Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
3.4. Рецидивные
паховые грыжи
Абдул Вали, В.В. Кисляков
Радикальная операция при рецидивных грыжах
является исключительно трудной главой хирургии. Е. Rhen, 1957.
Проблема рецидивов - одна из важнейших в герниологии. Она существовала всегда, с тех пор как
стали оперировать грыжи. В 1877 году V. Czerny
писал: «Когда мы оглядываемся и видим, что творится в лечении рецидивных паховых грыж, ситуация представляется безнадежной, поскольку каждый согласится, что постоянное присутствие гры-
Основные причины рецидивов
десятилетии не потеряло свои социальный смысл и
в настоящее время. Число рецидивов, особенно при
сложных формах грыж, продолжает оставаться
высоким и колеблется в пределах от 11 до 35%
(V. Schumpelick, 1990).
Причины рецидивов известны. Они представле-
ны в таблице 1.
Факторами риска рецидива паховой грыжи являются длительные тяжелые болезни, такие как:
эмфизема, хронический обструктивный бронхит,
рак, аденома предстательной железы, нарушение
обменных процессов у пациентов с сахарным диабетом или алкоголизмом. В меньшей степени рецидиву способствуют физический труд и занятия
спортом. Следует отметить, что действие факторов
риска проявляет себя в первые 3-5 месяцев после
Таблица 1
Необоснованный способ операции
Тактические и технические
ошибки хирургов
Грыжевая болезнь
Ранние послеоперационные
осложнения
жевого выпячивания и угроза ущемления весьма
обременительны. Эти больные постоянно ходят
от одного бандажного мастера к другому до тех
пор, пока они не потратят массу времени и денег
и в конце концов не смирятся со своей судьбой,
проклиная некомпетентность как врачей, так и
бандажных мастеров». Сказанное
выдающимся хирургом прошлых
Травматизация n.inguinalis
и другие дефекты
хирургической техники
Особенности конституции
Гипоплазия соединительной ткани.
Нарушения метаболизма коллагена.
Инволюция соединительной и мышечной
ткани у больных пожилого возраста
Нагноение
Инфильтрат
Серома
предыдущей операции, то есть в период незавершенной регенерации.
Прямые паховые грыжи рецидивируют чаще,
косые - реже. Рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи после аутопластических операций рецидивируют у подавляющего большинства
больных (более 50%). Значительный прогресс связан с современной эксплантацией (табл. 2).
101
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
1000Полипропилен
R. Bendavid,
1989
260Полипропилен
I. Lichtenstein,
1989
3250
201
R. Stoppa,
1989
230
3,4
Дакрон (мерсилен)
Дакрон (мерсилен)
A. Gilber
t,
1991
Полипропилен
P. Amid,
1993
Пролен
M. Wilson,
1995
1210Марлекс
P. Amid,
1999
0,08
Пролен
В. Грубник с соав
т., 2001
163
-
Пролен
В. Жебровский, 2000
ТМО, пролен
А. Тимошин, 2003
Пролен
Атлас операций при грыжах живота
Частота рецидивов при использовании различных эксплантатов у больных,
оперированных по поводу сложных форм паховых грыж
Автор и год публикации Число больных Процент рецидивов Вид пластики
G. Van Damme, 1985
0,12 Полипропилен
L. Nihus, 1989
G. Wantz, 1989 152 5,9
260 0,4
3250 0,1 Полипропилен
I. Lichtenstein, 1993 1500 1,6 Марлекс
I. Rutcow, 1995 2406 1,2 Пролен
A. Shulman, 1995 16068 0,37
5000
1,7 Полипропилен
Таблица 2
242 2,4
144 0-2
В. Саенко с соавт., 2002 350 0 Полипропилен, отеч. сетка
Я. Фелештинский, 2003 426 0,5 Полипропилен, пролен
Некоторые клинические проявления при рецидивных грыжах, такие как болевой синдром, атрофия яичка, фуникулоцелле или гидроцелле, связаны с техническими погрешностями предшествующих операций. Наиболее частыми из них являются
травма или ущемление п. ilioinguinalis, грубые манипуляции с семенным канатиком, приводящие к
нарушению иннервации и васкуляризации яичка.
