Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1589 - файл
.pdf
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 61
https://t.me/med1917
Проведенное исследование показало, что у обследованных контрольной группы гемостазиологический гомеостаз, характеризующийся показателями прокоагулянтного, тромбоцитарного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза,
соответствовал общепринятым лабораторным нормам, а у больных
после хирургического лечения имели место некоторые патологические отклонения, наиболее значимым из которых было более чем
двукратное увеличение уровня растворимых фибрин-мономерных
комплексов (РФМК) в плазме крови.
По мнению З.С. Баркагана [16], РФМК образуются в организме
в ответ на гиперфибриногенемию в процессе фибринолиза и являются продуктом реакции плазмин—фибриноген—фибрин. Повышение их концентрации является результатом интенсификации
внутрисосудистого тромбообразования.
Основные показатели системы гемостаза у пациенток сравниваемых групп представлены в табл. 3.13. Исследования проводились у больных с развившимся ПГС (в первой группе) и ПОЭС (во
второй группе) через 9–12 мес. после оперативного лечения.
Таблица 3.13
Показатели системы гемостаза у пациенток в группах сравнения
Показатель
АПТВ, с 38,44 ± 0,61 38,00 ± 0,59 39,63 ± 0,57 > 0,05
ПВ, с 14,88 ± 0,22 15,13 ± 0,08 15,07 ± 0,12 > 0,05
ОФТ, г/л u 10
РФМК
ХIIa-зависи-
мый фибринолиз, мин
Антитромбин
III, %
Тромбоциты,
9
/л
u 10
Спонтанная
агрегация
тромбоцитов,
%
Больные ПГС
–2
Больные ПОЭС
(n = 42)
8,79 ± 0,57 9,49 ± 0,63* 4,43 ± 0,48 < 0,05
18,54 ± 0,56* 20,50 ± 0,89* 9,80 ± 0,48 < 0,05
98,11 ± 0,68 95,27 ± 0,73 105,10 ± 1,29 < 0,05
245,15 ± 6,44 266,19 ± 5,50 232,98 ± 8,49 < 0,05
4,98 ± 0,82* 5,49 ± 0,63* 2,86 ± 0,25 < 0,05
(n = 60)
Контрольная
группа
(n = 30)
Продолжение ®
Р
62 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Окончание табл. 3.13
Показатель
Стимулированная агрегация
тромбоцитов,
5 мкмоль
АДФ, %
Фибриноген,
г/л
Примечание: ПГС — постгистерэктомический синдром; ПОЭС — постовариоэктомический синдром; АПТВ — активированное парциальное
тромбопластиновое время; ПВ — протромбиновое время; ОФТ — ортофенантролиновый тест; РФМК — растворимые фибрин-мономерные
комплексы; АДФ— аденозиндифосфат; * — величины, достоверно отличающиеся от контрольной группы.
Больные ПГС
(n = 42)
80,32 ± 3,02* 82,40 ± 2,31* 64,48 ± 2,70 < 0,05
2,99 ± 0,15 3,12 ± 0,05 2,64 ± 0,12 < 0,05
Больные ПОЭС
(n = 60)
Контрольная
группа
(n = 30)
Р
Уровень фибриногена у женщин первой и второй групп не вы-
ходил за пределы, но был достоверно выше, чем в группе контроля.
Показатели прокоагулянтного звена АПТВ и ПВ практически
не изменялись и не имели существенных отличий в группах сравнения. Анализ показателей тромбоцитарного звена выявил его активацию. Она характеризовалась незначительным увеличением количества тромбоцитов и достоверным повышениием спонтанной
и АДФ-стимулированной агрегации тромбоцитов у послеоперационных больных. Их показатели превышали контрольные в первой
группе на 80,1 и 57,4 %, а во второй — на 80,2 и 57,8 % соответственно.
Угнетение активности фибринолитической системы подтверждалось удлинением показателя ХIIa-зависимого фибринолиза в первой
группе в 1,9 и во второй группе в 2,1 раза по сравнению с контролем.
Обращает внимание и факт снижения уровня антитромбина III
(АТ III) на 8 % в первой и на 10 % во второй группах, что свидетельствует о снижении антикоагулянтного потенциала плазмы крови.
Таким образом, установлено, что у больных после хирургического лечения отмечаются нарушения в системе гемостаза, характеризующиеся увеличением количества и активности тромбоцитов,
уровня фибриногена, снижением концентрации антитромбина III
и удлинением показателя XIIa-зависимого фибринолиза. Эти изменения возникают уже в первый год после операции и не коррелируют со степенью тяжести климактерических проявлений (табл. 3.14).
Таблица 3.14
https://t.me/med1917
тяжелая
средняя
легкая
тяжелая
средняя
Степень тяжести ПГС Степень тяжести ПОЭС
(n = 24)
(n = 22)
(n = 14)
(n = 7)
(n = 18)
легкая
(n = 17)
21,14 ± 1,31 22,42 ± 1,42 18,89 ± 1,72 23,44 ± 1,89 20,88 ± 1,25 19,59 ± 1,66
5,42 ± 1,02 5,51 ± 1,32 5,01 ± 0,45 5,60 ± 1,08 5,63 ± 1,65 5,12 ± 0,56
70,68 ± 3,88 76,42 ± 4,12 80,75 ± 4,76 74,02 ± 4,2 82,67 ± 3,11 85,27 ± 4,8
Влияние степени тяжести ПГС и ПОЭС на показатели гемостаза
/л 249,41 ± 8,2 259,28 ± 7,6 267,42 ± 6,8 268,06 ± 9,8 257,59 ± 10,4 272,28 ± 7,8
9
, РФМК 7,98 ± 1,03 8,92 ± 1,26 9,78 ± 1,12 8,35 ± 1,24 10,10 ± 1,05 9,28 ± 1,04
–2
Показатели гемостаза
ХIIa-зависимый фибрино-
лиз, мин
Антитромбин III, % 94,45 ± 1,41 94,01 ± 1,52 93,88 ± 1,64 95,13 ± 1,6 95,79 ± 1,12 94,83 ± 1,1
Тромбоциты, u10
Спонтанная агрегация
тромбоцитов, %
ОФТ,г/л u10
Стимулированная агрега-
ция тромбоцитов, мкмоль
АДФ
Фибриноген, г/л 3,44 ± 0,12 3,21 ± 0,11 3,19 ± 0,14 3,95 ± 0,11 3,12 ± 0,07 3,27 ± 0,11
Примечание: то же (см. табл. 3.13).
64 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Нарушения в системе гемостаза происходят параллельно с изменением реологических свойств крови. Изучение особенностей
гемореологии у женщин после оперативного лечения выявило увеличение гематокрита на 27 % в первой и 30 % во второй группах.
Обнаружено отклонение от нормы некоторых микрореологических показателей, в частности деформируемости эритроцитов
(по коэффициенту жесткости). По данным литературы, причина снижения деформабельности эритроцитов может заключаться
как в снижении уровня лецитина в мембране, так и в чрезмерном
насыщении мембраны холестерином. Выявленная нами гиперхолестеринемия у послеоперационных больных, вероятно, привела к
закономерному снижению деформабельности эритроцитов, проявившемуся достоверным увеличением коэффициента жесткости.
К повышению вязкости крови при низкой скорости кровотока
в капиллярном русле может приводить не только нарушение деформабильности эритроцитов, но и повышение их агрегационной
способности. Различают физиологическую агрегационную способность (одно- и двухмерные агрегаты по типу «монетных столбиков»), обеспечивающую свободное прохождение эритроцитов
в русле микроциркуляции, и патологическую (трехмерные агрегаты), способную блокировать кровоток в микрососудах и вызывать
реологическую «абструкцию».
В развитии агрегации эритроцитов определенная роль также
принадлежит гиперлипидемии. При проведении исследования об
агрегационной способности мы судили по уровню спонтанной и
стимулированной полиглюкином агрегации эритроцитов. Эти показатели у женщин после хирургического вмешательства не выходили за пределы физиологических норм, однако были достоверно
выше таковых в группе контроля.
Увеличение гематокрита, коэффициента жесткости эритроцитов,
их агрегационной способности в конечном счете определили статистически значимое увеличение показателей вязкости крови у женщин после хирургического лечения. Вязкость плазмы у пациенток,
перенесших гистерэктомию и не подвергшихся оперативному вмешательству, статистически значимых различий не имела (табл. 3.15).
Иными словами, у больных после оперативного лечения имело место увеличение вязкости крови, обусловленное повышением
коэффициента жесткости эритроцитов и их спонтанной и стимулированной агрегации, более выраженное у женщин после гистерэктомии с яичниками.
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 65
https://t.me/med1917
Таблица 3.15
Показатели реологии крови у пациенток в группах сравнения
Больные
Показатель
Гематокрит, % 48,57 ± 0,01 50,35 ± 0,01 38,73 ± 0,01 < 0,05
Вязкость плазмы, о.е. 1,20 ± 0,01 1,21 ± 0,01 1,22 ± 0,01 > 0,05
Вязкость крови, о.е. 1,99 ± 0,02 2,06 ± 0,13 1,73 ± 0,04 < 0,05
Коэффициент жест-
кости эритроцитов
Спонтанная агрега-
ция эритроцитов, у.е.
Стимулированная
агрегация эритроцитов, у.е.
Примечание: ПГС — постгистерэктомический синдром; ПОЭС — постовариоэктомический синдром.
ПГС
(n = 42)
1,46 ± 0,03 1,51 ± 0,02 1,41 ± 0,02 < 0,05
2,89 ± 0,35 3,25 ± 0,35 2,20 ± 0,33 < 0,05
5,12 ± 0,74 5,73 ± 0,83 4,33 ± 0,73 < 0,05
Больные
ПОЭС
(n = 60)
Контрольная
группа
(n = 30)
Р
Следует заметить, что все эти изменения были обнаружены
в первый год хирургической менопаузы и не зависели от тяжести
течения ПГС и ПОЭС (табл. 3.16).
Таким образом, у женщин перименопаузального возраста, перенесших гистерэктомию с яичниками или без них, выявлены нарушения в системе макро- и микрореологии, выражающиеся повышением вязкости крови, обусловленной увеличением уровня
гематокрита, уменьшением деформабельности и активацией агрегационной способности эритроцитов и изменения функциональной системы гемостаза, характеризующиеся умеренной гиперкоагуляцией с угнетением антикоагулянтного и фибринолитического
звеньев.
Эти изменения более значимы у женщин после гистерэктомии
с придатками, чем у женщин после гистерэктомии без придатков.
3.5. Анатомо-функциональное состояние
яичников после гистерэктомии
Ультразвуковое исследование позволило изучить структуру и размеры яичников у обследуемых больных. Обследовано 40 женщин
первой клинической группы, которые составили две подгруппы:
Таблица 3.16
https://t.me/med1917
тяжелая
средняя
легкая
тяжелая
средняя
Степень тяжести ПГС Степень тяжести ПОЭС
(n = 24)
(n = 22)
(n = 14)
(n = 7)
(n = 18)
легкая
(n = 17)
Влияние степени тяжести ПГС и ПОЭС на показатели гемореологии
Показатель
1,49 ± 0,03 1,50 ± 0,05 1,52 ± 0,02 1,51 ± 0,05 1,48 ± 0,03 1,56 ± 0,04
3,24 ± 0,52 3,51 ± 0,72 3,85 ± 0,42 3,36 ± 0,63 3,35 ± 0,32 4,63 ± 0,78
5,11 ± 1,19 5,78 ± 1,36 6,44 ± 1,72 5,38 ± 1,14 5,76 ± 0,95 7,00 ± 1,93
Гематокрит, % 46,09 ± 0,01 47,12 ± 0,015 48,24 ± 0,01 50,51 ± 0,01 50,44 ± 0,003 50,98 ± 0,003
Вязкость крови, о.е. 1,94 ± 0,04 1,98 ± 0,05 1,97 ± 0,04 1,95 ± 0,05 1,99 ± 0,03 2,33 ± 0,36
Коэффициент жесткости
эритроцитов
Спонтанная агрегация
эритроцитов, у.е.
Стимулированная агрега-
ция эритроцитов, у.е.
Примечание: то же (см. табл. 3.15).
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 67
https://t.me/med1917
i 1А — 20 пациенток после субтотальной гистерэктомии (СГЭ)
без придатков;
i 1В — 20 пациенток после тотальной гистерэктомии (ТГЭ)
без придатков.
Ультразвуковое исследование яичников у прооперированных
женщин показало изменение их объема в зависимости от длительности послеоперационного периода (табл. 3.17).
Таблица 3.17
Изменение объема яичников в зависимости от длительности
послеоперационного периода (см
3
)
Под-
группа
1А
(n = 20)
СГЭ
1В
(n = 20)
ТГЭ
Примечание: СГЭ — субтотальная гистерэктомия; ТГЭ — тотальная гистерэктомия; * — величины, достоверно отличающиеся от дооперационных (Р d 0,05).
до опе-
рации
6,1 ± 0,6 9,6 ± 1,4* 8,4 ± 1,1* 6,5 ± 1,2 5,8 ± 0,8 5,4 ± 0,6
5,9 ± 0,2 9,9 ± 1,5* 8,7 ± 1,3* 7,3 ± 1,1 5,2 ± 0,6 5,0 ± 0,4
после
операции
Период
через
3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.
В подгруппе 1А объем яичников в раннем послеоперационном
периоде увеличивался на 57 %, а в подгруппе 1В — на 68 % (Р d 0,05).
Такое увеличение объемов яичников, вероятно, возникает вследствие интраоперационной перевязки одного из основных источников их кровоснабжения, что приводит к угнетению региональной
гемодинамики, развитию ишемии и отеку яичников. Возможно,
именно этот процесс является причиной угнетения стероидогенеза
и развития ПГС в первые 10 дней после операции.
Восстановление первоначального объема яичников происходит по истечении 6 мес., причем в подгруппе 1А несколько быстрее, чем у женщин после тотальной гистерэктомии.
Таким образом, удаление матки приводит к существенным изменениям анатомических характеристик оставшихся яичников,
которые выражаются в увеличении объема, понижении эхогенности и исчезновении обычной ультразвуковой структуры, что связано с нарушением кровоснабжения яичников во время операции.
68 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
Спонтанное восстановление объема яичников происходило через
9–12 мес. после хирургического лечения.
3.6. Изменение гормонального статуса
оперированных больных
Исследование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы
проводилось по данным уровней гонадотропных и периферических стероидных гормонов в плазме крови: ФСГ, ЛГ, эстрадиола
(Е
) и прогестерона (П).
2
У женщин перименопаузального периода после хирургиче ского
лечения снижается чувствительность фолликулов яичника к стимуляции гонадотропинами, повышается порог чувствительно сти гипоталамуса к эстрогенам, ускоряется гибель ооцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Уменьшается количество слоев клеток
гранулезы и клеток теки — основных источников синтеза и секреции
стероидов. Гормональная активность стромы не изменяется, происходит секреция андростендиона и небольшого количе ства тестостерона.
Изменения, развивающиеся в яичниках, по механизму отрицательной обратной связи ведут к увеличению уровня гонадотропинов. С началом хирургической менопаузы содержание ЛГ возрастает
в 3 раза, ФСГ — в 10–20 раз, возникает состояние гипоэстрогении.
Для изучения функции гипофизарно-яичниковой системы проводилось определение уровня гормонов в плазме крови у женщин
перед операцией, сразу после гистерэктомии, через 3, 6, 9 и 12 мес.
(табл. 3.18).
Исходный гормональный статус у пациенток
Группа Гормональный статус Объем
ФСГ,
МЕ/л
1-я (n = 20) 5,24 ± 0,31 5,71 ± 0,54 111,1 ± 13,8 0,32 ± 0,06 6,1 ± 0,6
2-я (n = 20) 5,65 ± 0,32 5,88 ± 0,95 104,6 ± 13,1 0,48 ± 0,04 6,2 ± 0,7
3-я (n = 16) 4,65 ± 0,32 4,88 ± 0,95 103,6 ± 13,1 0,49 ± 0,04 5,8 ± 0,4
Примечание: ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; Е2 — эстрадиол.
в группах сравнения до операции
ЛГ,
МЕ/л
Е2,
пг/мл
МЕ/л
Р,
Таблица 3.18
яични-
ков, см
3
Глава 3. Клиническая характеристика и особенности течения менопаузы 69
https://t.me/med1917
При анализе результатов в раннем послеоперационном периоде
выявлено резкое уменьшение синтеза эстрадиола у женщин обеих
групп. При этом снижение уровня Е
составило 44,9 % в первой кли-
2
нической группе и 53,1 % во второй группе (Р < 0,05), а уровень прогестерона уменьшился на 31 % по сравнению с исходным (табл. 3.19).
При обследовании гонадотропной функции гипофиза обращало внимание выявленное высокое содержание ФСГ и ЛГ, как
Таблица 3.19
Содержание стероидных и пептидных гормонов в плазме крови
и изменение объема яичников после гистерэктомии
Гормональный статус Объем
Группа
1-я
(n = 30)
2-я
(n = 20)
1-я
(n = 30)
2-я
(n = 20)
1-я
(n = 30)
2-я
(n = 20)
1-я
(n = 30)
2-я
(n = 20)
1-я
(n = 30)
2-я
(n = 20)
Примечание: то же (табл. 3.18); * — величины, достоверно отличающие ся
от исходных (Р < 0,05).
ФСГ, МЕ/л ЛГ, МЕ/л Е2, пг/мл Р, МЕ/л
Сразу после операции
6,24 ± 0,11 6,91 ± 0,54 81,1 ± 3,18* 0,22 ± 0,16 9,6 ± 1,4*
7,45 ± 0,32 6,88 ± 0,95 61,6 ± 3,21*
3 мес. после операции
19,2±0,12* 15,8 ± 0,32* 75,4 ± 4,12* 0,31 ± 0,12 8,4 ± 1,1*
26,8 ± 0,23* 19,49 ± 0,32 52,9 ± 3,44*
6 мес. после операции
25,99 ± 0,35 20,14 ± 0,41 99,4 ± 3,18 0,43 ± 0,23 6,5 ± 1,2
31,9 ± 0,88* 27,66 ± 0,61 55,6 ± 4,16*
9 мес. после операции
20,54 ± 0,5 13,1 ± 0,65 101,1 ± 3,1 0,44 ± 0,3 6,1 ± 0,8
36,4 ± 0,76* 36,87 ± 0,88 47,4 ± 5,11*
12 мес. после операции
7,32 ± 0,82 5,42 ± 1,98 102,3 ± 4,12 0,46 ± 0,12 5,9 ± 0,6
46,1 ± 0,96* 37,65 ± 0,51 59,6 ± 5,12*
яични-
ков, см
3
70 Хирургическая менопауза
https://t.me/med1917
в первой, так и во второй группах наблюдения. Данные показатели
в несколько раз превышали возрастные нормы, причем у больных
второй группы они были выше, чем в первой группе.
3.7. Характеристика темпов старения
женщин с естественной
и индуцированной менопаузой
«Стареют все и все внутри всех с разной скоростью» — гласит один
из общих законов геронтологии. Поэтому при одном и том же календарном возрасте (КВ) различных индивидов степень старения их организмов в целом, а также отдельных органов и систем будет различна.
Выявление преждевременного старения бесспорно актуально,
поскольку позволяет прогнозировать продолжительность жизни
и развитие потенциальной возрастной патологии.
В этой связи нами произведено изучение темпов старения женщин с индуцированной (первая группа) и естественной (вторая
группа) менопаузой и женщин контрольной группы.
Среднее значение КВ составило 48,67 ± 1,3 года у женщин контрольной группы, 49,84 ± 3,22 и 49,73 ± 3,55 года соответственно
в первой и второй группах пациенток. Так как статистически достоверных различий данных показателей выявлено не было, группы, в которых производилось сравнение биологического возраста
(БВ), соответствовали друг другу по паспортному возрасту, а следовательно, и по популяционному стандарту (ДБВ).
Женщины контрольной группы имели БВ 39,74 ± 4,41 года
и были моложе стандарта в популяции на 5,77 ± 3,96 года. Они принадлежали к I — наилучшему (43,3 %), II (20 %) и III (36,7 %) функциональным классам старения.
Средний БВ пациенток с индуцированной менопаузой составил 52,73 ± 3,96 года при ДБВ 46,19 ± 1,87 года. Эти женщины оказались старше своих сверстниц на 6,53 ± 2,70 года и большинство
их принадлежали к IV (41,8 %) и V (30,9 %) функциональным классам старения (рис. 3.4).
Пациентки (49,2 %) с естественной менопаузой относились
к III (пограничному) функциональному классу, остальные 19,7 % —
ко II, 24,6 % — к IV и 6,5 % — к V. Разница между их биологическим
возрастом (47,4 + 3,5) и популяционным стандартом оказалась незначительной — 1,53 + 0,94 года.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025