Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 21
https://t.me/med1917
и мелких артерий коллатерального русла нисходящей ветви маточной артерии, сильнее выражены отек и воспалительная реакция
тканей в первые часы после операции. Немаловажна и большая
временная продолжительность тотальной гистерэктомии, что способствует повышению коагуляционного потенциала крови за счет
всасывания факторов свертывания, высвобождающихся при травме тканей и сосудов, и неминуемо отражается на микроциркуляторном русле [30, 50–51, 217].
Е.М. Вихляева (1979), В.А. Паукер (1997), P. Kilkku (1983) в результате клинических наблюдений обнаружили, что вегетососудистые нарушения, эмоциональные и сексуальные расстройства
у пациенток после экстирпации появляются раньше и протекают
тяжелее, чем у женщин после надвлагалищной ампутации матки.
В то же время существуют работы, отрицающие взаимосвязь между
объемом оперативного вмешательства и реакцией нейроэндокринной системы [82].
Некоторые исследователи считают, что выключение одного из
звеньев сложной саморегулирующейся системы гипоталамус–гипофиз–яичники–матка неизбежно влечет за собой нарушение деятельности оставшихся как через центральные механизмы, так и через локальную регуляцию посредством собственной апуд-системы
эндометрия [154]. Апуд/APUD-система (APUD — amines — ами-
ны, precursor — предшественник, uptake — усвоение, поглощение,
decarboxylation — декарбоксилирование; син.: диффузная нейроэндокринная система) — система клеток, способных к выработке и
накоплению биогенных аминов и/или пептидных гормонов и имеющих общее эмбриональное происхождение.
Согласно исследованиям Г.А. Савицкого и соавт. (1985), миома
матки является местом локальной гиперэстрадиолемии и одномоментное удаление этого депо эстрогенов приводит к резкому изменению сформировавшегося гормонального баланса, вызывая срыв
адаптационно-приспособительных механизмов в организме.
Кроме того, в эмпирических исследованиях А.Z. Soura (1986)
получены данные о том, что присутствие маточной ткани имеет
большое значение для поддержания нормального фолликулогeнеза. Так, у крольчих, подвергшихся гистерэктомии, число фолликулов было два раза меньше, чем у животных с интактной маткой,
а гистерэктомия с параллельной имплантацией эндометрия в область брюшной стенки приводила к значительному увеличению
числа фолликулов по сравнению с животными без матки и без им-
22 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
плантированного эндометрия. Хотя другие исследователи отрицают самостоятельную эндокринную функцию матки у женщин [144].
Повреждающее действие гистерэктомии на гипоталамо-гипофизарную систему нашло подтверждение в работах А.А. Ананьевой (1967), которая обнаружила функциональные изменения супраоптического ядра, свидетельствующие об активации процессов
выделения нейросекрета, что доказывалось повышением уровня
фолликулостимулирующего гормона в экстрактах из гипофиза экспериментальных животных.
Необходимо отметить, что большинство представленных в данном разделе работ касаются женщин репродуктивного возраста.
Процессы же, происходящие в гипофизарно-яичниковой системе
после гистерэктомии, проведенной в периоде перименопаузы, на
наш взгляд, недостаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе и требуют дальнейшего изучения.
1.4. Нарушения липидного обмена.
Состояние системы гемореологии
и гемостаза в условиях
гипоэстрогении
В настоящее время не вызывает сомнений, что к числу наиболее
грозных последствий дефицита эстрогенов относятся поздневре-
менные обменно-эндокринные нарушения, клинически проявляющиеся заболеваниями сердечно-сосудистой системы [13, 20, 148,
155, 165, 285].
Результаты многолетнего фремингемского исследования показали, что вклад гипоэстрогении различного генеза в вероятность
возникновения ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта
и инсульта составляет 25–43 % [254]. Если до 50-летнего возраста
ИБС у мужчин встречается в 1,5 раза чаще, то к 70 годам частота
сердечно-сосудистой патологии у женщин значительно превышает таковую в мужской популяции [64, 77]. По статистике, каждая
третья женщина в постменопаузе страдает заболеваниями сердца
и сосудов, а каждая шестая умирает от них [72]. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечнососудистых заболеваний возрастает в 3–5 раз.
С позиций современной терапии, ведущая роль в патогенезе
кардиальных симптомов отводится атеросклеротическому пора-
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 23
https://t.me/med1917
жению крупных и резистивных сосудов, а развитие атеросклероза,
в свою очередь, напрямую связывается со специфическими нарушениями липидного обмена [47, 49].
Исследованиями последних лет убедительно доказано, что
в подавляющем большинстве случаев атеросклеротический процесс начинается с изменения обмена холестерина и E-липопротеи-
нов [151, 192, 295]. По данным Т.Е. Добротворской и Н.А. Мазур
(1996), каждое увеличение уровня холестерина на 1 % влечет за собой двухпроцентное повышение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Липидный спектр плазмы крови представлен общим холестерином (ОХС), триглицеридами и фосфолипидами, которые в качестве пластического материала входят в состав клеточных мембран,
а также являются непосредственными предшественниками синтеза стероидных половых (эстрогенов и андрогенов) и кортикальных
гормонов, желчных кислот и витамина D. При этом в крови человека липиды циркулируют не изолированно, а в составе белковолипидных комплексов — липопротеинов (ЛП) [46].
В норме липидный гомеостаз обеспечивается за счет стабильного количественного взаимоотношения холестериновых фракций. Согласно основной теории атерогенеза, к агрессивным фракциям, оказывающим повреждающее воздействие на эндотелий
кровеносных сосудов, относятся липопротеины низкой плотности
(ХС ЛПНП), являющиеся главной транспортной формой OXС из
печени в периферические ткани, и их предшественники — липопротеины очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), которые обеспечивают транспорт эндогенных триглицеридов, образующихся
в печени [47].
Повышение концентрации ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП во
многих исследованиях напрямую коррелирует с ранним образованием сосудистых атеросклеротических бляшек [77, 191, 222, 237].
В последние годы выделена еще одна разновидность липопротеинов — ЛП-А, которые на основании структурного сходства
с плазминогеном, рассматриваются как его конкурентные антагонисты, ассоциирующиеся с повышенным риском возникновения
тромбоза коронарных артерий [46, 311].
Кроме того, к атерогенным факторам, по мнению некоторых
авторов, можно отнести и обусловленное усилением тромбообразования и снижением фибринолитической активности крови увеличение уровня триглицеридов [149].
24 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Антиатерогенные липидные фракции представлены липопротеинами высокой плотности (ХС ЛПВП), осуществляющими обратный транспорт холестерина в клетки печени, где он катаболизируется и выводится из организма [102, 151, 292, 305].
В работе C. Castelo-Branco и соавт. (1993) приводятся сведения
о значительном увеличении частоты раннего инфаркта миокарда и
сахарного диабета при сочетании гипертриглицеридемии с низким
уровнем XС ЛПВП.
Однако чаще всего оценка риска развития сердечно-сосудистой
патологии производится не с учетом абсолютного количественного содержания тех или иных фракций, а на основании величины
коэффициента атерогенности, подразумевающего соотношение
ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Высокие показатели этого коэффициента
свидетельствуют о неблагоприятном атерогенном фоне и указывают на высокий риск возникновения ССЗ [64, 289, 295]. Предполагают, что уровень ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП остается относительно неизменным в течение всей жизни, в то время как содержание
ХС ЛПНП прогрессивно увеличивается, начиная с 30–35 лет.
Именно этот период характеризуется нарастанием частоты ССЗ
у мужчин [169, 205, 292]. Стабильно низкие показатели заболеваемости среди женщин данной возрастной группы большинством
авторов объясняются кардиопротективным действием эстрогенов
[129, 132, 277]. Установлено, что снижение атерогенного профиля
достигается за счет эстрогенной стимуляции образования рецепторов к ХС ЛПНП и ускорения распада их субфракций в печени, что
способствует выведению избытков холестерина из организма [152,
276]. Помимо этого, эстрогены способны снижать количественное содержание XC ЛПНП и ХС ЛПОНП, уменьшая активность
печеночной триглицеридлипазы и увеличивая синтез апопротеина
А-1 [88, 276], а также повышать или поддерживать стабильный уровень ХС ЛПВП путем усиления обмена ХС ЛПОНП и переноса их
поверх ностных остатков на ХС ЛПВП. Все это препятствует отложению холестерина в интиме артерий [67, 71, 220]. В то же время
O. Sarrel и соавт. (1992) отмечают, что эстрогены, приводя к снижению атерогенного потенциала крови в целом, тем не менее способствуют увеличению концентрации триглицеридов.
По единодушному мнению исследователей, эстрогенная недостаточность приводит к смещению спектра липопротеинов плазмы крови в атерогенном направлении [51, 98, 167, 195, 242]. При
этом дефицит эстрогенов сопровождается резким возрастанием
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 25
https://t.me/med1917
концентрации триглицеридов, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и выраженным снижением количественного уровня ХС ЛПВП, а ведущим фактором в механизме повышения концентрации XС ЛПНП
у женщин в постменопаузе, по-видимому, является значительное
уменьшение числа печеночных рецепторов к ним [188, 210].
Подобные изменения в сочетании с другими факторами риска
(повышение артериального давления, курение, диабет, гиподинамия) способствуют прогрессирующему повреждению сосудистой
системы с развитием ИБС, инфарктов миокарда, ишемических
мозговых инсультов и других осложнений, угрожающих не только
состоянием физической и психической инвалидности, но и летальным исходом.
Необходимо отметить, что представленные патологические
сдвиги липидного профиля имеют непосредственное отношение к естественному постменопаузальному периоду и постовариоэктомическому синдрому [3, 20, 77, 148, 195, 242]. В доступной литературе мы встретили лишь несколько публикаций о возможном
влиянии гистерэктомии на риск развития заболеваний сердечнососудистой системы [268, 274, 276]. В большинстве из них подобные предположения основываются на теоретическом постулате
о снижении овариальной функции после удаления матки.
Однако исследователи, не разделяющие мнения о снижении
функциональной активности яичников после гистерэктомии, отрицают взаимосвязь подобных операций с ухудшением соматического здоровья женщин. Так, Х.М. Меликулов и соавт. (1980) и
Г.А. Паллади и соавт. (1976) утверждают, что развитие сердечно-сосудистой патологии у женщин, перенесших гистерэктомию
связано с общеизвестными факторами риска. J.D. Wagner и соавт.
(1991) считают, что появление артериальной гипертонии после
удаления матки можно объяснить повышением уровня железа крови, развивающимся при отсутствии ежемесячной менструальной
кровопотери. Ряд авторов, предполагают, что матка может обладать способностью к самостоятельной секреции простагландинов, которые, функ ционируя независимо или вместе с яичниками,
пред отвращают атеросклероз и другие метаболические нарушения
[298–299].
Вместе с тем существуют единичные исследования, убедительно демонстрирующие, что обусловленная удалением матки
гипоэстрогения может являться пусковым моментом в развитии
сердечно-сосудистой патологии. Так, в работе B. Centerwall (1981)
26 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
приводились данные о том, что y пациенток после гистерэктомии
с сохранением придатков отмечается трехкратное увеличение частоты ССЗ. Ю.Э. Доброхотова диагностировала также, что женщины, перенесшие гистерэктомию по поводу миомы матки, в 4,4 раза
чаще страдают вегетососудистой дистонией и гипертонической болезнью, чем аналогичные больные, не подвергшиеся оперативному
лечению [56].
Наряду с нарушением липидного баланса большую роль в возникновении сердечно-сосудистой патологии играет вовлечение в
атеро- и тромбогенез гемостатических и гемореологических факторов
[111, 160]. Так, М.В. Балуда и соавт., расценивают состояние системы гемореологии и гемостаза в условиях дефицита эстрогенов как
приобретенную форму тромботической болезни, которая характеризуется повышением тромбоцитарного потенциала крови и снижением активности противосвертывающей и фибринолитической
систем [13].
Некоторые авторы считают, что снижение уровня эстрогенов
в первую очередь отражается на состоянии сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза [3, 14, 112]. При изучении данных параметров у женщин перименопаузального возраста М.А. Репиной
отмечается не только тенденция к увеличению количества тромбоцитов, но и существенное повышение их способности к адгезии
и агрегации, следствием чего является микротромботическое поражение артериолярно-капиллярного циркуляторного русла и создание благоприятных реологических условий для формирования
атеросклеротических бляшек [119, 120].
Другие исследователи констатируют некоторое увеличение
уровня фибриногена, свидетельствующее о повышении гемоко агуляционного потенциала крови [82]. В качестве дополнительных
доказательств активации свертывающей системы приводятся повышение протромбированнового индекса, количественное увеличение факторов VII-а и VII-с и уровня продуктов деградации фибрина, уменьшение времени свертывания и активированного времени
рекальцификации [60, 112–113]. В ряде публикаций имеются данные о снижении уровня антитромбина III, протеина С и активации
комплекса тромбин–антитромбин, что указывает на угнетение противосвертывающей системы в условиях гипоэстрогении [3, 14, 60,
83, 93, 112]. В работе О.А. Мелкозеровой и соавт. (2000) снижение
уровня антитромбина III объясняется ролью дефицита эстрогенов
в стабилизации эндотелиальных факторов, так как именно эндоте-
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 27
https://t.me/med1917
лий принимает участие в экпрессии антитромбина III. В последние
годы были получены и другие экспериментальные доказательства
эстрогенной обусловленности эндотелиальных дисфункций [106,
174, 197–198, 303]. Вместе с тем М.А. Репина (1996) считает, что в
пери- и постменопаузе отмечается лишь тенденция к снижению активности антитромбина III и протеина С, связанная с нарушением
функции печени, а по данным T. Meade и соавт. (1990), с возрастом
наблюдается увеличение активности этих показателей.
На наш взгляд, уточнение рассмотренных ранее изменений
имеет принципиальное значение, поскольку антитромбин III и
протеин С являются наиболее информативными маркерами риска
тромботических поражений сосудов, особенно тромбозов глубоких
вен, о чем что подтверждает U. Winkler (1992), обобщая результаты
мета-анализа литературы, посвященной состоянию гемокоагуляции у женщин в постменопаузе.
А.В. Санкова и соавт. (1995), R.H. Koninchx и соавт. (1999) и другие исследователи [14, 74, 83, 114, 118, 120] обращают внимание на
снижение фибринолитической активности плазмы у данного контингента женщин, проявляющееся стимуляцией тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена-1.
В качестве одного из аспектов увеличения частоты кардиальной патологии все чаще рассматривается ухудшение реологических свойств
крови, поскольку именно гемореологические нарушения, напрямую
коррелирующие с гиперкоагуляцией и дислипидемией, приводят к
циркуляторному блоку в системе мелких сосудов, повышая степень
ишемии головного мозга, миокарда и других органов [70, 175, 242].
Литературные сведения, касающиеся гемостазиологических
изменений у женщин с хирургической менопаузой, крайне немногочисленны. Нам встретилось несколько работ, авторы которых не
выявили достоверных различий в показателях коагуляционного
ответа у пациенток с естественной и индуцированной менопаузой
[76, 120, 169]. В то же время Т.И. Рубченко, И.П. Ларичевой и соавт. (1999) были диагностированы более серьезные гемостазиологические изменения у пациенток с естественной менопаузой старших возрастных групп. Другие исследователи считают, что степень
выраженности патологических сдвигов имеет непосредственную
взаимосвязь с возрастом пациенток: чем раньше произошло хирургическое «выключение» функции яичников, тем масштабнее изменения в системе гемостаза и менее выражены ее компенсаторные
реакции [93].
28 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Таким образом, липидно-метаболические нарушения и изменения в системе гемокоагуляции у женщин в пери- и постменопаузе
могут предрасполагать к развитию атеротромботических процессов.
Также разрозненность и некоторая противоречивость имеющихся
в литературе научных данных о состоянии системы гемореологии
и гемостаза у пациенток с естественной и искусственно стимулированной гипоэстрогенией указывает на необходимость дальнейшего изучения этой исключительной по клинической значимости
проблемы, требующей необходимых мер по разработке адекватных
профилактических и лечебных мероприятий [11, 15, 59, 60, 143].
1.5. Состояние костной ткани в условиях
эстрогенной недостаточности
Демографические изменения (происходящие в большинстве развитых стран мира и проявляющиеся увеличением удельной массы
тела людей пожилого возраста), высокая частота костного трав-
матизма среди лиц данной категории и огромные экономические потери (связанные с расходами на оказание медицинской помощи) в
течение последних десятилетий стабильно поддерживают мировой
интерес к проблеме остеопороза [116, 133, 177–178, 252].
На сегодняшний день остеопороз определяется как системное
заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной
массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что
приводит к повышению ломкости костей, а следовательно, к увеличению частоты их переломов [140].
Согласно заключению экспертов ВОЗ, в структуре общей заболеваемости остеопороз занимает 3-е место в мире после сердечнососудистой патологии и сахарного диабета [99]. Считается, что этим
заболеванием страдают около 75 млн человек в Америке, Европе
и Японии. К наиболее грозным клиническим проявлениям остеопороза относятся переломы тел позвонков, шейки бедра, лучевой
кости. Так, в США ежегодно регистрируется огромное количество
случаев переломов: позвоночника — около 500 тыс. и шейки бедра — около 247 тыс. [245]. Сопоставимые показатели фигурируют
и в европейской статистике [159, 176].
Известно, что около 80 % всех больных остеопорозом — женщины, а в структуре первичного остеопороза 85 % приходится на долю
постменопаузального [90]. Так, в Российской эпидемиологической
Глава 1. Современные представления о гистерэктомии и ее последствиях 29
https://t.me/med1917
программе 1997 г., выполненной под руководством Л.И. Беневоленской в рамках многоцентрового европейского исследования,
из 246 наблюдаемых женщин деформация позвоночника выявлена
у 8,8 %, остеопороз — у 28 %, остеопения — у 50 % пациенток [16].
При этом суммарная частота переломов в возрастной группе женщин старше 50 лет в 4–6 раз превышает таковую у женщин детородного возраста.
В настоящее время не существует единой теории, всесторонне объясняющей происхождение остеопороза, а этиологические
аспекты его возникновения продолжают оставаться предметом
оживленных научных дискуссий. Большинство авторов в качестве доминирующей причины развития остеопороза рассматривают
нарушение процессов воспроизводства костной ткани и местные
изменения костного матрикса, связанные с патологической активностью костных клеток [105, 163, 190].
Другие исследователи считают, что важнейшая роль в возникновении этой патологии принадлежит нарушению кальциевого
метаболизма вследствие недостаточного экзогенного поступления
кальция, замедления процессов его резорбции слизистой оболочкой кишечника или в результате изменения динамического равновесия в системе паратгормон–кальцитонин [108, 168, 172]. Существуют отдельные сведения о центральной регуляции процессов
костеобразования [67]. В 1994 г. были открыты генетические основы остеопороза [249], а в последние годы активно развивается направление, предлагающее рассматривать остеопороз как результат
нарушения функции эндокринной системы [74, 117, 123, 151, 153].
Костная ткань представляет собой динамическую систему, в которой постоянно происходит процесс ремоделирования, включающий резорбцию и формирование костной ткани в небольших
блоках посредством базисной мультиклеточной единицы (остеона). Отдельный остеон состоит из покровных клеток, остеоцитов,
остеокластов (клеток-разрушителей) и остеобластов (клеток-строителей). Общее количество остеонов в скелете человека составляет
–5
10
–10–6 [147]. В норме ежегодно обновляется от 4 до 10 % общего объема костной массы. Процесс ремоделирования начинается с покровных клеток покоящейся зоны путем удаления мембраны, покрывающей кость. Затем остеокласты рассасывают старую
костную ткань, образуя лакуны, которые в течение последующей
реверсионной фазы заполняются мононуклеарными клетками.
Следующий этап, обусловленный активацией остеобластов, вклю-
30 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
чает синтез костных протеинов, формирующих новый, органический матрикс кости. Цикл завершается процессом минерализации.
При этом остеобласты, расположенные внутри костного матрикса,
превращаются в остеоциты, а остеобласты, оставшиеся на поверхности вновь сформированной костной ткани, дифференцируются в
покровные клетки [140, 190]. Подобные циклы возникают один раз
в 2–3 года в каждой единице костного ремоделирования как трабекулярных, так и кортикальных костей и длятся около 100 и 200 дней
соответственно. Обменные процессы, происходящие в костной
ткани, регулируются посредством гормонов, цитокинов, факторов
роста и других биологически активных веществ [168]. Одним из
основных биорегуляторов, обеспечивающих минеральный обмен,
является паратгормон (ПТГ), продуцируемый клетками паращитовидных желез. Главная функция ПТГ заключается в поддержании
кальциевого гомеостаза, а органами-мишенями для его реализации
служат кости скелета и почки. Считается, что ПТГ стимулирует резорбцию костной ткани путем увеличения пула и повышения активности остеокластов [258].
В качестве антагониста ПТГ, подавляющего костную резорбцию, выступает гормон кальцитонин, секретируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы. В регуляции обмена
кальция немаловажная роль принадлежит активным формам витамина D: эргокальциферолу (D
) и холекальциферолу (D3), которые
2
совместно с ПТГ стимулируют выход минеральных веществ из костной ткани, повышают реабсорбцию кальция в почечных канальцах
и ускоряют его всасывание стенкой кишечника [130].
В период активного накопления костной массы процессы остеосинтеза преобладают над процессами резорбции. К 20–25 годам
[326] (а по другим данным [140], к 30–35) под воздействием генетических, алиментарных (поступление Са с пищей) и механических (нагрузки) факторов у женщин формируется так называемая
пиковая масса костной ткани. В течение последующих 10–20 лет
костная масса остается постоянной, а затем начинает уменьшаться
за счет постепенного преобладания процессов резорбции над процессами образования костной ткани [163].
В репродуктивном возрасте отрицательный баланс кости составляет 0,5–1 % ежегодно и носит название связанной с возра стом
остеопении [43]. С наступлением менопаузы скорость потери костной массы значительно возрастает. Так, в течение жизни женщина теряет 50 % губчатой и 35 % компактной ткани [60]. В работе
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025