Непременным условием предоперационного обследования больных с рецидивными грыжами являются УЗИ и компьютерная томография, а при
наличии дизурических явлений - контрастная цистография в положении лежа и стоя.
Ультразвуковое исследование позволяет:
- оценить состояние передней и задней стенок
пахового канала;
- диагностировать наличие или отстутствие
скользящей грыжи;
- определить диаметр глубокого отверстия пахо
вого канала и высоту пахового промежутка;
- оценить состояние мыщц брюшной стенки;
- определить положение и сохранность семенно
го канатика;
- определить характер предшествующей опера
ции.
Компьютерную томографию имеет смысл произ-
водить только при очень больших (гигантских)
грыжах. Она позволяет судить о грыжевом содержимом, уточнить топографию грыжевого дефекта,
диагностировать скользящие грыжи.
Скользящие формы грыж у больных с рецидивирующими грыжами наблюдаются в 32% случаев
(В.В. Кисляков, 2000). Наиболее часто одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь,
реже - слепая или сигмовидная кишка. Причем, при
параперитонеальной грыже мочевого пузыря медиальную стенку грыжевого выпячивания обычно
составляет выходящая его забрюшинная часть,
латеральную стенку - часть, покрытая брюшиной.
При скользящих грыжах сигмовидной кишки
выходящая забрюшинная часть обычно образует
заднюю стенку грыжевого выпячивания, а покрытая брюшиной - переднюю.
Опасность ранения мочевого пузыря или его
дивертикула во время операции при рецидивных паховых грыжах особенно велика: при грубом выполнении манипуляций в медиальном отделе пахового
промежутка, при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, при захватывании в
шов надкостницы симфиза или лонного бугорка.
Наиболее глубокие анатомо-морфологические
изменения в паховом канале, вследствие дезорганизации тканевых структур и рубцово-атрофических процессов, происходят у больных с рецидив-
102
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.66.
Рецидивная прямая паховая
Глава 3. Паховые грыжи
ными паховыми грыжами III-IV ст., при повторных рецидивах, после операций Postempski,
Shouldice и Me Vay, а также - после перенесенных
раневых послеоперационных осложнений инфекционного генеза.
Формы рецидивов
Наиболее часто рецидив является прямым. Косой
рецидив наблюдается в соотношении 1:5. Истинные
рецидивы (когда повторная грыжа идентична
предыдущей) следует отличать от ложного реци-
дива (например, во время предыдущей операции
просмотрена вторая паховая грыжа или бедренная).
Рецидивная косая паховая грыжа повторяет ход
пахового канала и окружена элементами семенного канатика.
При прямых паховых грыжах наиболее часто
бывают медиальный и надлобковый рецидивы в
медиальной части пахового промежутка (рис. З.бба).
Латеральный рецидив расположен в самом внутреннем углу пахового промежутка, в непосредственной близости к глубокому отверстию пахового кольца, но вне оболочек семенного канатика
(рис. 3.666).
грыжа. А - медиальный рецидив.
Б - латеральный рецидив.
103
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
грыжа. Промежуточный рецидив.
Атлас операций при грыжах живота
Особый тип - надлобковый рецидив. Это следствие
очень распространенной технической ошибки: недостаточного укрепления швами медиального отдела пахового промежутка, из-за боязни травмы
стенки мочевого пузыря или п. ilioinguinalis (рис. 3.67).
Промежуточный рецидив (рис. 3.68) - в средней
части треугольника Гессельбаха. Грыжа при этом
имеет форму гриба. И, наконец, полный рецидив
(рис. 3.69), - когда задняя стенка пахового промежутка полностью разрушена и паховый промежуток заполнен больших размеров грыжевым выпячиванием.
После операции Lichtenstein возможны латераль-
ный и медиальный рецидивы (рис. 3.70).
Рисунок 3.68. Рецидивная прямая паховая \
Рисунок 3.67. Рецидивная прямая паховая
грыжа. Надлобковый рецидив.
104
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
Рисунок 3.69. Рецидивная прямая паховая
грыжа. Полный рецидив.
Рисунок 3.70. Рецидивная прямая паховая грыжа. Рецидивы после операции Lichtenstem.
105
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Оперативное лечение
В основе операций при рецидивирующих грыжах
должны лежать принципы этапной последовательности, главными из которых являются: восстановление топографо-анатомических взаимоотношений
в п ахо в ой об ла с ти, выд е лен и е и з р у б цо в
ных случаях в ходе предоперационной подготовки
необходимо проводить соответствующее лечение:
местное лечение мацераций; электрофорез с антибиотиками на область послеоперационного рубца;
оперативное иссечение лигатурных свищей. Эти
мероприятия, в сочетании с профилактическим
применением антибактериальных препаратов, позволяют снизить опасность гнойно-септических
Степень сложности рецидивных паховых грыж в зависимости от объема и сохранности
передней и задней стенок пахового канала
Данные
Степень сложности паховых грыж
измерений
I II III IV
Объём грыжи (в см3)
Сохранность передней стенки
пахового канала (%)
Сохранность задней стенки
пахового канала (%)
от 100
до 200
от 200
до 300
70% и более менее 70% менее 50% менее 20%
60% и более менее 60% менее 40% менее 10%
от 300
до 400
Таблица;
свыше
400
ilioinguinalis, обработка грыжевого мешка с учетом
п.
наличия или отсутствия скользящей грыжи, применение патогенетически обоснованной герниопластики.
На основании объема рецидивной грыжи (в см3),
сохранности передней и задней стенок пахового
канала (по данным УЗИ и субоперационно) следует установить степень сложности грыжи (таб. 3).
При I и II степенях рецидивных грыж, в условиях
слабо выраженных и умеренно выраженных структурных изменений, показана аутопластика задней
стенки пахового канала (способы Кукуджанова,
Shouldice, Nyhus) или эксплантация (способ
Lichtenstein I, II). При III-IV степени и резко выра-
женных рубцово-атрофических процессах, а также
у всех больных с многократно рецидивирующими
паховыми грыжами показана эксплантация (способы Stoppa, Rives, Wants, PHS).
К универсальным методам лечения рецидивирующих паховых грыж относятся аутопластический
способ Nyhus, а также лапароскопическая герниопластика ТАПБ, ТЭП, важнейшим преимуществом которых является возможность оперировать
в зоне неповрежденных тканей.
Противопоказанием к плановой операции у больных с рецидивирующими грыжами является наличие мацераций, инфильтратов и лигатурных свищей в области послеоперационного рубца. В дан-
осложнений в послеоперационном периоде со сто
роны раны.
Операция при рецидивной грыже - сложная задача даже для опытных хирургов. Опасность последующих рецидивов велика. Возврату заболевания способствуют: стандартное применение какого-либо способа операции без учета особенностей
измененной топографии пахового канала, форма
рецидивной грыжи, возраст больного, состояние
тканей, размеры грыжевых ворот.
Арсенал методов операций при рецидивных грыжах III-IV степени, которые следовало бы назвать
операциями резерва, достаточно широк. Из
аутопластических способов к ним следует отнести
операцию Nyhus, а из аллопластических - способы
Stoppa, Trabucco, PHS, создание пахового канала
по Тоскину-Жебровскому. Отличительными особенностями операций резерва являются: большая
травматичность, интервенция в глубокие слои паха,
опасность повреждения мочевого пузыря, крупных
сосудов, стенок скользящих органов, опасность
гнойно-септических и воспалительных осложнений
раневого процесса. Вместе с тем, в ходе реконструкции пахового канала достигается надежное укрепление или протезирование конкретных структур: поперечной фасции, паховой связки, глубокого отверстия пахового канала. В случаях обшир-
-
106
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
ных, гигантских и многократно рецидивирующих
паховых грыж, когда паховый канал полностью
разрушен, возникает необходимость в создании
нового пахового канала повышенной надежности
- или за счет аутопластической реконструкции его
стенок, или путем использования пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить
анатомическое расположение пахового канала и
его физиологическую роль. В исключительно ред-
ких случаях: у глубоких стариков, после многократных операций - целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают
по принципу лечения послеоперационных грыж.
Этапы операции
В основе операции при рецидивной грыже лежит
принцип строгой этапной последовательности.
Этап I. Доступ к рубцово-измененному
паховому каналу
При этом иссекается кожный рубец (рис. 3.71).
Проводится гемостаз. С осторожностью линейным
разрезом рассекается рубцово-измененная клетчатка и поверхностная фасция, так как здесь может
находиться семенной канатик (если предыдущая
операция производилась по Postempski). В данном
случае следует выделить элементы канатика, взять
их на держалку (рис. 3.72а). В тех же случаях, когда
ранее производилась пластика передней стенки,
нужно рассечь рубцово-измененный апоневроз наружной косой мышцы живота. В последующем,
попадая в паховый промежуток, необходимо найти семенной канатик и также взять его на держалку. Этот прием значительно облегчает ориентировку в восстановлении и выделении из рубцов стенок
пахового канала и нахождение грыжевого мешка
(рис. 3.726). При иссечении кожного рубца и выделении семенного канатика необходимо идентифи-
Рисунок 3.71. Операции при рецидивных грыжах. Иссечение кожного рубца.
107
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Рисунок 3.
72. Операции при рецидивных грыжах.
Атлас операций при грыжах живота
А - выделение семенного канатика. Б - выделение
грыжевого мешка при косом рецидиве
Рисунок 3.73. Выделение из рубцов
нервного ствола.
108
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Глава 3. Паховые грыжи
цировать подвздошно-паховыи и подвздошночревный нервы, топография которых при рецидивных грыжах может быть значительно изменена
предыдущей операцией (рис. 3.73).
Этап П. Восстановление топографо-
анатомических взаимоотношений
в паховой области
Этот этап является главным для достижения основной цели операции: пластики грыжевого дефекта. Он позволяет оценить состояние структур данной области, предположить степень натяжения тканей, избрать надежный для каждого случая способ
пластики. Начинать данный этап следует с освобождения из рубцов пупартовой связки. При ее выделении необходимо проявлять осторожность в тех
случаях, когда после многократных операций она
бывает разрушенной и существует опасность по-
вреждения бедренных сосудов, а в медиальном отделе - повреждения мочевого пузыря. Затем осматривается задняя стенка и внутреннее отверстие пахового канала.
Этап Ш. Выделение и удаление
грыжевого мешка
Этот этап производится после вскрытия грыжевого мешка, введения в него пальца и выделения
его из рубцов, частично острым путем или с помощью гидропрепаровки. Особенностью является то,
что мешок имеет неправильную форму за счет развития спаечного процесса, стенки его утолщены. В
связи с этим необходимо его выделить из спаек.
Опять же следует иметь в виду наличие скользящей
грыжи, припаявшихся органов (рис. 3.74). Этот этап
заканчивается ревизией задней стенки пахового
канала (рис. 3.75, 3.76).
Рисунок 3.74. Операции при рецидивных грыжах.
Спаечный процесс в грыжевом мешке.
109
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Атлас операиий при грыжах живота
Рисунок 3.75. Операции при рецидивных грыжах. Пальпация лонного бугорка,
лонно-подвздошного тяжа, пульсации наружной подвздошной артерии.
110
Рисунок 3.76. Операции при рецидивных грыжах.
Ревизия задней стенки пахового канала.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана