Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 6. Лапароскопическая герниопластика
Рисунок 6.12. Этапы лапароскопической герниопластики по
методике ТАПБ. Разрез париетальной брюшины.
Рисунок 6.13. Этапы лапароскопической герниопластики
по методике ТАПБ. А, Б-разрез брюшины
продолжается вглубь, через предбрюшинный жир,
до поперечной фасции - с соблюдением осторожности -
чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды.
181
Большая Медицинская Библиотека -
Рисунок 6.15.
Этапы лапароскопической
Выделение предбрюшинной липо
мы.
Рисунок 6.16.
Этапы лапароскопической
http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 6.14. Этапы лапароскопической
герниопластики по методике ТАПБ.
инвагинации его в брюшную полость.
Выделяют грыжевой мешок путем
182
герниопластики по методике ТАПБ.
Отделение элементов семенного канатика
от брюшины и грыжевого мешка.
герниопластики по методике ТАПБ.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава 6. Лапароскопическая герниопластика
Все манипуляции проводятся с постояннным
визуальным контролем расположенных в этой зоне
подвздошных, тестикулярных и нижних эпигастральных сосудов, семявыносящего протока.
При небольших размерах грыжевого мешка не
следует отсепаровывать лоскуты брюшины в медиальном направлении столь же значительно, как
тельно сделанное в сетке (рис. 6.20). Сетку тщательно расправляют (рис. 6.21).
Заключительный этап интраперитонеальной гер-
ниопластики - фиксация сетчатого эксплантата.
Обычно с помощью герниостеплера, вводимого через троакар 12 мм, фиксируют раскроенные части
протеза, затем по периметру фиксируют его к ра-
Рисунок 6.17. Этапы лапароскопической герниопластики по методике ТАПБ.
Грыжевой мешок большой величины отсекают на уровне шейки и оставляют в тканях.
при грыжах большой величины. Пытаясь извлечь
большой грыжевой мешок, часто опускающийся
ниже лонного бугорка, можно повредить семенной
канатик и нарушить кровоснабжение яичек.
Грыжевые мешки большой величины следует от-
сечь на уровне шейки и оставить на месте (рис. 6.17).
Следующий, важнейший этап операции - эксп-
лантация, при которой проводится укрепление
сетчатым эндопротезом слабых мест передней
брюшной стенки. При подготовке эксплантата к
пластике используются различные виды рассечения
его краев (рис. 6.18), что зависит от размеров зоны
пластики и от того, односторонняя или двусторонняя грыжа. Возможно применение сетки и без
рассечения ее края (рис. 6.18). После подготовки
эксплантата он вводится в брюшную полость. Если
используется 12 мм троакар, введение сетки осуществляется через него (рис. 6.19).
Сетка размещается позади семенного канатика.
Сам канатик помещается в отверстие, предвари-
нее выделенным анатомическим образованиям. То
же - при двусторонних грыжах (рис. 6.22).
На рисунке 6.23 приведена оригинальная ме-
тодика для прямых паховых грыж накладным
лоскутом.
Общее число скрепок - от 8 до 10. Традиционная
схема такова: фиксация к верхней лобковой связке
(Купера); это один из важнейших моментов герниопластики, поэтому фиксацию производят не менее чем тремя скрепками. 2-3 скрепки накладывают на прямые мышцы живота. Двумя-тремя скрепками сетку фиксируют к косым мышцам передней
брюшной стенки над внутренним кольцом пахового канала. Ниже паховой связки скрепки наклады-
вать не следует (в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли»).
Осложнением операции является смещение сетки
из-за ненадежной фиксации ее к паховой связке и
передней стенке брюшной полости, - что приводит
к рецидиву грыжи. Для предупреждения этого
183
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 6.19.
Этапы лапароскопической герниопластики
Введение сетки
-
протеза в брюшную полость.
Атлас операций при грыжах живота
Рисунок 6.18. Этапы лапароскопической герниопластики по методике ТАПБ. Эксплантация. Подготовка сетки-протеза к
пластике. А - при односторонней паховой грыже. Б - при двусторонней паховой грыже.
по методике ТАПБ. Эксплантация.
184
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Рисунок 6.20.
Этапы
лапароскопической
Глава 6. Лапароскопическая герниопластика
герниопластики по методике ТАПБ.
Сетка с помощью зажима помещается
позади семенного канатика.
Рисунок 6.21. Этапы лапароскопической герниопластики по методике ТАПБ.
А, Б - сетку-протез тщательно расправляют с
перекрытием медиальной и латеральной паховых ямок и бедренного кольца.
185
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
186
Рисунок 6.22. Этапы лапароскопической герниопластики по методике ТАПБ.
А - точки фиксации расправленной сетки при односторонней паховой грыже.
Б - фиксация расправленной сетки при двусторонней паховой грыже..
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава б. Лапароскопическая герниопластика
Рисунок 6.23. Этапы лапароскопической
герниопластики по методике ТАПБ. А, Б
- методика фиксации сетки-протеза при
прямых паховых грыжах накладным лоскутом.
осложнения следует тщательно выделить верхнюю
лобковую связку и произвести фиксацию сетчатого эндопротеза к ней, а не к покрывающей ее
жировой клетчатке.
Далее следует восстановить целостность брю-
шинного покрова. Отсутствие перитонизации
протеза чревато опасностью припаивания к нему
кишечных петель. Описаны случаи ранней спаечной кишечной непроходимости.
Перед сшиванием лоскутов брюшины внутрибрюшное давление следует снизить до 6-8 мм
рт. ст., - что позволяет уменьшить натяжение брюшины. Полное соединение «край в край» достигается при помощи клипс (рис. 6.24).
В литературе приведены сведения об ущемлении
кишечных петель в области соединения краев брюшины с развитием послеоперационной кишечной
непроходимости.
Рисунок 6.24. Этапы лапароскопической
герниопластики. Сшивание лоскутов
брюшины «край в край» при помощи клипс.
187
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
Тотальная экстраабдоминальная
герниопластика (ТЭП)
При этой методике используется экстраабдоми-
нальный доступ, который исключает манипуляции
в брюшной полости. Он осуществляется последовательным введением троакаров и созданием в
предбрюшинном пространстве свободной искусственной полости, достаточной для выполнения герниопластики. Возможность создания такой полости в этой зоне связано с особенностями топографии поперечной фасции в нижних отделах живота,
которые приведены в главе 2.
Обезболивание - общее. Пациент на операционном
столе должен находиться в положении Тренделен-
бурга с приподнятым на 20-30° ножным концом стола. Размещение операционной бригады - такое же,
как и при выполнении трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики по Corbitt (рис. 6.8).
Хирург находится на стороне, противоположной
локализации грыжи, а ассистент - рядом или с другой стороны стола.
Доступ к элементам паховой грыжи выполняется
в следующей последовательности (рис. 6.25). Разрезом длиной до 1 -2 см ниже пупка по средней линии живота рассекается кожа и лежащие глубже
слои брюшной стенки до брюшины. Сама брюшина не рассекается, а тупо пальцем или тупфером осторожно отслаивается от мышц. В образовавшуюся после этого полость вводят 1-й троакар диаметром 10 мм, который снабжен специальным баллоном - диссектором из силиконовой резины. При
наполнении баллона газом под давлением происходит отслойка брюшины от окружающих тканей
и создается пространство в предбрюшинном слое.
Процесс отслойки проводится под визуальным
контролем изображения на экране монитора, получаемого через лапароскоп, введенный через троакар непосредственно в полость баллона (рис. 6.26).
При повреждении париетальной брюшины созда-
ние полости в преперитонеальном пространстве становится невозможным. В этом случае в брюшную
полость вводится игла Вереша, через которую газ
из брюшной полости удаляют; затем восстанавливают целостность поврежденного листка брюшины.
188
Рисунок 6.25. Доступ и точки установки троакаров при лапароскопической герниопластике
при паховых грыжах по методике ТЭП.
1 - первый троакар (10мм), 2 - второй троакар (5 мм), 3 - третий троакар (12 мм), 4 - четвертый троакар.
А - при правосторонней локализации грыжи. Б - при левосторонней локализации грыжи.
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Глава б. Лапароскопическая герниопластика
Во время препаровки тканей после достижения
лонного сочленения баллон опорожняется и извлекается наружу. В образованную полость инсуфлируется газ, внутриполостное давление поддержива-
ется на уровне 10-14 мм рт. ст. Для герметизации
полости используют троакар со специальной резиновой муфтой (рис. 6.27).
Рисунок 6.26. Этапы лапароскопической герниопластики по методике ТЭП.
При наполнении баллона-дилататора газом под давлением
происходит отслойка брюшины от окружающих тканей
и создается пространство в предбрюшинном слое.
Рисунок 6.27. Этапы лапароскопической герниопластики по методике ТЭП.
Для герметизации полости используют троакар со специальной резиновой муфтой.
189
Большая Медицинская Библиотека - http://bestmedbook.com/
Атлас операций при грыжах живота
2-й троакар диаметром 5 мм вводится в препе-
ритонеальное пространство непосредственно над
лоном или выше на 1-2 см. 3-й троакар диаметром 12 мм вводится посередине между пупком и
лоном. В некоторых случаях, при больших паховых грыжах и необходимости препаровки более
обширной зоны, один из троакаров можно устанавливать по наружному краю прямой мышцы живота, как это показано на рисунке 6.25.
Через эти троакары с помощью зажимов-диссек-
торов продолжают отслойку брюшины по направлению к месту локализации грыжи вдоль связки
Купера до наружных подвздошных и нижних эпигастральных сосудов. Брюшину отделяют от этих
сосудов, а также от семявыносящего протока и яичковых сосудов; выделяют глубокое паховое кольцо.
Мобилизацию грыжевого мешка проводят путем
дальнейшего отслаивания брюшины. При небольших
косых грыжах мешок обычно отделяют от элементов
семенного канатика полностью. Если грыжевой мешок больших размеров, то выделить его полностью
не удается. В этом случае его отсекают и удаляют
частично, а дистальныи отдел оставляют в тканях.
Через троакар 12 мм вводится сетчатый эксплан-
тат размером 8x12 см, который расправляется и
укладывается вокруг семенного канатика таким
образом, чтобы были перекрыты все «слабые» места паховой области (латеральная и медиальная
паховые ямки, бедренное кольцо). Сетка фиксируется с помощью грыжевого степлера скрепками к
связке Купера и лонному бугорку (рис. 6.28). Скрепки
также могут быть наложены по верхнему и медиальному краям сетки. При их наложении необходимо четко визуализировать расположение нижних
эпигастралъных сосудов. Ниже подвздошно-лонного тракта сетка не фиксируется.
Операция заканчивается дренированием препе-
ритонеального пространства. Ушиваются дефекты
в апоневрозе. Накладываются швы на подкожножировую клетчатку и кожу.
Методика ТЭП весьма эффективна при небольших
косых и при двусторонних паховых грыжах. Снижается риск интраабдоминальных осложнений, развития спаечной болезни. К недостаткам операции
относится некоторое неудобство при выполнении
манипуляций. Это связано с невозможностью создания достаточной по объему полости в преперитонеальном пространстве, в особенности при наличии
сращений у больных с рецидивными паховыми грыжами. Поэтому операция считается более сложной
по сравнению с герниопластикой, которая выполняется из интраабдоминального доступа.
190
Рисунок 6.28. Этапы лапароскопической герниопластики по методике ТЭП.
Фиксация экспланатата.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана