Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Л.В. Аккер, А.И. Гальченко
ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕНОПАУЗА
Медицинское информационное агентство
Москва
2014
УДК 618.173-02:618.1-089.87
ББК 57.12
А39
Рецензент
Пасман Н.М., профессор, д-р мед. наук, зав. кафедрой
клинической медицины Новосибирского государственного
университета, зав. лабораторией иммунологии и репродукции института ИКИ Сибирского отделения РАМН.
Аккер Л.В.
А39
Хирургическая менопауза / Л.В. Аккер, А.И. Гальченко. —
М.: ООО «Издательство «Медицин ское информационное агентство», 2014. — 168 с.: ил.
ISBN 978-5-9986-0178-1
Изложены современные представления об этиологии, патогенезе и последствиях хирургической менопаузы. Представлены
сведения об особенностях клинического течения, состоянии липидного и фосфорно-кальциевого обменов, изменении гормонального статуса, гемостазиологических параметров. Приведена
характеристика темпов старения женщин с индуцированной гипоэстрогенией. Представлены основные принципы и результаты коррекции гипоэстрогенных состояний.
Для акушеров-гинекологов, эндокринологов, геронтологов,
врачей смежных специальностей, студентов и аспирантов медицинских вузов.
УДК 618.173-02:618.1-089.87
ББК 57.12
ISBN 978-5-9986-0178-1
© Аккер Л.В., Гальченко А.И., 2014
© Оформление. ООО «Издательство
«Медицинское информационное
агентство», 2014
Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какойлибо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Оглавление
Список сокращений ........................................................................................... 5
Введение ............................................................................................................. 6
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии
и ее последствиях .................................................................................. 9
1.1. Общеклинические и медико-социальные аспекты
индуцированных гипоэстрогений ................................................. 9
1.2. Этиопатогенез постовариоэктомического синдрома ...................15
1.3. Анатомо-функциональные особенности
гипофизарно-яичниковой системы после удаления матки ..........16
1.4. Нарушения липидного обмена. Состояние системы
гемореологии и гемостаза в условиях гипоэстрогении .................22
1.5. Состояние костной ткани в условиях эстрогенной
недостаточности .............................................................................28
1.6. Влияние дефицита половых гормонов и на темпы
инволюции женского организма ...................................................33
Глава 2. Методологический подход к решению проблемы ..................................37
2.1. Характеристика исследуемых групп ..............................................37
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования ...................40
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения
хирургической менопаузы в перименопаузальном периоде ....................46
3.1. Частота возникновения и тяжесть течения
постгистерэктомического синдрома..............................................46
3.2. Изменения липидного обмена .......................................................50
3.3. Особенности фосфорно-кальциевого обмена
и состояние костной ткани ............................................................54
3.4. Функциональное состояние системы гемостаза
и гемореологии ...............................................................................60
3.5. Анатомо-функциональное состояние яичников
после гистерэктомии ......................................................................65
3.6. Изменение гормонального статуса
оперированных больных ................................................................68
3.7. Характеристика темпов старения женщин
с естественной и индуцированной менопаузой ............................70
4 Оглавление
Глава 4. Основные принципы коррекции
гипоэстрогенных состояний .............................................................. 73
4.1. Общие представления о заместительной
гормональной терапии (ЗГТ) ....................................................... 73
4.2. Характеристика гормональных препаратов ................................ 79
4.3. Выбор ЗГТ в зависимости от объема
оперативного вмешательства ....................................................... 84
4.3.1. Билатеральная овариоэктомия с гистерэктомией ........... 84
4.3.2. Билатеральная овариоэктомия с высокой
надвлагалищной ампутацией матки ................................. 87
4.3.3. Билатеральная овариоэктомия
с интактной маткой ........................................................... 87
4.3.4. Гистерэктомия без придатков .......................................... 89
4.4. Альтернативные методы лечения ................................................ 89
4.5. Традиционные методы лечения ................................................... 98
Глава 5. Гормонотерапия и состояние органов-мишеней .............................103
5.1. Гормонотерапия и состояние молочных желез ...........................103
5.2. Гормонотерапия и состояние шейки матки ................................107
Глава 6. Результаты ЗГТ в лечении менопаузальных
расстройств после гистерэктомии .....................................................110
6.1. Динамика общих изменений в женском организме
на фоне ЗГТ ..................................................................................110
6.1.1. Нейровегетативные нарушения ....................................... 110
6.1.2. Психоэмоциональные нарушения ...................................111
6.1.3. Обменно-эндокринные нарушения .................................116
6.2. Влияние ЗГТ на состояние женского организма
в частности ....................................................................................117
6.2.1. Липидный профиль крови ................................................117
6.2.2. Костная ткань и фосфорно-кальциевый обмен ..............120
6.2.3. Система гемореологии и гемостаза ..................................123
6.2.4. Гормональный статус пациенток
с хирургической менопаузой ............................................126
6.2.5. Анатомо-функциональное состояние яичников ............. 128
6.2.6. Состояние молочных желез .............................................. 128
6.2.7. Состояние шейки матки ...................................................129
6.2.8. Темпы инволюции женского организма ..........................130
6.3. Опыт применения альтернативных методов лечения
у больных с хирургической менопаузой ......................................132
Заключение ......................................................................................................135
Литература ........................................................................................................ 144
Список сокращений
https://t.me/med1917
АДФ — аденозиндифосфат
АОС — антиоксидантная система
АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое
время
АТ III — антитромбин III
БВ — биологический возраст
ДБВ — популяционный стандарт
ЗГТ — заместительная гормональная терапия
ИА — индекс атерогенности
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела
КВ — календарный возраст
КС — климактерический синдром
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ММИ — модифицированный менопаузальный индекс
ММС — менопаузальный метаболический синдром
ОФТ — ортофенантролиновый тест
ОХС — общий холестерин
ПВ — протромбиновое время
ПГС — постгистерэктомический синдром
ПОЭС — постовариоэктомический синдром
РГЛГ — рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона
РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы
СГЭ — субтотальная гистерэктомия
СРО — свободнорадикальное окисление
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ТГ — триглицериды
ТГЭ — тотальная гистерэктомия
ТФР — трансформирующий фактор роста
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ХМ — хиломикроны
ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности
ХС ЛПОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности
ХС ЛППП — холестерин липопротеинов промежуточной плотности
ЩФ — щелочная фосфатаза
Введение
https://t.me/med1917
За последние 30 лет отмечается неуклонный рост гормональнозависимых заболеваний матки, требующих оперативного вмешательства у женщин молодого и более старшего возраста [80, 82, 99,
292]. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 г. 46 % женского населения
будут составлять женщины старше 45 лет [129, 130]. К сожалению,
для этого возраста характерны не только максимальная профессиональная активность, но и возникновение в организме женщины
значительных морфофункциональных изменений в нейроэндокринной системе, в результате чего гомеостаз устанавливается на
качественно ином уровне [25, 134, 138]. Закономерно, что именно
в этом возрасте отмечается рост встречаемости различных опухолей матки и яичников, а следовательно, и частоты оперативных
вмешательств по поводу данных заболеваний [12, 26]. Так, наиболее часто выполняемой гинекологической операцией является
гистерэктомия без придатков либо с одним из них. В США ча стота
гистерэктомий среди всех полостных операций в гинекологии составляет 36 % (ежегодно производится около 600 тыс. гистерэктомий), в Великобритании — 25 % (76,8 % гистерэктомий проведены
женщинам в пременопаузе), в Швеции — 38 %. В России, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии
РАМН, ее частота колеблется от 32,5 до 40,2 %. Средний возраст
оперированных женщин составляет 40,5 лет. Гистерэктомию с
одновременной овариоэктомией чаще выполняют в возра сте 40–
45 лет.
Введение 7
https://t.me/med1917
Когда оперативное лечение неизбежно и показано пациентке
репродуктивного возраста, то в этом случае выполняют преимущественно органосохраняющие операции, в переходном же возрасте вопрос об объеме операции становится предметом оживленных
дискуссий среди гинекологов и, к сожалению, очень часто решается в пользу удаления яичников. Сторонники профилактического удаления яичников ссылаются на онконастороженность, ча стое
возникновение синдрома оставленных яичников, а также на резкое
снижение функции яичников в этом возрасте, в результате чего, по
их мнению, организм не испытывает в них особой нужды [241]. Однако яичники — это одни из важнейших желез внутренней секреции, физиологическая активность которых весьма необходима не
только для выполнения репродуктивной функции, но и для нормальной жизнедеятельности всего женского организма [85].
Известно, что гистерэктомия (с придатками или без них) сопровождается развитием симптомокомплекса, характеризующегося вегетососудистыми, психоэмоциональными и обменно-эндокринными изменениями в организме женщины, приводящими к
существенному снижению качества жизни, а сохранение одного
или даже двух яичников не исключает развития описанного патологического состояния, несмотря на отсутствие каких-либо хирургических осложнений [33, 37, 38, 86, 178, 184].
По данным литературы, от 15 до 60 % пациенток, перенесших гистерэктомию, отмечают появление ожирения, стрессового недер жания мочи, сухости влагалища, снижение либидо и т.д.
Многие исследователи ассоциируют указанные осложнения с
гипофункцией яичников, которая наступает вследствие изменения их крово снабжения и иннервации, вызванной оперативным
вмешатель ством [10, 63, 90, 109, 178, 215, 302]. Помимо медицинских аспектов, данная проблема имеет огромную социальную значимость, по скольку сопряжена с нарушаением психосоциальной
адаптации в семейной, профессиональной и интеллектуальной
сферах жизни женщины.
В современной научной литературе встречаются работы, посвященные отдельным аспектам постовариоэктомического и постгистерэктомического синдромов, однако эти сведения разрозненны и
нередко носят противоречивый характер. Вопрос о заместительной
гормональной терапии, несмотря на значительное число публикаций, так же не является окончательно решенным. В связи с чем нам
представляется важным объединить полученные результаты, чтобы
8 Введение
https://t.me/med1917
иметь более полное представление о специфических изменениях,
возникающих в организме оперированных женщин, и сформировать системный подход к хирургической менопаузе в целом.
В настоящей монографии использованы материалы научных
исследований канд. мед. наук А.И. Гальченко, канд. мед. наук
А.А. Лемешко, канд. мед. наук А.П. Павловой. Работа выполнена
на базе климактерического центра города Барнаула и отделения гинекологии КГБУЗ городской больницы № 4 при участии сотрудников кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсом
эндокринологии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России канд. мед.
наук А.С. Денисовой и канд. мед. наук В.В. Усынина (зав. кафедрой профессор В.Г. Лычев).
Глава 1
https://t.me/med1917
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ГИСТЕРЭКТОМИИ
И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯХ
1.1. Общеклинические и медико-социальные
аспекты индуцированных гипоэстрогений
По данным мировой статистики, в течение последних десятилетий
отмечается неуклонный рост заболеваний, требующих радикального хирургического вмешательства [22, 27, 28, 31, 79, 83, 94, 194, 201].
До недавнего времени эффективность хирургических методов
лечения и исход заболевания в основном определялись по таким
показателям, как смертность, длительность пребывания в стационаре, а также наличию серьезных осложнений в ходе самой операции и раннем послеоперационном периоде (кровотечения и связанные с ними трансфузионные проблемы, ранения внутренних
органов, ограниченные и генерализованные формы инфекционновоспалительных заболеваний) [202, 295, 310].
Успехи современной хирургии, определение рациональных
показаний, выбор оптимальных сроков проведения оперативного
лечения, использование точной техники, в том числе и эндоскопической, а также адекватное анестезиологическое пособие привели
к сущест венному снижению частоты ранних и тяжелых осложнений, а операции на матке и придатках стали рассматриваться как
безопасная и эффективная лечебная процедура [83, 247, 251, 308].
Термин «хирургическая менопауза» является относительно
новым для отечественной литературы, но довольно давно используется в зарубежной по отношению к женщинам, менструальная
10 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
функция которых была прекращена посредством оперативного
вмешательства с вовлечением органов репродукции. Это понятие
более емкое, чем широко применяемый в гинекологической практике термин посткастрационный, или постовариэктомический,
синдром, который подразумевает выключение менструальной функции вследствие полного или почти полного (субтотальная кастрация) хирургического удаления яичников, однако не учитывает, что
менструальная функция может быть прекращена в результате оперативного удаления матки с яичниками или без них.
В.И. Краснопольский и Т.И. Рубченко (1999) выделяют три
возможных варианта хирургической менопаузы.
1. Овариоэктомия без гистерэктомии.
2. Гистерэктомия с овариоэктомией.
3. Гистерэктомия с сохранением одного или обоих яичников,
или части яичника(-ов) после их резекции.
Самым редким вариантом хирургической менопаузы является
первый. Этой операции чаще всего подвергаются женщины репродуктивного возраста с изолированным поражением придатков матки (кистомами и тубоовариальными образованиями). Кроме того,
профилактическая овариоэктомия нередко производится больным
раком молочных желез. Наиболее часто встречается второй вариант
хирургической менопаузы — гистерэктомия с овариоэктомией.
Несмотря на широкое распространение подобных операций,
отношение хирургов к таким проблемам, как объем хирургического вмешательства (субтотальная или тотальная гистерэктомия) и
целесообразность сохранения или удаления яичников, по-прежнему неоднозначно [24, 25, 186].
Доказанность неблагоприятных последствий постовариоэктомического синдрома привела к осознанию необходимости проведения органосохраняющих операций у женщин детородного возраста [3, 89, 118, 120, 141, 146, 193, 200]. В то же время вопрос о
возможности сохранения яичников в перименопаузалъном периоде до настоящего времени остается предметом оживленных дискуссий и не теряет своей актуальности, поскольку значительные
морфофункциональные изменения, происходящие в нейроэндокринной системе женщин старше 45 лет, ведут к увеличению частоты возникновения опухолей тела матки, а следовательно, и частоты
оперативных вмешательств в этой возрастной группе [27, 31, 143].
Согласно опросу членов Королевской коллегии акушеров-гинекологов, проведенному I.L. Janis в 1992 г., у пациенток 45–49 лет
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025