Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний 101
https://t.me/med1917
гетативное обеспечение эмоций. При более грубых расстройствах
(депрессия, ипохондрический синдром) применяют комбинацию
транквилизаторов и нейролептиков. Предпочтение отдается френолону (по 2,5 мг 1–2 раза в день), поскольку он не вызывает вялости,
сонливости, адинамии и его можно применять в дневное время. Из
растительных препаратов используют Гелариум.
Широкое распространение получило лечение больных с ПОЭС
новокаином и витаминами РР, С, В
, В6, (схема Мануиловой, 1972)
1
(табл. 4.6). Учитывая, что ведущую роль в развитии ПОЭС играет
функциональное состояние системы гипоталамус–гипофиз–кора
надпочечников, в комплекс лечения таких больных целесообразно
включать инъекции 2 % раствора новокаина с витаминами РР, С,
В
, В6.
1
Таблица 4.6
Курс лечения раствором новокаина с витаминами РР, С,
и В6 у больных с постовариоэктомическим синдромом
В
1
,
Витамин
С
5 %
Кол-во дней
введения
1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
2 2,0 2,0 1,0 1,0 1,0
3 3,0 3,0 1,0 1,0 1,0
4 4,0 4,0 1,0 1,0 1,0
5 5,0 5,0 1,0 1,0 1,0
4 4,0 4,0 1,0 1,0 1,0
3 3,0 3,0 1,0 1,0 1,0
2 2,0 2,0 1,0 1,0 1,0
1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Раствор
новокаина,
2 %
Витамин
РР
1 %
,
Витамин
В
,
1
5 %
Витамин
В
,
6
5 %
Применение новокаина основано на его способности усиливать процессы торможения в коре головного мозга и активировать
деятельность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, способствуя усилению компенсаторных реакций и обратному
развитию ПОЭС.
В основе использования витамина РР лежит способность никотиновой кислоты повышать окислительно-восстановительные
процессы в организме, расширять сосуды мозга, нормализовать
тонус периферических сосудов, оказывать тормозящее влияние на
парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Соглас-
102 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
но экспериментальным данным, никотиновая кислота обладает
способностью активировать функциональное состояние коркового
и мозгового слоя надпочечников, что можно объяснить ее прямым
стимулирующим действием на клетки мозгового слоя надпочечников. С учетом частого развития гиперхолестеринемии у женщин
после удаления яичников применение никотиновой кислоты также
целесообразно, так как она обладает способностью нормализовать
уровень холестерина крови. В эксперименте никотиновая кислота, ускоряя метаболические процессы в печени (при приеме per os
по 1 г 3 раза в день в течение 3 мес.), вызывала более значительное
снижение уровня холестерина (на 43 мг %), чем применение малых
доз этинилэстрадиола.
Витамин С усиливает окислительно-восстановительные процессы, участвует в биосинтезе нуклеиновых кислот, задерживает
развитие атеросклероза. Кроме того, аскорбиновая кислота увеличивает секрецию глюкокортикоидов и снижает андрогенную
функ цию коры надпочечников, что является особенно ценным при
лечении больных с тяжелой формой ПОЭС, имеющих резко выраженное снижение секреции глюкокортикоидов. Аскорбиновая
кислота обладает способностью уменьшать уровень холестерина
крови на 20–30 мг % и оказывать угнетающее действие на парасимпатический отдел нервной системы.
Применение витамина В
основано на способности тиамина
1
оказывать регулирующее влияние на различные виды обмена и особенно на углеводный обмен. Тиамин, фосфорилируясь в организме, превращается в кокарбоксилазу, которая имеет большое значение для регуляции нарушенного углеводного обмена у больных с
хирургической менопаузой. Витамин В
оказывает благоприятное
1
влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, в част ности
нормализует артериальное давление, и способен снижать повышенный уровень холестерина крови.
Витамин В
оказывает особенно благоприятное влияние на
6
больных с преобладанием процессов возбуждения в коре головного
мозга. При назначении витамина В
в сочетании с витамином В1 и
6
РР отмечено исчезновение бессонницы, раздражительности и состояния возбуждения больных.
Глава 5
https://t.me/med1917
ГОРМОНОТЕРАПИЯ
И СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ
5.1. Гормонотерапия и состояние
молочных желез
Наиболее дискутабельными на сегодняшний день остаются
вопросы взаимосвязи между использованием ЗГТ и риском развития онкологического процесса в молочной железе и шейке матки,
которые рассматриваются в качестве органов-мишеней для дей ствия эстрогенов. В структуре онкологической заболеваемости
женского населения 1-е место принадлежит раку молочной железы,
частота которого ежегодно увеличивается во всем мире [104, 126].
В течение многих лет причину развития рака молочной железы связывали исключительно с избыточной продукцией эстрогенов или их фракций [148]. Причем эстрогены рассматривались и
как истинные канцерогены, и как стимуляторы роста клеток, уже
вовлеченных в злокачественный процесс [237]. Дальнейшее изучение нормальной ткани молочной железы выявило максимальную
пролиферативную активность клеток не в фолликулярной фазе,
а в фaзe желтого тела [220, 221]. В связи с чем эстрогенам все чаще
отводится роль не пускового механизма, а инициатора роста уже
имеющегося опухолевого процесса [92, 148].
В пользу «эстрогенной» гипотезы свидетельствуют данные, полученные в экспериментах на животных и системах in vitro. В исследованиях R. Dickson (1987, 1990) введение эстрогенов животным увеличивало число опухолей молочной железы и ускоряло
104 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
их рост. При этом в клеточных линиях, полученных в системах in
vitro из ткани грудной железы человека, признаки злокачествен-
ного роста появлялись как при введении чистых эстрогенов, так и
при использовании эстрогенов в сочетании с другими гормонами
[211–212].
Вместе с тем изучение нормальной ткани молочной железы
с применением тимедина в качестве маркера обнаружило максимальную пролиферативную активность клеток не в фолликулярной,
а в лютеиновой фазе менструального цикла [258]. В экспериментах
на моделях мышей не было продемонстрировано канцерогенного
действия эстрогенов на эпителиальные клетки молочной железы,
т.е. не доказано, что эстрогены инициируют неопластический процесс. Однако позднее учеными на линиях клеток было установлено, что эстрогены все же взаимодействуют с комплексом различных факторов роста, которые могут запускать злокачественный
клеточный рост, увеличивать инвазивность и ускорять развитие
метастазов. Это объясняется способностью эстрогенов регулировать продукцию эпидермального фактора роста, опухолевого фактора роста (D- и E-ТФР) и других, что особенно проявляется в клетках, экспрессирующих эстрогенные рецепторы.
Другой группой ученых было показано, что эстрогены могут
действовать на активацию онкогенов. Ими сообщалось, что на линиях клеток MCF7 17E-эстрадиол модулирует экспрессию HER2
(ПЕН) — мощного трансформирующего онкогена, которым активируется пролиферативный процесс при некоторых раках молочной железы [356–357].
Многочисленные эпидемиологические исследования косвенно
указывают на роль яичников в развитии данной онкологической
патологии. Важнейшим фактором риска рака молочной железы
является принадлежность к женскому полу. Опухоль чаще развивается у небеременевших, не рожавших, мало или поздно рожавших
женщин, при раннем менархе (до 12 лет) и поздней менопаузе [148,
322]. Проспективное изучение [341] эндогенных эстрогенов и рака
молочной железы у женщин в менопаузальном периоде показало,
что риск возникновения утраивается при каждом удвоении уровня
эндогенного эстрогена [171]. Кроме того, уже с начала 1950-х годов
стало известно, что хирургическая оофорэктомия в раннем возрасте снижает риск развития рака молочной железы на 30–47 % по
сравнению с женщинами с естественной менопаузой [126, 148, 154,
242, 251, 255, 323].
Глава 5. Гормонотерапия и состояние органов-мишеней 105
https://t.me/med1917
Тем не менее, несмотря на многочисленные свидетельства
о причастности эстрогенов к развитию рака молочной железы, ведущие специалисты в последние годы сходятся во мнении, что эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого
слова [148]. Канцерогенез — это многостадийный процесс, и такой
отдельный фактор, как воздействие половых стероидов, не способен вызвать рак. В связи с этим эстрогенам отводится роль инициатора роста уже имеющейся опухоли [84, 149]. Необходимо помнить
и об открытии в 1990-х годах генов BRCA1 и BRCA2, обуславливающих наследственные формы у 10 % больных раком молочной
железы.
Рассмотренные ранее наблюдения за действием эндогенных
гормонов привели к интенсивному изучению терапевтического
применения эстрогенов у женщин в менопаузе и степени их влияния на риск возникновения рака молочной железы.
В настоящее время взаимосвязь между ЗГТ и развитием данной
злокачественной опухоли до конца не ясна. Выполненные многочисленные исследования сообщают противоречивые данные о том, что
риск понижается, не повышается вообще или повышается [344, 338].
По мнению некоторых авторов, конъюгированные эстрогены
имеют свои фармакологические особенности воздействия на ткань
грудной железы, отличные от натуральных. 17D-дигидроэквилин,
являющийся одной из составных частей этих препаратов, оказывает антиэстрогенное действие на положительные эстрогенные рецепторы раковых клеток молочной железы (доказано in vitro) [208].
Более того, оральные эстрогены обладают отдаленным гепатоциллюлярным воздействием. Оно благоприятно в отношении риска
развития неопластического процесса и проявляется увеличением
уровня половых стероидов, связывающих глобулин (ПССГ), и закономерным снижением эндогенного уровня свободного тестостерона [182].
В целом ряде публикаций сообщается об отсутствии повышения
риска развития рака молочной железы на фоне приема эстрогенов
до 5 лет [48, 84, 229, 295, 316]. Другие исследователи указывают не
только на отсутствие повышенного риска, но даже констатируют
его снижение у тех, кто длительное время получает заместительную терапию (5 лет и более). Относительный риск рака молочной
железы по результатам этих исследований составил 1,31 % и был
одинаков для различного вида эстрогенов (конъюгированных и
17E-эстрадиола) [148, 331]. По мнению автора [143], установление
106 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
диагноза рака молочной железы спустя 5 лет после начала гормонотерапии вообще не может служить доказательством эстрогенной
зависимости новообразования. Однако не все ученые, работающие
в этой области, согласны с вышеописанными выводами и считают
их, возможно, недооценкой существующей проблемы [345].
По результатам многочисленных исследований, применение
эстрогенов в течение 10–15 лет ассоциируется с повышением вероятности развития рака молочной железы. По сравнению с женщинами, которым никогда не назначали эстрогены, риск у получавших возрастал до 50 % и более [3, 23, 116, 167, 232, 275, 332, 343].
Международное агентство по изучению рака сообщает, что у белых
американок в возрасте 50–74 лет кумулятивный риск рака молочной железы составляет 8 %. Для тех, кто длительно проходит гормонотерапию эстрогенами, он возрастает до 10 % [353].
Особого внимания заслуживает вопрос о применении гормонотерапии у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез. Практически все научные публикации последних лет
говорят о том, что риск злокачественного роста у пациенток с подобными заболеваниями на фоне заместительной терапии эстрогенами не отличался от такового в контрольной группе [248, 311].
Повышение концентрации эстрогенов в крови приводило к снижению вероятности заболевания раком молочной железы у женщин
с еще не развившейся опухолью, даже при наличии гиперплазии с
атипией. В отсутствие эстрогенотерапии при гиперплазии с атипией или без нее вероятность злокачественного перерождения увеличивалась [143, 248]. У пациенток с оофорэктомией в анамнезе ни
в одном из исследований не обнаружено закономерности, свидетельствующей об особенно высоком риске рака молочной железы,
который можно было бы связать с применением эстрогенов [248].
Реакция молочной железы на гестагенный компонент ЗГТ также до конца не ясна, а исследования на эту тему немногочисленны.
Некоторые из них (они проведены в США) указывают на увеличение риска при использовании препаратов в течение 5 лет и более [35, 148, 191]. Подобные выводы получены и в результате двух
европейских исследований [327]. Ученые сообщают о повышении
частоты развития рака молочной железы у женщин, подвергшихся
овариоэктомии и принимавших гормонотерапию длительно, более
10 лет [178].
Данные, свидетельствующие о том, что в отличие от эндометрия, цитотическая активность клеток молочной железы повыша-
Глава 5. Гормонотерапия и состояние органов-мишеней 107
https://t.me/med1917
ется в лютеиновой фазе [256, 258], усилили тревогу относительно
повышенного риска злокачественного перерождения молочной
железы при комбинированной терапии. Однако эти выводы подтверждаются не во всех исследованиях.
Так, в некоторых работах применяемая эстроген-гестагенная терапия не только не увеличила риск опухолевых заболеваний, а привела к снижению частоты неопластических процессов в молочной
железе в 1,5 раза. Случаев малигнизации не отмечено. Подобные
результаты получены и позднее: в первом крупномасштабном проекте, проведенном в США в 1992 г. [327], и других исследованиях
[172, 192, 322, 331, 351].
Мнения о безопасности применения гормонов у женщин в менопаузе после постановки диагноза рака молочной железы также
противоречивы [284]. У ряда крупных специалистов доминирует
концепция, согласно которой эстрогены являются главным неблагоприятным фактором для развития рака молочной железы у
человека [259]. Другие исследователи показывают, что в случаях
развития неопластического процесса в молочной железе у пациенток, длительно принимавших гормонотерапию, отмечено прогностически более благоприятное течение заболевания за счет высокой
дифференцировки опухоли, меньших размеров и низкой потенции
к метастазированию и рецидивам по сравнению с больными, ранее
не получавшими подобного лечения [143, 148, 214].
Таким образом, не вызывает сомнения, что молочная железа
представляет собой орган-мишень для воздействия половых гормонов, но фундаментальных знаний в этой области недостаточно,
а данные опубликованных исследований крайне противоречивы.
До тех пор, пока сохраняется такое положение, любые однозначные выводы о влиянии ЗГТ на развитие рака молочной железы не
будут иметь достаточных оснований. Отсюда эта проблема входит в
число приоритетов мирового научного поиска, и ее решение является одной из неотложнейших задач нашего времени.
5.2. Гормонотерапия и состояние
шейки матки
Взаимосвязь между возникновением рака шейки матки и ЗГТ
также проблематична и требует дальнейшего изучения. В литературе рассматриваются лишь результаты двух крупных эпидемиоло-
108 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
гических исследований, согласно которым риск злокачественного
поражения шейки матки на фоне приема натуральных конъюгированных эстрогенов и комбинированных средств ЗГТ составляет
0,5–0,8 % и не превышает общепопуляционных показателей [154,
208].
Существует ли связь между раком шейки матки и проводимой
гормонотерапией эстрогенами пока не ясно. По мнению одних
специалистов, рак шейки матки не является гормонозависимой
опухолью и основная роль в его этиологии отводится папилломавирусной инфекции, передающейся половым путем [148]. Другие
считают, что он может быть связан с гормональными факторами
[257, 276], поскольку в пубертатном периоде развитие нормальной
цервикальной ткани поддерживается половыми стероидными гормонами. Как в доброкачественных, так и в злокачественных клетках цервикального канала обнаруживаются рецепторы к эстрогену
и прогестерону.
Кроме того, есть данные, свидетельствующие о том, что злокачественному перерождению клеток в культуре, где присутствует вирус папилломы человека, может способствовать прогестерон
[185, 201, 282]. Доказано, что клетки плоскоклеточной карциномы
шейки матки не чувствительны к эстрогенам, в то время как эндоцервикальная карцинома иногда отвечает на воздействие эстрогенов усилением митотической активности [210, 354].
В исследовании шведских ученых при наблюдении за 23 244 женщинами, получавшими эстрогены, рак развился у 27, что сделало
относительный риск равным 0,8 %. Он был статистически одинаков для конъюгированных эстрогенов и эстрадиола. В ходе исследования, проведенного в Англии, наблюдались 4544 пациентки. Из
них 57 % женщин получали эстрогены, а 43 % — эстрогены вместе
с прогестагенами. Только в двух случаях был диагностирован рак
in situ, или инвазивный рак, что указало на относительный риск,
равный 0,5 % [249].
Имеются единичные данные о результатах применения ЗГТ
у пациенток после хирургического и лучевого лечения по поводу
рака шейки матки [148, 224, 229]. Данные о гистологическом типе
опухоли в этих источниках не приводятся. Пятилетняя выживаемость в группах, получавших и не получавших лечение гормонами,
незначительно различалась (80 и 65 % соответственно) [229]. В последующие 12 мес. не отмечено рецидива заболевания. Поражения
органов малого таза — прямой кишки, мочевого пузыря и влага-
Глава 5. Гормонотерапия и состояние органов-мишеней 109
https://t.me/med1917
лища, развивавшиеся в связи с применением радиотерапии, были
значительно менее выражены в группе пациенток, применявших
гормональное лечение [148, 229].
Таким образом, существующие немногочисленные данные
о гормональной терапии и возникновении рака шейки матки недостаточны, чтобы обсуждать возможную связь между ними. Это
требует дальнейшего изучения. Также в настоящем издании мы
попытались обобщить и систематизировать имеющиеся в литературе разноречивые сведения о причинах, особенностях развития,
последствиях и методах коррекции гипоэстрогенных состояний,
обусловленных хирургическим вмешательством у пациенток репродуктивного, пери- и постменопаузального возраста, поскольку
присутствующие в данной области противоречия и нерешенные
проблемы диктуют необходимость проведения дальнейших исследований, результатом которых должно явиться не только увеличение продолжительности жизни, но и как можно более длительное
сохранение физического, психического и эмоционального благополучия женщин, в конечном счете определяющего качество жизни.
Глава 6
https://t.me/med1917
РЕЗУЛЬТАТЫ ЗГТ
В ЛЕЧЕНИИ МЕНОПАУЗАЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ
6.1. Динамика общих изменений в женском
организме на фоне ЗГТ
6.1.1. Нейровегетативные нарушения
В нашем исследовании заместительная гормональная терапия
двухфазным комбинированным препаратом Климонорм проводилась 65 пациенткам, перенесшим гистерэктомию с придатками
или без них. Лечение начиналось с 5–7-го дня после проведенной
операции по 1 таблетке вечером после еды в прерывистом режиме
(21 день приема, 7 дней перерыв) в течение 12 мес. Результаты клинических и лабораторных исследований оценивались до лечения,
через 3, 6, 9 и 12 мес. терапии.
Первую клиническую группу составили 35 женщин с ПГС. Во
вторую клиническую группу вошли 30 пациенток с ПОЭС.
По степени тяжести ПГС пациентки первой группы распределились следующим образом: у 23 обследуемых ПГС имел среднюю
степень выраженности (ММИ = 25,4 ± 1,7), у 12 женщин — тяжелую (ММИ = 38,2 ± 2,9).
Во второй клинической группе средняя степень ПОЭС диагностирована у 20 больных (ММИ = 37,4 ± 2,64), тяжелая степень
у 10 (ММИ = 50,93 ± 3,05).
О клиническом эффекте судили по изменениям модифицированного менопаузального индекса, отражающего весь симптомокомплекс менопаузальных расстройств в баллах.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025