде зонтика и вводимой при помощи зажима в
предбрюшинное пространство (рис. 3.62). Техника
по A. Gilbert требует вскрытия преперитонеального пространства.
J. Rutcov и A. Robbins (1995) дополнили способ
A. Gilbert фиксацией зонтика-пробки шестью уз-
ловыми нерассасывающимися швами к краям внутреннего пахового кольца. Эти же авторы завершили операцию наложением заплаты по J. Lichtenstein
(рис. 3.63).
По мнению авторов, использование системы
«Plug and Patch» менее сложно и приводит к более хорошим отдаленным результатам, чем другие методики герниопластики без натяжения
тканей.
косых паховых грыжах. Б - при прямых
паховых грыжах.
95
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 3.63. Способ Rut со v-Robbins. А
- фиксация зонтика пробки узловыми
швами. Б - окончательный вид способа.
Способ Trabucco
Разработан в 1993 году.
Использована идея бесшовной герниопластики
обтурирующим упругим эксплантатом, сочетающейся с пластикой по J. Lichtenstein. Принципиально важным, предупреждающим рецидив моментом
Б
является фиксация эксплантата к лонному бугорку. Trabucco с соавторами разработали три типа
обтурирующих эксплантатов. При косых грыжах
авторы не лигировали грыжевой мешок, так как,
по их мнению, брюшина обладает высокой чувствительностью, и иссечение грыжевого мешка может
привести к развитию выраженных болей в послеоперационном периоде (рис. 3.64).
96
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Рисунок 3.64. СпособТгаЬиссо. А - фиксация
эксплантата к лонному бугорку. Б - введение
эксплантата в субперитонеалъное
пространство.
97
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.64.
Способ
Trabuc
со
Атлас операций при грыжах живота
В - внутренняя пластина размещена.
(продолжение).
Г- окончательный вид операции.
98
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Способ Могап
Предложен в 1995 году.
Могап использовал технику «введения преперитонеального сетчатого эксплантата за фасцию апоневроза поперечной мышцы» при применении открытой техники по Shouldice с «минимальным натяжением тканей».
По методу Могап, преперитонеальное пространство расширяется полипропиленовым сетчатым
эксплантатом размером 1x4 дюйма, вводимым под
фасцию и продвигаемым за лобковую кость выше
внутреннего пахового кольца.
С набором опыта было установлено, что стенка
может быть подтянута за лобковую кость наложением шва монофиламентной нитью 3-0 между
лобковой областью и сеткой, с отступлением на
1 дюйм от ее края. Это обеспечивает позиционирование сетки за лобковую кость и таким образом предупреждает формирование дивертикулоподобных прямых грыж. Шов фиксирует латеральный край поперечной фасции под ее медиальным
краем, подобно первому слою герниопластики по
Shouldice.
Amid говорит об уменьшении размеров полипро-
пиленовой сетки при врастании тканей.
После эксплантации, в зависимости от мягкости,
происходит сокращение сетчатых обтураторов до
75% первоначального размера, что уменьшает надежность герниопластики. Мягкие обтураторы, которые могут быть сдавлены между двумя пальцами (тест сдавлением), уменьшаются в размере по
мере развития рубцовых тканей. В результате швы,
фиксирующие обтуратор, прорезываются через
края грыжевого отверстия, что приводит к развитию рецидивной грыжи.
Способ Lichtenstein П
Для повыш ения над ежности опер аций
Lichtenstein предложил второй способ, при котором грыжевые ворота обтурируются специальной
полипропиленовой пробкой (рис. 3.65). Свернутый
в рулон сетчатый трансплантат «plug» фиксируют
несколькими швами в паховом канале, препятствуя
выхождению грыжи (рис. 3.65а). Пломбировка заканчивается фиксацией к краям внутреннего пахового кольца (рис. 3.656, в).
Рисунок 3.65. Способ Lichtenstein II. А - выделяют внутреннее паховое кольцо и вправляют в него грыжевой мешок.
Сворачивают специальной лентой 20x2 см, изготавливают пробку.
99
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Оценка методики «plug» неоднозначна. Hapd
с отличными результатами [S.E. Stoc, 1995; 19Я
J.M. Rutcov, A.W. Robbis, 1999; G.E. Wants, 19Я
наблюдаются и опасные осложнения, связанные!
миграцией эксплантата - «пробки» и
рецидив Р.К. Amid (1997) описал
перфорацию мочевЯ пузыря в
результате миграции эксплантата.
Б
Рисунок 3.65. Способ
Lichtenstein II (продолжение), Б
- фиксация пробки узловыми
швами к краям внутреннего
пахового кольца. В окончательный вид способа.
100
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана