Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 4.28. Способ
Nyhus
.
Перемещение
Рисунок 4.29.
Способ
Nyhus
.
Вскрытие
грыжевого мешка.
4. bi'/)/>e///ihU' .'рыжи
Способ Nyhus
Предбрюшинный доступ для операций при бед-
ренных грыжах впервые предложил A. Henry в 1951
году.
Топографоанатомическое обоснование опера-
ции и ее широкое внедрение осуществил L.M. Nyhus
в 1959 году.
Обезболивание - общее с миорелаксантами.
Доступ по Nyhus приведен в главе 3 «Паховые
грыжи». После выполнения доступа брюшину тупо
отделяют от f. transversa до грыжевого мешка во
внутреннем кольце бедренного канала. Обнажаются бедренная вена, наружные подвздошные и ниж-
ние надчревные сосуды. Грыжевой мешок перемещают в предбрюшинную полость (рис.4.28). Освободив мешок до шейки, его вскрывают (рис.4.29),
вправляют содержимое в брюшную полость. Ушивание грыжевого мешка производят внутренним
кисетным швом (рис. 4.30). Если выделению грыжевого мешка мешают нижние эпигастральные сосуды, их пересекают. Иногда, для того чтобы освободить грыжевой мешок, приходится надсекать лакунарную связку. Грыжевые ворота (внутреннее
кольцо брюшного канала) ушивают наложением
нерассасывающихся узловых швов между паховой и гребешковой связками до бедренной вены
(рис. 4.31).
грыжевого мешка в предбрюшинную
полость.
151
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 4.30.
Способ
Nyhus
.
Рисунок 4.31.
Способ
Nyhus
.
Наложение
Атлас операций при грыжах живота
Ушивание грыжевого мешка внутренним
кисетным швом.
Способ Nyhus более сложен, чем выше описанные способы Bassini, Fabricius, Ruggi-Parlaveccho,
Lotheissen-Mc. Vay. Однако, он позволяет провести грыжесечение без вскрытия пахового канала, что
сокращает до минимума возможную травму семенного канатика, особенно при рецидивных грыжах.
Предбрюшинный доступ создает оптимальные условия для обзора и восстановления поперечной
фасции, внутреннего бедренного кольца и других
структур зоны грыжевых ворот.
Техника операции по Nyhus с использованием
специальных аппаратов и инструментов позволила внедрить в практику лапароскопические способы грыжесечения.
нерассасывающихся узловых швов между
паховой и гребешковой связками.
Способ Rives
Предложен J. Rives в 1967 году. Автор использо-
вал эксплантаты из дарона (синонимы: мерсилен,
полиэстр). Первоначально способ применялся только при паховых грыжах, однако вследствие своей
универсальности в настоящее время применяется и
при бедренных грыжах. Относится к группе «ненатяжных» способов пластики, иногда называется
«французским способом».
Путем традиционного пахового доступа выделя-
ют семенной канатик, обнажается и вскрывается
задняя стенка пахового канала, извлекается и обрабатывается грыжевой мешок. Рассекается попе-
152
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 4.32.
Способ
Rives
.
Фиксируют эксплантат с
Рисунок 4.33.
Способ
Rives. Каудальный край сетчатого
Глава 4. Бедренные грыжи
речная фасция, осторожно отделяется от париетальной брюшины: каудально - до запирательного отверстия и краниально - до arcus aponeuroticus.
Выкраивается мерсиленовый эксплантат прямо-
угольной формы размером 1 Ох 15 см, с разрезом для
семенного канатика в области внутреннего кольца
пахового канала. Фиксируют подготовленную пластину на расстоянии 2-3 см от нижнего ее края к гребешковой связке четырьми узловыми швами (рис. 4.32).
Затем каудальный край эксплантата располагают
в отпрепарированном пространстве позади лобковой кости (рис. 4.33). Четырьмя П-образными узловыми швами подтягивают краниальный край
пластины в сформированную предбрюшинную
щель позади мышц (рис. 4.34). В итоге эксплантат,
располагаясь между брюшиной и поперечной фасцией, надежно перекрывает все места, где возможно выхождение грыжи (рис. 4.35).
разрезом для семенного канатика на расстоянии 2-3 см
от нижнего его края к гребешковой связке четырьмя
узловыми швами.
протеза располагают в отпрепарированном предбрю-
шинном пространстве позади лобковой кости.
153
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 4.34. Способ Rives. Четырьмя П-образ-
ными швами подтягивают краниальный край
эксплантата в сформированную предбрюшинную
щель позади мышц.
Рисунок 4.35. Способ Rives. Общий вид раны после
фиксации эксплантата.
В настоящее время для хирургического лечения бедренных грыж с успехом применяется современная технология герниопластики с использованием видеоэн-
доскопических методик. Патогенетическое обоснование и особенности этих способов описаны в главе 6
«Лапароскопическая герниопластика».
154
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 5. Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки
Грыжи эпигастральной и
околопупочной областей 5
брюшной стенки
Fit your operation to your patient - not your patient to
your operation - Выбирайте сами операцию вашему
пациенту - но не ваш пациент свою операцию.
J.M.T. Finney.
Речь идет о грыжах белой линии живота, диаста-
зе прямых мышц, пупочных и параумбиликальных
грыжах брюшной стенки. Affer Ascar (1984) ввел
для этих грыж название «апоневротические грыжи», считая, что их объединяют особенности патогенеза. В последнее десятилетие во многих странах
к апоневротическим грыжам относят троакарные
грыжи, формирующиеся после лапароскопических
операций.
5.1. Анатомические и
физиологические
особенности
Первопричиной образования эпигастральных,
пупочных и параумбиликальных грыж является
расширение белой линии живота и пупочного кольца. У мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии
может возникать «анатомическое неустройство» в
виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов (рис. 5.1).
Эти щели обычно заполнены жировой тканью,
являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки.
Через них часто выходят веточки межреберных
нервов. В своем развитии эпигастральные грыжи
проходят стадию предбрюшинной липомы. В даль-
нейшем в грыжевых воротах вместе с жировой тканью
втягивается прилежащий отдел париетальной
брюшины в виде конуса (hernia epigastrica occulti).
В образовавшийся грыжевой мешок выпадает участок сальника (рис.5.2).
Рисунок 5.1. Схематическое изображение перекрещива-
ющихся волокон апоневроза по Affer Askar. А - т,
obliguus abdominis externus.
155
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 5.1. Схематическое изображение перекрещивающиеся волокон апоневроза по Affer Askar (продолжение).
Б - т. obliguus abdominis internus; В - rh. transversus abdominis externus.
156
Рисунок 5.2. Схематическое изображение эпигастральной грыжи.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 5. Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки
Согласно исследованиям Г.И. Гиреева с соавт.
(1992), в патогенезе апоневротических грыж ведущую роль играет состояние прямых мышц. Различные этиологические факторы приводят к метаболическим нарушениям прямых мышц живота и, как
следствие этого, к снижению их функциональных
возможностей.
М ы ш е ч
ней линии живота, возникает диастаз, а в дальнейшем - грыжа белой линии живота, пупочная грыжа
или параумбиликальная грыжа.
Одной из важнейших особенностей эпигастраль-
ных и пупочных грыж является гораздо большая
механическая нагрузка на зону пластики после ликвидации грыжи. Так, зона швов испытывает боль-
Внутрибрюшное д а в л е н и е
Рисунок 5.3. Распределение сил, действующих на белую линию живота.
Несоответствие между механической нагрузкой
на переднюю брюшную стенку и потенциальными
возможностями прямых мышц живота приводит к
перенагрузке последних с последующей декомпенсацией, что предопределяет запуск следующих друг
за другом стадий структурных нарушений мышечноапоневротических образований брюшной стенки.
На рисунке 5.3 представлено распределение сил,
действующих на белую линию живота.
Поврежденные структуры белой линии и влагалищ прямых мышц под действием внутрибрюшного давления и тяги боковых мышц живота растягиваются и щелевидно вытягиваются вдоль сред-
шое напряжение на один шов, составляя в среднем
3,1 ±0,8 кг, что значительно больше, чем при грыжах других локализаций, при которых нагрузка на
один шов составляет в среднем 2,6±0,7 кг (Х.С. Салахов, 1991). Значительная механическая нагрузка
на швы после операций при эпигастральных и
околопупочных грыжах объясняет довольно частое образование рецидивов, достигающих 20-40%
(В.В. Жебровский, 2002; W. Schuttenweyer, 1998).
Величина эпигастральных и пупочных грыж колеблется от 1-2 см в диаметре до 20-30 см и более,
иногда (очень редко) достигая обширных и гигант-
ских размеров (рис. 5.4).
157
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
А-больная М., 65 лет. Обширная пупочная грыжа. Б - Больная Ш., 60 лет. Гигантская грыжа белой линии живота.
Рисунок 5.4. Клинические примеры больных с пупочными грыжами (собственные наблюдения).
В - больная 3., 49лет. Гигантская пупочная грыжа. Г- больная С., 52 года. Обширная пупочная грыжа.
158
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 5. Грыжи эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки
*
Способ Littmann
5.2. Операции при
эпигастральных,
пупочных и
околопупочных грыжах
Операции при надчревной
эпигастральной грыже
Местом выхода этих грыж являются Х-образные
перекресты волокон белой линии живота и узкие
отверстия в них, через которые проходят нервные
волоконца и мелкие кровеносные сосуды. Часто
наблюдаются у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом.
Предложен в 1982 году. Обезболивание - местное
или местное с внутривенным потенциированием.
Разрез вертикальный, по средней линии живота над
грыжевым выпячиванием (обычно это выпячивание жировой ткани, находящейся между двумя листками серповидной связки печени).
Грыжевые ворота расширяют в поперечном на-
правлении.
ния швов была ориентирована в поперечном направлении, то есть не совпадала с линией тяги косых
мышц живота. Небольшой жировик обнажается и
перевязывается у его основания (рис. 5.5) и отсекается. При сформированном грыжевом мешке производят его вскрытие, осматривают и погружают
в брюшную полость грыжевое содержимое; грыжевой мешок прошивают кисетным швом изнутри,
перевязывают и отсекают. Грыжевые ворота сшивают узловыми швами «край в край» (рис. 5.6) или
путем создания дубликатуры.
Идея в том, чтобы в последующем ли-
Рисунок 5.5. Операция по Littmann. Небольшой жировик обнажается и
перевязывается у его основания.
159
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Am. мс операций при грыжах живота
Рисунок 5.6. Операция по Littmann.
Грыжевые ворота сшивают узловыми
швами «край в край».
Операции при пупочной грыже
у взрослых (herniae umbilicflis
adultorum)
При малых пупочных грыжах у молодых людей
может быть применена операция Lexer. Основны-
ми аутопластическими операциями являются способы Сапежко и Мауо.
Другие способы фасциально-апоневротической и
мышечно-апоневротической пластики, ввиду их
ненадежности или чрезмерной сложности, применять не следует.
При обширных и гигантских грыжах, а также при
рецидивирующих - показана эксплантация.
Способ Lexer
Предложен в 1958 году. Разрез полулунный (сни-
зу), окаймляющий грыжу. Кожу и подкожножировую основу отслаивают кверху, выделяя грыжевой
мешок (рис. 5.7) и отделяя его от пупка.
Рисунок 5.7. Операция Lexer. Выделение
грыжевого мешка.
160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана