Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 31
https://t.me/med1917
В.П. Сметник и соавт. (1998) показано, что женщины «нормально» теряющие костную массу (1–2 % в год) составляют около 75 %.
В группу «быстро» теряющих (до 6 % ежегодно) входят 25 % пациенток. Многие исследователи отмечают, что именно к последней
группе чаще всего относятся женщины с индуцированной менопаузой [65, 102, 123, 153].
По мнению ряда авторов, тесная взаимосвязь между патологическими процессами в костях и гипоэстрогенными состояниями,
обусловленными естественным или хирургическим выключением
функции яичников, свидетельствует о главенствующей роли эстрогенов в патогенезе постменопаузального остеопороза [115, 130, 253].
В 1988 г. две независимые группы ученых смогли идентифицировать эстрогеновые рецепторы в остеобластоподобных клетках
[189, 223]. В последующем аналогичные структуры были обнаружены на остеоцитах, остеокластах, трабекулярных активных и неактивных остеобластах, в костных эндотелиальных клетках и доказано непосредственное влияние эстрогенов на костную ткань через
D- и E-эстрогеновые рецепторы [44–45, 56, 201, 286].
Исследованиями R. Lindsay (1990, 1993) установлено, что эстрогены оказывают прямой угнетающий эффект на продукцию нескольких лизосомальных ферментов в остеокластах, тормозя таким
образом резорбцию костной ткани.
В работе B.N. Riggs и соавт. (1993) приводятся сведения об
опосредованном действии эстрогенов на остеокласты за счет модуляции переноса сигнала от остеобластов к клеткам-предшественникам остеокластов. Предшественники остеобластов продуцируют
ряд цитокинов, как стимулирующих (интерлейкины-1, -2, -6, -11),
так и ингибирующих (трансформирующий фактор роста, ТФР)
активность остеокластов, а эстрогены способны подавлять синтез
интерлейкинов и активировать ТФР в остеокластах, блокируя тем
самым костно-тканевые резорбтивные процессы [265, 309]. С другой стороны, имеются данные, указывающие на возможность эстрогенобусловленного усиления синтеза остеобластов [96].
По мнению некоторых исследователей, механизмы реализации действия эстрогенов на костную ткань включают влияние на
В-лимфопоэз в костном мозге и воздействие на различные варианты генных рецепторов к витамину D. Так, в экспериментальных
исследованиях доказана прямая корреляционная связь между избирательной стимуляцией В-лимфопоэза и развитием остеопороза
у овариоэктомированных мышей [247].
32 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Помимо этого, эстрогены оказывают непосредственное воздействие на почки и активно влияют на гомеостаз кальция [262].
Существует ряд публикаций, подтверждающих способность эстрогенов напрямую или опосредованно (за счет активации кальцитонина) подавлять активность ПТГ, снижать чувствительность костной ткани к воздействию витамина D, угнетать катаболический
эффект тироксина, увеличивать реабсорбцию кальция в кишечнике [110, 115–116, 269].
Meнопаузальная гипоэстрогения блокирует вышеописанные
эстрогенобусловленные регуляторные механизмы, а влияние дефицита эстрогенов на костную систему у данного контингента
женщин возможно потенцируется параллельным снижением уровней прогестерона и тестостерона.
В целом влияние эндогенного прогестерона на костную ткань
пока недостаточно изучено, однако C. Christiansen (1994) считает,
что он может оказывать антирезорбтивное действие либо за счет
стимуляции специфических рецепторов остеобластов, либо путем
снижения чувствительности клеточных рецепторов к глюкокортикоидам, что влечет за собой усиление процессов остеосинтеза. Недостаток тестостерона, обладающего выраженным анаболическим
действием, также оказывает отрицательное влияние на остеосинтез.
Вопросы взаимосвязи между хирургической менопаузой и состоянием костной ткани достаточно широко обсуждаются в литературе. Однако необходимо отметить, что подавляющее большинство работ посвящено изучению последствий двухсторонней
овариоэктомии у женщин репродуктивного возраста [65, 103, 143,
153, 163] или отражают результаты экспериментальных исследований на животных [219, 234, 262, 310].
Если на сегодняшний день очевидно, что удаление яичников у
женщин в периоде репродукции является мощным фактором риска
развития остеопороза и увеличивает вероятность перелома позвонков в девять раз, а лучевой кости в два раза [198, 253], то в отношении овариоэктомии, проведенной в перименопаузальном возрасте
приводятся противоречивые данные. Одни авторы утверждают, что
удаление яичников после 45 лет не является дополнительным рискфактором остеопороза, [65, 111, 150] тогда как другие исследователи доказывают, что кастрация в переходном возрасте существенно
ускоряет темпы потери костной ткани [55].
В зарубежных работах последних лет было доказано, что
у «предменопаузальных женщин» через 3 года после пангистер-
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 33
https://t.me/med1917
эктомии с овариоэктомией костная масса была ниже, чем у пациенток с сохраненными яичниками [227, 268, 336]. При этом темпы
потери костной ткани после удаления яичников обратно пропорциональны сроку менопаузы (в первые 5 лет после операции ежегодная
потеря костного минерала является максимальной и составляет
6–8 % для губчатого и 3–5 % для кортикального вещества [91, 331,
336], затем темпы потери костной ткани несколько снижаются).
Кроме того, существуют единичные работы, рассматривающие
клинико-метаболические последствия удаления матки [123]. Исходя из представлений о гистерэктомии как причине развития эстрогендефицитных состояний можно предположить, что удаление
матки будет оказывать патологическое влияние на состояние костной ткани, но работ, посвященных исследованию этой проблемы,
в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили.
1.6. Влияние дефицита половых гормонов
и на темпы инволюции женского
организма
Значительное увеличение средней продолжительности жизни
привело к тому, что женский организм 20 лет и более находится в
условиях возрастных изменений гомеостаза, обусловленных прекращением циклических процессов в репродуктивной системе,
а в случае индуцированной менопаузы этот период может составлять половину жизни женщины. Процесс старения в организме
женщины начинается с половой сферы и это придает всей последующей инволюции более планомерный характер. Общеизвестна
тесная функциональная взаимосвязь половых гормонов со всеми
органами и системами женского организма посредством взаимодействия со специфическими рецепторами. Следовательно, изменение содержания половых стероидов может привести к нарушению
деятельности гормональнозависимых органов и, как следствие, ускорить старение организма в целом. Старение — это разрушительный процесс, который развивается из-за нарастающего с возрастом
повреждения организма внешними и внутренними факторами. Он
ведет к недостаточности физиологических функций, ограничению
приспособительных возможностей организма, развитию возрастной патологии и увеличению вероятности смерти. Еще классики
34 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
отечественной геронтологии указывали на возможность развития
как физиологического старения, так и преждевременного, когда
происходит ускорение темпов инволюции, приводящее к опережению индивидуумом средней скорости старения той группы, к которой он принадлежит [17, 38].
Уже давно исследователи пришли к выводу, что календарный
возраст (КВ) не характеризует истинное состояние организма, так
как определяется астрономическим временем, прошедшим со дня
рождения. Интегральным показателем старения является биологический возраст (БВ). Он зависит от физиологических механизмов
старения, т.е. является объективным критерием возрастных изменений, уровня здоровья, способности организма адаптироваться к
изменяющимся условиям существования, неизбежному действию
экстремальных стрессовых факторов [17, 156–157]. Сопоставление
БВ и КВ дает объективное представление о темпе старения и возможной продолжительности жизни. Таким образом, практически
важно на основании изучения БВ выделять синдром преждевременного старения. Определение его позволяет не только строить индивидуальные прогнозы, но и своевременно применять комплекс
профилактических мероприятий [38, 91, 157]. Замедлить старение
и продлить творческую жизнь пытались еще древнегреческие ученые. С тех пор было выдвинуто более 200 теорий и гипотез, сменявших одна другую в зависимости от уровня развития науки. Удачной
попыткой объяснения старения как сложного многозвеньевого
процесса является адаптационно-регуляторная теория, согласно
которой темп индивидуального развития, БВ и продолжительность
жизни у каждого индивидуума определяются взаимоотношениями
процессов старения и адаптации в различные возрастные периоды
жизни [155].
При физиологическом течении климактерического периода
возрастной гормональный гомеостаз обеспечивает адаптацию женского организма к происходящим изменениям для последующей активной жизни. Но даже в нормальных условиях сохранение постоянства внутренней среды сопряжено с непрерывной деятельно стью
регулирующих систем, поскольку все биохимические процессы в
организме динамически протекают во времени и их возвращение
к исходному уровню постоянно требует регулирующих усилий.
При возникновении экстремальных ситуаций происходит мобилизация адаптационных возможностей организма с их постепенным
истощением и развитие разнообразных патологических состояний.
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 35
https://t.me/med1917
Более того, к началу климактерического периода происходит накопление повреждений, связанное с перенесенными заболеваниями, стрессовыми ситуациями, оперативными вмешательствами,
а также с особенностями современного образа жизни (перегрузка
информацией, высокий темп жизни, гиподинамия и т.д.).
Высокая частота, большая интенсивность и продолжительность
неблагоприятных воздействий обуславливают низкий уровень ресурсов здоровья и нарушают адаптационные механизмы, приводя
к возникновению климактерического синдрома.
По данным отечественных исследователей, выраженность расстройств, развивающихся в период возрастной перестройки, определяет дальнейшую интенсивность старения женского организма,
следствием чего является прогрессирование инволюционно-дегенеративных изменений в репродуктивной системе и утяжеление
клинической картины климактерического синдрома [17].
Развитие постовариоэктомического синдрома (ПОЭС) также
является результатом дезадаптации женского организма в ответ на
внезапное снижение синтеза половых гормонов [17–78, 167].
Все более широкое распространение находит гипотеза об активации свободнорадикального окисления (СРО) как первопричины
повреждений, определяющих процесс старения. Она объясняет
этот процесс действием свободных радикалов, которые с возрастом накапливаются, так как клетки постепенно теряют способность удалять их с такой же скоростью, с какой они образуются.
Подобные изменения могут нарушать функционирование клеток и
вызывать старение организма. Эта гипотеза подтверждается и тем,
что продукты СРО несомненно участвуют в таком сопутствующем
старению процессе, как атерогенез [154, 167]. В настоящее время
при рассмотрении физиологических механизмов действия женских
половых гормонов и путей регуляции ими внутриклеточных биологических процессов все больше внимания уделяется их мембранным эффектам. В силу своей липидофильности эстрогены обладают
мембранотропными свойствам и могут накапливаться в биомем бранах, непосредственно влияя на их структуру и функцию.
Таким образом, в сложной многоступенчатой антиоксидантной системе (АОС) имеется гормональное звено. Отсюда становится очевидным возможность влияния гормонального фона на
активность СРО и, вероятно, на процессы старения. В работах ряда
авторов показана тесная взаимосвязь между метаболизмом стероидных гормонов и АОС [78, 91, 167]. Относительный или абсолют-
36 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
ный дефицит эстрогенов, неизбежно сопровождающий старение
женского организма, приводит к существенным сдвигам в данной
системе.
Согласно данным Воронцовой А.В. (1999), по мере возникновения и утяжеления постовариоэктомических расстройств прогрессирует активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне
истощения АОС, а назначение современных препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (циклической комбинации
эстрадиола валерата и ципротерона ацетата, эстриола, тиболона),
обладающих антиоксидантным действием, значительно снижает
СРО [38].
В этом же исследовании обнаружено, что возникновение ПОЭС
сопровождается увеличением БВ женщин и нарастанием темпов
преждевременного старения организма, тогда как ЗГТ обладает
выраженным геропротекторным эффектом. Однако эти исследования касаются удаления яичников в молодом возрасте. Вопрос,
приводит ли овариоэктомия в переходном возрасте к преждевременному старению женского организма, до настоящего времени
остается без ответа. К сожалению, в доступной литературе имеются
лишь единичные данные о роли репродуктивной системы в общих
механизмах старения.
Крайне немногочисленны и сведения о влиянии ЗГТ на темпы
инволюции женского организма. Выявление преждевременного
старения настоятельно диктуется клинической практикой. В этой
связи остро стоят вопросы о выяснении влияния различных патологических процессов и неблагоприятных факторов на первичные
механизмы старения, проведении ранней диагностики и профилактики преждевременного старения, а также поиска эффективных
средств, замедляющих темпы инволюции человека и отдаляющих
возникновение возрастной патологии.
Глава 2
https://t.me/med1917
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ
2.1. Характеристика исследуемых групп
Под наблюдением находилось 150 женщин перименопаузального периода, средний возраст которых составил 46,9 r 1,1 года.
Большинству из них (120 человек), страдавшим различными гинекологическими заболеваниями, которые явились показанием для
оперативного лечения, произвели гистерэктомию. При проведении
исследования были сформированы три группы наблюдаемых. Так,
первая клиническая группа состояла из 60 пациенток, перенесших
гистерэктомию без придатков; вторая — 60 пациенток после гистерэктомии с придатками; третья (группа контроля) — 30 женщин
без хирургического вмешательства.
Все обследуемые были жительницами города Барнаула. Социально-биологическая характеристика исследуемых групп не имела достоверных различий. Средний возраст женщин первой группы составил 45,1 r 1,5 года, второй и третьей групп — 46,7 r 0,4 и 46,0 r 0,3 года
соответственно. По уровню образования пациентки исследуемых
групп распределились следующим образом (табл. 2.1).
Менструальная функция. Своевременное менархе (от 11–14 лет)
в первой группе наблюдалось у 49 (81,9 %), во второй группе —
у 47 (79,3 %), в контрольной группе — у 25 (83 %) женщин. Позднее
менархе (в 15–18 лет) выявлено в первой группе у 3 (5,0 %), во второй — у 10 (15,1 %), в контрольной группе — у 4 (13,3 %) обследуемых. Нарушения становления менструальной функции не зафик-
38 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Таблица 2.1
Уровень образования обследуемых женщин
Образование
Высшее 34 56,6 25 41,3 17 56,7
Средне-специальное 23 38,4 26 43,3 12 40,0
Среднее 3 5,0 9 15,4 1 3,3
1-я группа 2-я группа 3-я группа
абс. % абс. % абс. %
сированы у 88,0 % пациенток первой группы, 92,0 и 90 % — второй
и контрольной групп соответственно. Длительное становление
ритма менструаций отметили в первой группе 10 (6,0 %) женщин,
во второй — 12 (8,0 %), в контрольной — 3 (10,0 %) пациентки. Нарушения менструальной функции в анамнезе по типу опсоменореи
или гиперменореи выявлены в первой группе у 12 (20,0 %), во второй — у 10 (17,2 %), в контрольной — у 4 (13,3 %) обследуемых.
До операции менструальный цикл не был нарушен в первой
и второй группах у 51 (84 %) и 38 (61,3 %) женщин соответственно.
Гиперполименорея отмечена перед операцией в первой группе у 29
(49 %) и во второй группе у 35 (58 %) пациенток, что было связано
с основным заболеванием, по поводу которого проводилось оперативное лечение. В контрольной группе обследуемых нарушений
менструального ритма не выявлено.
Репродуктивный анамнез. Беременность и роды в анамнезе имели 55 (91,6 %) женщин первой и 57 (96,0 %) второй групп. Аборты
делали 48 (80,0 %) женщин первой группы и 46 (78,0 %) пациенток
второй. Не было беременностей у 2 (3,3 %) и 3 (5,0 %) женщин соответственно. В контрольной группе у 29 (96,6 %) женщин имелиcь
в анамнезе беременности и роды, искусственное прерывание беременности было у 21 (70,0 %) обследуемой.
Контрацептивный анамнез. С помощью внутриматочной спирали предохранялись от беременности 37 (61,6 %) пациенток первой,
35 (58,3 %) женщин второй и 17 (56,7 %) контрольной групп. Гормональная контрацепция имела место в первой группе у 6 (10,0 %),
во второй — у 5 (8,3 %), в контрольной группе — у 1 (3,3 %) жен щины.
Таким образом, при анализе менструальной и детородной функций, контрацептивного анамнеза, а также социального статуса пациенток достоверных различий в группах исследования выявлено
не было.
Глава 2. Методологический подход к решению проблемы 39
https://t.me/med1917
Гинекологический анамнез. Установлено, что у женщин с индуцированной менопаузой как в первой, так и во второй группах
наблюдения достоверно чаще встречались такие гинекологиче ские
заболевания, как миома матки (табл. 2.2), эндометриоз, доброкачественные опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия, что было закономерным, так как эти патологические
состояния явились основными причинами оперативного вмешательства у данной категории женщин.
Таблица 2.2
Гинекологические заболевания у пациенток в группах сравнения
1-я группа
Гинекологическая патология
Миома матки 53 88,3 51 85 2 6,7
Фоновая патология шейки матки 33 55 29 48,3 16 53,3
Воспаления придатков 29 48,3 33 55 14 46,7
Эндометриоз 12 20 9 15 1 3,3
Ретенционные образования
яичников
Нарушения менструальной
функции
Гиперплазия эндометрия 6 10 6 10 1 3,3
(n = 60)
абс. % абс. % абс. %
9 15 11 18,3 1 3,3
8 13,3 6 10 3 10
2-я группа
(n = 60)
3-я группа
(n = 30)
Соматический анамнез. Анализ соматического статуса обследуемых пациенток выявил высокую частоту экстрагенитальной
патологии. Так, в первой группе обследуемых на одну женщину
приходилось 2,5 r 0,2 заболевания, во второй — 2,5 r 0,3, в третьей —
2,1 r 0,2. С большей частотой встречались заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь), ожирение, гиперплазия щитовидной железы, патология желудочно-кишечного
тракта: хронические гастриты, дискинезия желчевыводящих путей,
хронический холецистит (табл. 2.3).
В целом достоверных различий по анализируемым признакам
между группами не выявлено.
Таким образом, исследуемые группы по основным показателям (возраст, соматический и гинекологический статус) были абсолютно сопоставимы. Имели место различия в гинекологическом
анамнезе, которые выражались в достоверном увеличении числа
40 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Таблица 2.3
Соматические заболевания у пациенток в группах сравнения
Экстрагенитальные
заболевания
Ожирение 38 63,3 32 53,3 10 33,3
Гипертоническая болезнь 35 58,3 33 55 18 60
Гиперплазия щитовидной железы 27 45 29 48,3 6 20,0
Мастопатия 24 40 18 30 9 30,0
Патология желудочно-кишечного
тракта
Варикозная болезнь нижних
конечностей
Нейроциркуляторная дистония
по гипотоническому типу
Хронический пиелонефрит 4 6,7 10 16,7 4 13,3
Бронхит 2 3,3 8 13,3 4 13,3
1-я группа
(n = 60)
абс. % абс. % абс. %
19 31,7 15 25 7 23,3
7 11,7 9 15 5 8,3
4 6,7 8 13,3 1 3,3
2-я группа
(n = 60)
3-я группа
(n = 30)
некоторых гинекологических заболеваний в первой и второй группах наблюдения (миома матки, эндометриоз, ретенционные образования яичников, гиперпластические процессы эндометрия) по
сравнению с контрольной группой, что явилось спецификой данного исследования.
2.2. Клинические и лабораторные
методы исследования
1. Общеклинические. Данные анамнеза (соматического, гинекологического, семейного, менструального, генеративного, наследственного), общий осмотр, измерение ростовесовых показателей,
артериального давления, активное выявление жалоб и клинических проявлений менопаузы, гинекологический осмотр.
2. Специальные методы
1. Оценка степени выраженности ожирения проводилась с помощью:
а) индекса массы тела (Индекс Кетле):
б) индекса отношения объема талии к объему бедер:
индекс ОТ/ОБ = объем талии (см) / объем бедер (см).
ИМТ = вес тела (г) / длина тела (см);
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025